經(jīng)肛支架和導(dǎo)管治療左半結(jié)直腸惡性梗阻的比較

張 帥，徐 靖，石 磊，李 文，趙永捷，江 濤

近些年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸腫瘤診療效果有了明顯提高，但仍有近20%結(jié)直腸癌首次診斷源于急診腸梗阻[1]。在美國(guó)和歐洲結(jié)直腸癌的5年生存率分別為64%和41%,而在中國(guó)則為32%[2]。約1/3的結(jié)直腸癌患者合并腸梗阻癥狀，近70%的梗阻見(jiàn)于左半結(jié)直腸[3]，其中60%～86%的患者并無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]，這部分患者是具備潛在治愈可能的。如何改善這些患者的治療效果成為提高我國(guó)結(jié)直腸惡性腫瘤治療效果的重要途徑之一。

傳統(tǒng)治療左半結(jié)直腸惡性梗阻的手段多選擇急癥手術(shù)，死亡率可高達(dá)15%～20%[3]，明顯高于擇期手術(shù)的0.9%～6.0%[5]。且病人多為高齡患者，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，梗阻可加重基礎(chǔ)疾病、腸道缺血，常需腸造口術(shù)，其中約60%的患者最終成功還納造口[6]。因此，采取序貫治療，將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)，將有效降低術(shù)后死亡率及造口率，改善梗阻患者預(yù)后及生活質(zhì)量。近些年，廣泛應(yīng)用的經(jīng)肛支架及導(dǎo)管逐漸成為序貫治療的首選方法，可有效緩解梗阻，將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)[7]。目前缺乏這兩種治療方式間對(duì)比研究，臨床選擇缺乏循證學(xué)依據(jù)，本文回顧性分析天津市人民醫(yī)院自2013年1月—2017年10月因左半結(jié)直腸癌性梗阻行經(jīng)肛支架及導(dǎo)管治療并成功序貫手術(shù)59例患者的臨床資料，進(jìn)行了安全性及短期效果的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2017年10月天津市人民醫(yī)院因左半結(jié)直腸惡性梗阻行內(nèi)鏡治療138例，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的左半結(jié)直腸惡性梗阻并行內(nèi)鏡治療的患者64例，隨機(jī)抽取行經(jīng)肛支架置入治療患者（支架組）30例和行經(jīng)肛導(dǎo)管置入治療（導(dǎo)管組）34例。其中支架組中1例放置支架后效果不佳行急癥手術(shù)，導(dǎo)管組4例引流不暢被排除。最終，支架組29例及導(dǎo)管組30例患者成功序貫擇期手術(shù)治療。支架組中男性19例，女性10例。ASA評(píng)分：I級(jí)13例，II級(jí)16例。年齡31～87歲，平均（64.0±16.3）歲。腫瘤中位直徑5.0 cm（4.6～6.0 cm），腫瘤位于脾曲結(jié)腸3例，降結(jié)腸腫瘤8例，乙狀結(jié)腸11例，直腸7例。影像學(xué)腫瘤分期：T324例，T45例。導(dǎo)管組中男性20例，女性10例。ASA評(píng)分：I級(jí)12例，II級(jí)18例。年齡33～87歲，平均（66.9±11.6）歲。腫瘤中位直徑4.5 cm（4.0～5.0 cm），腫瘤位于脾曲結(jié)腸1例，降結(jié)腸腫瘤6例，乙狀結(jié)腸17例，直腸6例。影像學(xué)腫瘤分期：T316例，T414例。兩組間性別構(gòu)成、平均年齡、ASA評(píng)分、腫瘤定位及腫瘤中位直徑對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。影像學(xué)分期對(duì)比，兩組間差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。因腫瘤均具備可切除性，均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此分期差異對(duì)于結(jié)果影響可被忽略。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腹部CT、立位腹平片及腸鏡檢查證實(shí)為結(jié)腸脾曲及以下結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致完全性腸梗阻。（2）暫時(shí)緩解急性腸梗阻癥狀，避免急癥手術(shù)并計(jì)劃序貫限期外科手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜炎、腸壞死或腸穿孔。（2）伴有嚴(yán)重冠心病、高血壓等系統(tǒng)性疾病，ASA評(píng)分III分以上。（3）直腸癌病變距肛門(mén)內(nèi)緣＜8 cm（擬行經(jīng)肛支架者）。（4）局部腫瘤影像學(xué)證實(shí)無(wú)法切除或明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）多發(fā)性狹窄或狹窄部位過(guò)長(zhǎng)、估計(jì)1～2個(gè)支架無(wú)法緩解梗阻。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)一般指標(biāo)評(píng)估，如營(yíng)養(yǎng)狀況、血常規(guī)、凝血功能以及有無(wú)心、肺等基礎(chǔ)疾病以及嚴(yán)重程度。(2)腫瘤狀況評(píng)估，行腹部立臥位X線片、CT檢查，排除腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)，評(píng)估病變部位、狹窄長(zhǎng)度、大小、腸壁腫脹程度、有無(wú)合并其他腸腔梗阻、病變與周?chē)匾K器關(guān)系、遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移等。(3)腸道準(zhǔn)備根據(jù)患者情況，生理鹽水1000～2500 mL反復(fù)低壓灌腸。(4)向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)、可能結(jié)果及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）腸道支架置入術(shù)：采用南京微創(chuàng)有限公司MTN-CG型記憶鈦鎳合金腸道支架（經(jīng)鉗道釋放，支架釋放器外徑10 F，長(zhǎng)度1600 mm，支架直徑2.2～2.4 cm），乳頭切開(kāi)刀為COOK公司TRI-25M-P。清潔灌洗梗阻遠(yuǎn)端腸道。麻醉監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡至狹窄處。X線透視監(jiān)視，乳頭切開(kāi)刀輔助將導(dǎo)絲越過(guò)腫瘤狹窄段。注入造影劑碘海醇，確定導(dǎo)絲在腸腔內(nèi)及病灶的長(zhǎng)度。根據(jù)腫瘤侵犯腸管的長(zhǎng)度及狹窄度選擇適宜的支架，沿導(dǎo)絲循內(nèi)鏡鉗道將支架送至狹窄處，在內(nèi)鏡直視下釋放支架，兩端均超過(guò)狹窄處至少2 cm，見(jiàn)圖1。（2）經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入：采用日本CreateMedic公司腸梗阻遠(yuǎn)端腸道，進(jìn)鏡至狹窄處由活檢孔插入導(dǎo)絲，X線下確認(rèn)通過(guò)狹窄部，通過(guò)導(dǎo)絲置入腸梗阻導(dǎo)管，直至氣囊經(jīng)過(guò)狹窄部位，見(jiàn)圖2。向氣囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水30 mL，確認(rèn)氣囊卡在狹窄部近端。每天用溫生理鹽水沖洗梗阻導(dǎo)管 1000～1500 mL。

圖1 經(jīng)肛支架放置鏡下及介入影像

圖2 經(jīng)肛導(dǎo)管放置鏡下及介入影像

1.2.3 后續(xù)治療 術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征變化，如排便次數(shù)、性狀、發(fā)熱、腹痛腹脹緩解及便血情況等。術(shù)后1～3 d行立臥位腹平片或腹部CT檢查，了解腸道擴(kuò)張及支架與導(dǎo)管位置情況。放置支架者出現(xiàn)排氣排便即可進(jìn)食流質(zhì)，并輔助復(fù)方聚乙二醇緩泄劑口服清潔腸道，直至術(shù)前排清水或少渣水便。放置導(dǎo)管者每天用溫生理鹽水1000～1500 mL沖洗，保證導(dǎo)管引流通常。待梗阻緩解進(jìn)食流質(zhì)，并輔助聚乙二醇緩瀉劑準(zhǔn)備腸道，直至排清水或少渣水便。

1.2.4 限期手術(shù) 支架及導(dǎo)管放置1～2周后，根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況手術(shù)。支架組腸道金屬支架隨手術(shù)標(biāo)本的切除而取出，導(dǎo)管組經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在手術(shù)前取出。手術(shù)方式的確定根據(jù)腸管情況、腫瘤位置、分期等進(jìn)行選擇，優(yōu)先進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，若腸管擴(kuò)張明顯，顯露不佳則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，所有步驟嚴(yán)格按照腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)操作進(jìn)行。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 比較支架及導(dǎo)管組內(nèi)鏡治療成功率、臨床緩解率、腹腔鏡成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（穿孔、出血、移位、閉塞及高熱）、排氣時(shí)間、術(shù)前緩解時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥率、吻合口漏、狹窄及結(jié)腸造口率、術(shù)后住院時(shí)間。

并發(fā)癥概念[8]：出血為大便出現(xiàn)鮮血，且12 h內(nèi)血色素下降2 g/L。高熱為體溫＞39℃。穿孔、移位及閉塞診斷依靠臨床及影像學(xué)診斷。

術(shù)后造口定義：術(shù)中因腹腔感染、吻合腸管質(zhì)量血運(yùn)差或近遠(yuǎn)端腸管口徑差距大而行近端結(jié)腸造口者。低位直腸術(shù)后末端回腸預(yù)防造口不在此范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用率表示。對(duì)于符合正態(tài)分布且具有方差齊性的定量資料組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)或方差分析；定性數(shù)據(jù)采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。對(duì)于不符合正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)加四分位數(shù)間距表示。定量數(shù)據(jù)使用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 支架及導(dǎo)管組治療情況 支架組30例全部放置成功。1例術(shù)后第1 d經(jīng)內(nèi)鏡造影透視證實(shí)移位并重新放置支架，梗阻得到緩解。其余患者梗阻均得到有效緩解，緩解率96.7%（29/30）。2例術(shù)后當(dāng)天發(fā)熱，分別達(dá)到38.3℃及38.5℃，經(jīng)腹部CT除外腫瘤穿孔，給予積極抗感染對(duì)癥治療體溫恢復(fù)正常。

導(dǎo)管組34例導(dǎo)管均放置成功。4例術(shù)后引流不暢，1例術(shù)后1 d行經(jīng)肛支架治療后1 d梗阻緩解；另3例行急癥手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。其余病例梗阻均得到緩解，臨床緩解率88.2%（30/34）。

支架組（除未緩解病例）術(shù)后1～3 d內(nèi)全部排氣。導(dǎo)管組（除未緩解病例）術(shù)后排氣時(shí)間1～5 d，＞3 d排氣共6例。支架組術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于導(dǎo)管組（P＜0.001）。

2.2 手術(shù)治療情況 兩組術(shù)前緩解時(shí)間無(wú)明顯差異（P=0.565）。支架組經(jīng)轉(zhuǎn)化治療成功實(shí)行手術(shù)29例，腹腔鏡手術(shù)22例，7例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間（137.0±21.0） min，圍手術(shù)期并發(fā)癥1例，為切口感染，經(jīng)對(duì)癥治療20 d出院。行腫瘤切除結(jié)合結(jié)腸造口術(shù)3例，其余均行腸管一期吻合。導(dǎo)管組成功轉(zhuǎn)化手術(shù)30例，腹腔鏡手術(shù)16例，14例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間（158.0±27.0）min。圍手術(shù)期并發(fā)癥5例，其中傷口感染2例，肺感染2例，腹腔感染1例，經(jīng)積極處理均順利出院。行腫瘤切除+結(jié)腸造口術(shù)6例，其余均行腸管一期吻合。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者擇期手術(shù)效果比較

3 討論

大約7%～30%的結(jié)直腸癌患者可出現(xiàn)腸梗阻癥狀[8]，因病情危重且腸道質(zhì)量差，傳統(tǒng)治療方式多選擇分期手術(shù)[9]，包括急癥手術(shù)切除病灶及臨時(shí)或永久造口。急癥手術(shù)不但并發(fā)癥及死亡率高，術(shù)后造口還納率低，生活質(zhì)量差。這些弊端使傳統(tǒng)治療方式逐漸被序貫治療代替[3，8]。

序貫治療方式分為緩解梗阻及擇期手術(shù)兩個(gè)階段。主要有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免多次手術(shù)帶給患者的痛苦，住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低。(2)一期手術(shù)切除了原發(fā)病灶且無(wú)需結(jié)腸造口，提高患者的生命質(zhì)量。(3)分期手術(shù)中的首次手術(shù)有造成腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移種植的危險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致患者失去根治的機(jī)會(huì)。因此，左半結(jié)直腸惡性梗阻通過(guò)序貫治療轉(zhuǎn)化為一期切除吻合的觀點(diǎn)得到越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外胃腸外科醫(yī)師的認(rèn)可[8]

梗阻緩解的措施包括術(shù)中同步腸道灌洗、經(jīng)肛腸道支架及導(dǎo)管。其中結(jié)腸灌洗+I期切除吻合術(shù)可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至高達(dá)40%～60%[10]，目前已極少使用。另兩種方法在左半結(jié)直腸惡性梗阻的緩解治療中的效果已被廣泛認(rèn)可[11-12]。其中導(dǎo)管多見(jiàn)于日本、中國(guó)等亞洲國(guó)家，而支架則在歐美國(guó)家應(yīng)用甚廣。因此，由于應(yīng)用的地域差異，尚缺乏這兩種方式間治療效果的比較研究[13]，導(dǎo)致臨床選擇缺乏循證學(xué)依據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)比兩種治療方式對(duì)左半結(jié)直腸惡性梗阻序貫治療的安全性及圍手術(shù)期短期效果，為臨床選擇提供可靠依據(jù)，進(jìn)一步提高此類(lèi)疾病診療效果。

內(nèi)鏡治療過(guò)程中，支架組的置入成功率及臨床緩解率分別為100%及95%，導(dǎo)管組分別為100%及88.2%，臨床緩解率略低于支架組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Atukorale等[14]薈萃分析了2011—2013年有關(guān)經(jīng)肛腸道支架的40篇文獻(xiàn)，其中經(jīng)肛腸道支架的放置成功率及臨床緩解率范圍分別為84.2%～100% 及 78.9%～100%。Matsuda等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)，支架組臨床緩解率高于導(dǎo)管組，分別為96.4%及84.4%，并且支架的放置會(huì)更容易。原因包括：（1）支架導(dǎo)絲細(xì)，更容易通過(guò)腫瘤。（2）支架在放置時(shí)導(dǎo)絲更容易傳力，使支架快速通過(guò)腫瘤先端。通道的有效擴(kuò)張和支架的充分支撐，梗阻近端糞便容易通過(guò)，使得支架組的梗阻緩解率高于導(dǎo)管。

內(nèi)鏡治療相關(guān)并發(fā)癥中，支架組低于導(dǎo)管組。支架組并發(fā)癥為支架移位，發(fā)生率可達(dá)10%。其中26%的移位在治療后3 d內(nèi)發(fā)生，覆膜支架及小口徑支架增加移位的風(fēng)險(xiǎn)，重復(fù)放置支架?？删徑夤Ｗ鑋15]。因此，選擇合適孔徑及長(zhǎng)短的支架，是防止移位的主要措施。導(dǎo)管組中出現(xiàn)3例術(shù)后引流不暢，被迫行急癥手術(shù)，術(shù)中清理腸道發(fā)現(xiàn)大量質(zhì)硬糞塊。腸梗阻導(dǎo)管先端孔徑狹小，對(duì)于梗阻時(shí)間略長(zhǎng)且慢性便秘患者引流效果有時(shí)并不滿(mǎn)意，此種情況應(yīng)選擇放置支架。本研究中，支架組在排氣時(shí)間方面優(yōu)于導(dǎo)管組，梗阻緩解快?；颊呖筛邕M(jìn)食流質(zhì)并口服緩瀉劑準(zhǔn)備腸道，且避免長(zhǎng)時(shí)間保留經(jīng)肛導(dǎo)管的不適，使得患者舒適度明顯改善，同時(shí)可避免頻繁沖洗。

因此，經(jīng)肛支架在緩解左半結(jié)直腸惡性梗阻的緩解率、并發(fā)癥率及患者舒適度等方面優(yōu)勢(shì)顯著。

在圍手術(shù)期方面，支架組與導(dǎo)管組術(shù)前緩解時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前尚無(wú)這兩種治療方式術(shù)前緩解時(shí)間的對(duì)比研究。術(shù)前緩解時(shí)間主要影響因素包括患者調(diào)整一般情況、明確腫瘤分期以及準(zhǔn)備腸道。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)限定了患者基礎(chǔ)病程度，因此，術(shù)前緩解時(shí)間的主要影響因素是腸道準(zhǔn)備的時(shí)間，即達(dá)到腸道清潔。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)肛支架組排氣時(shí)間明顯短于導(dǎo)管組，若給予經(jīng)肛導(dǎo)管規(guī)范沖洗治療，并不延長(zhǎng)術(shù)前緩解時(shí)間。

腔鏡成功率及平均手術(shù)時(shí)間方面，支架組明顯高于導(dǎo)管組。我們發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后腸管擴(kuò)張及水腫情況明顯改善，顯露充分是腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的主要原因。這說(shuō)明支架對(duì)于梗阻的緩解效果更佳。Matsuda等[13]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在45例導(dǎo)管治療患者中只有1例成功，而28例支架患者中高達(dá)27例，充分說(shuō)明腸道梗阻緩解方面支架具備明顯優(yōu)勢(shì)，更適于開(kāi)展腔鏡手術(shù)。

擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥方面，導(dǎo)管組為16.7%，高于支架組的3.4%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中導(dǎo)管組出現(xiàn)1例腹腔感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，通過(guò)腹部CT檢查考慮手術(shù)區(qū)域內(nèi)感染。無(wú)明顯證據(jù)提示吻合口瘺，通過(guò)積極抗感染治療后患者痊愈。該患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道殘留稀便，進(jìn)行術(shù)中腸道灌洗治療，可疑術(shù)區(qū)污染。Matsuda等[13]發(fā)現(xiàn)，支架組手術(shù)區(qū)域感染低于導(dǎo)管組，分別為1例（n=28）及11例（n=45）；支架組腸道減壓的效果更佳，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域內(nèi)感染少。我們認(rèn)為，早期進(jìn)食，腸道菌群及功能的改善可能也是原因之一，尚待進(jìn)一步考證。

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，造口率與腸道水腫程度相關(guān)。Takeyama等[16]對(duì)比22例支架與12例導(dǎo)管患者的術(shù)后病理水腫情況，發(fā)現(xiàn)支架組腸道水腫程度較低，且集中度高。Kawachi等[17]通過(guò)比較56例患者行支架、導(dǎo)管及急癥手術(shù)治療后永久造口率（5.3%、50.0%及56.0%），發(fā)現(xiàn)支架組最低。這與本組研究中支架組的造口率低于導(dǎo)管組的結(jié)論一致。同時(shí)，術(shù)后住院時(shí)間方面，支架組亦表現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)。支架對(duì)于左半結(jié)直腸惡性梗阻的緩解效率明顯高于導(dǎo)管組。

本研究未涉及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料對(duì)比，這方面目前仍存在爭(zhēng)議。Kim等[18]通過(guò)比較35支架序貫治療及350例非梗阻患者，手術(shù)治療后5年生存率分別為38.4%及65.6%，5年無(wú)瘤生存率為48.3%及75.5%。Sabbagh等[19]也得到了相同的結(jié)果，支架組與急癥手術(shù)組5年生存率分別為21%及48%，5年無(wú)瘤生存率為30%及67%。影響支架腫瘤遠(yuǎn)期治療效果的原因可能為支架的微穿孔。因此，仍需對(duì)支架及導(dǎo)管的長(zhǎng)期治療效果進(jìn)行隨訪對(duì)比。

在左半結(jié)直腸惡性梗阻的序貫治療中，經(jīng)肛支架及導(dǎo)管都是相對(duì)安全可靠的轉(zhuǎn)化手段，梗阻緩解效率及效果方面支架優(yōu)勢(shì)明顯。我們認(rèn)為，經(jīng)肛支架在治療左半結(jié)直腸惡性梗阻的緩解治療及隨后的手術(shù)中短期效果更佳，但仍需對(duì)其術(shù)后長(zhǎng)期治療效果進(jìn)行觀察。