改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥治療老年混合痔

周 麗，王 奎，鄒鮮容

痔發(fā)病原因主要包括靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、肛墊下移學(xué)說，其中肛墊下移學(xué)說逐漸成為主流[1]，治療中重混合痔以手術(shù)為主。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)可顯著改善脫出、出血等癥狀，但創(chuàng)面較大，容易影響肛門功能。特別是老年患者，可能創(chuàng)面愈合較慢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年痔病的發(fā)生多與臟腑虛衰有關(guān)，在手術(shù)治療動(dòng)氣傷血后更容易出現(xiàn)氣血虧虛，膀胱氣化不力或腸道推動(dòng)不足，導(dǎo)致尿潴留及便秘等并發(fā)癥。本研究選取2016年3月—2017年2月我院治療的86例老年混合痔患者為研究對(duì)象,采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服，改善了臨床癥狀，減少了術(shù)后并發(fā)癥生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例,以隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各43例。治療組年齡60.5～75.5歲，平均年齡（63.2±2.7）歲，男22例，女21例；病程5～15年，平均（7.7±2.1）年。內(nèi)痔分度，Ⅲ度21例，Ⅳ度22例。外痔分類，結(jié)締組織性外痔30例，靜脈曲張性外痔4例，血栓性外痔5例，炎性性外痔4例。對(duì)照組年齡60.0～76.5歲，平均年齡（64.1±2.9）歲。男20例，女23例；病程5.5～17年,平均（7.5±2.0）年。內(nèi)痔分度，Ⅲ度20例，Ⅳ度23例。外痔分類，結(jié)締組織性外痔27例，靜脈曲張性外痔6例，血栓性外痔3例，炎性性外痔7例。兩組基本資料無明顯差異，可進(jìn)行比較。均告知研究內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)。Ⅲ度：有便血，排便、勞累時(shí)有痔脫出，需用手回納；Ⅳ度：有便血，痔脫出后不易回納，或者回納后易再次脫出。60歲≤年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)合并肛周膿腫、肛瘺等其他肛腸疾病者；有嚴(yán)重影響生命疾病者；不愿意接受中藥治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。鉗夾外痔部分，做“V”字形切口，剝離皮下外靜脈叢至齒線附近。用中彎鉗鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部，以“2.0”帶針線在血管鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎，剪去部分殘端，縫扎止血。依此法處理其余外痔。

治療組行改良外剝內(nèi)扎術(shù)，鏡下判斷、選擇適合的點(diǎn)位保留的黏膜。原則上選擇3個(gè)母痔區(qū)塊，行外剝內(nèi)扎術(shù)。在齒線0.5 cm以上進(jìn)行內(nèi)痔處理，點(diǎn)位以截石位 3、7、11 點(diǎn)位為主，或鄰近1、5、9 點(diǎn)位的較大痔核，將其分成4～6段于不同平面結(jié)扎。操作時(shí)注意保留3條寬度≥0.5 cm的黏膜。處理外痔時(shí)，于外痔邊緣作“V”字切口，錯(cuò)開外痔相鄰兩切口的上下端，保留0.5 cm以上的皮橋。對(duì)修剪兩側(cè)多余皮贅，直剪剝離皮下血栓及靜脈團(tuán)。手指判斷肛門松緊程度。術(shù)后給予中藥口服，處方以六味地黃丸合四君子散加減化裁：黨參25 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸20 g，澤瀉15 g，甘草10 g。水煎服，1劑/d，3次/d，150 mL/次。共10劑。

1.4 觀察指標(biāo) （1）有效率，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：癥狀及痔均消失，創(chuàng)口愈合良好。有效:癥狀明顯改善，痔縮小，創(chuàng)口基本愈合。無效:狀體征未見改善，創(chuàng)口未愈合?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）肛門功能。采用消化道動(dòng)力檢測儀（型號(hào)：XDJS8G，廠家：合肥凱利光電科技有限公司），比較兩組術(shù)前1d及術(shù)后2個(gè)月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓等。（3）并發(fā)癥，包括肛門墜脹、尿潴留、脫落期出血、創(chuàng)面水腫、肛門狹窄等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,數(shù)據(jù)以（）表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) ,計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效率 治療組有效率83.72%，對(duì)照組74.42%（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。如表1。

表1 兩組患者臨床治療有效率比較

2.2 肛腸動(dòng)力指標(biāo) 兩組術(shù)前1 d肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均無顯著差異。術(shù)后2個(gè)月，治療組肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均低于對(duì)照組（P＜0.01）。如表2。

2.3 并發(fā)癥 治療組術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)尿潴留、肛門水腫、脫落期出血、肛門失禁、大便難解等并發(fā)癥的發(fā)生率為23.26%，對(duì)照組為62.79%（P＜0.01）。如表3。

3 討論

混合痔是一種常見的肛管直腸疾病，約占肛腸疾病的87.2%[3]。特別是川渝地區(qū)，氣候濕熱，且居民嗜食辛辣之品，更易發(fā)生痔病。老年痔病的發(fā)生主要與機(jī)體功能衰退、血管墊對(duì)肛周支撐下降有關(guān)[4]。目前，對(duì)于I、II期痔，治療多建議采用外用藥物控制癥狀。對(duì)于III、IV期出血及脫出癥狀較嚴(yán)重的病人，一般采用手術(shù)治療。目前痔的手術(shù)方式主要包括外剝內(nèi)扎術(shù)、藥物注射、直腸黏膜套扎吻合術(shù)（RPH）或直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)（TST）等，其中外剝內(nèi)扎術(shù)作為痔病的經(jīng)典手術(shù)方式，一直在臨床廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)在治療中重度混合痔時(shí)，損害了過多的齒狀線結(jié)構(gòu)，增加了肛周水腫、疼痛和狹窄等可能[5]。

表2 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力指標(biāo)檢測結(jié)果比較（， kPa）

表2 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力指標(biāo)檢測結(jié)果比較（， kPa）

肛管靜息壓肛管最大收縮壓術(shù)前1 d 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前1 d 術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組 77.61±6.76 54.33±4.76 158.65±16.23 138.71±9.13治療組 76.91±7.01 31.93±3.38 156.23±15.83 121.74±10.42 t值 0.45 9.1242 0.54 7.38 P值 0.067 0.000 0.088 0.001

表3 兩組患者術(shù)各后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較

改良外剝內(nèi)扎術(shù)作為近幾年來逐漸興起的混合痔手術(shù)方案，具有術(shù)后愈合速度較快、疼痛減輕程度比較明顯、經(jīng)濟(jì)性較好以及恢復(fù)情況良好等優(yōu)勢，逐漸被患者所接受[6]。改良外剝內(nèi)扎術(shù)切口呈放射狀，痔核下端分離不在同一水平，結(jié)扎頂點(diǎn)的連線呈曲線。由于其不在同一水平面上，使內(nèi)痔脫落后呈齒形創(chuàng)面。對(duì)體積較大的混合痔進(jìn)行分段結(jié)扎，可在解除脫出癥狀的基礎(chǔ)上，盡量減小創(chuàng)面及出血，在一定程度上保留黏膜，減少對(duì)肛門刺激，縮短了老年患者恢復(fù)的時(shí)間[7-8]。該手術(shù)方式保留了肛管皮橋和黏膜橋，可以避免肛門狹窄、松弛以及黏膜外翻等后遺癥，但手術(shù)后因黏膜對(duì)合不良或皮下靜脈曲張的存在，可能會(huì)增加水腫發(fā)生的可能。因此，這種手術(shù)方式需要?jiǎng)冸x皮下血栓及靜脈曲張。針對(duì)老年患者的常見中醫(yī)體質(zhì)，給予中藥口服，是避免水腫、尿潴留或便秘等并發(fā)癥發(fā)生的有效辦法[9-11]。

痔病的發(fā)生在中醫(yī)學(xué)中多與嗜食辛辣煙酒或久坐、努掙所致濕熱內(nèi)結(jié)，迫血妄行，血溢脈外或瘀阻脈內(nèi)引起筋脈縱馳不收，瘀滯澼積有關(guān)[12]。早在《素問·生氣通天論篇》中，就有“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”的痔病經(jīng)典論述。對(duì)于老年患者，多是臟腑、氣血虧虛，氣虛升舉無力導(dǎo)致痔核脫出。老年患者本身便多因氣虛大腸傳導(dǎo)無力、血虛腸道失潤出現(xiàn)排便異常，導(dǎo)致術(shù)前痔病癥狀反復(fù)，加之肛門手術(shù)刺激，術(shù)后疼痛產(chǎn)生的恐懼心理也可能加重排便異常[13]?！兜は姆ā分^：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，醉飽交接，多欲自戕，以故氣血下墜，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也”。筆者在長期臨床實(shí)踐中，采用手術(shù)聯(lián)合中藥的方法治療老年混合痔，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在臨床中以六味地黃丸合四君子散加減化裁形成驗(yàn)方，方中山藥、熟地，山茱萸滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，補(bǔ)老年患者真陰不足；茯苓、白術(shù)健脾益氣助山藥健運(yùn)；澤瀉清利膀胱濕熱，又可防熟地滋膩戀邪；黨參益氣填中，可解痔病下垂。全方補(bǔ)中寓行，濕補(bǔ)而不滯，升降相因，可提上瀉下，對(duì)預(yù)防老年混合痔術(shù)后出現(xiàn)水腫、便秘及尿潴留等并發(fā)癥有良好的臨床效果[14]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，且并發(fā)癥的發(fā)生較對(duì)照組偏低，說明改良外剝內(nèi)扎術(shù)可以顯著減輕老年患者出血及脫出等癥狀。考慮到老年患者因氣虛虧虛及合并其他基礎(chǔ)疾病，可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢及并發(fā)癥增多的情況，筆者在手術(shù)過程中適當(dāng)保留肛門及直腸黏膜，減小創(chuàng)面，縮短恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)應(yīng)用中藥口服，補(bǔ)益氣血，滋補(bǔ)肝腎，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。直腸肛門測壓不僅可以對(duì)直腸肛門手術(shù)后肛門括約肌的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估肛門失禁程度及分析失禁的原因，還可以了解有無直腸肛門的動(dòng)力障礙、有無矛盾性收縮、直腸壓力上升是否不足、肛門直腸反射是否異常等。本次研究通過術(shù)后2月門診隨訪時(shí)復(fù)查肛腸動(dòng)力指標(biāo),發(fā)現(xiàn)治療組肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均低于對(duì)照組，說明改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服可促進(jìn)老年患者腸道功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。本次研究為觀察改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服治療老年術(shù)后并發(fā)癥的療效，在治療過程及隨訪期間要求患者不使用可能改變壓力指標(biāo)的藥物存在一定局限。藥物干預(yù)可通過改變直腸肛門運(yùn)動(dòng)頻率等影響患者消化、排便等，具體可反映在肛管靜息壓、肛管最大收縮壓等肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中[15]，針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)明顯偏少或偏多的患者可酌情使用降壓藥物。改良外剝內(nèi)扎術(shù)中應(yīng)避免術(shù)后肛門功能異常，處理結(jié)扎點(diǎn)和皮橋時(shí)，注意結(jié)扎點(diǎn)的平面和保持皮橋有一定的松弛度，術(shù)后注意飲食指導(dǎo)，避免大便用力造成意外損傷。