下頸椎骨折脫位的手術(shù)方式選擇與療效分析

范貴海，熊華美，鄭濤

（江西省豐城市人民醫(yī)院，江西 宜春 331100）

下頸椎骨折脫位臨床發(fā)生率較高，且患者常伴隨出現(xiàn)脊髓損傷狀況，對患者脊髓神經(jīng)功能造成極大影響，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。及早恢復(fù)患者頸椎解剖狀況，并改善患者脊髓神經(jīng)功能是當(dāng)前臨床治療下頸椎骨折脫位的主要原則。手術(shù)治療是臨床治療下頸椎骨折脫位的主要方式，且臨床使用的術(shù)式類型較多，涉及植骨、內(nèi)固定等，但臨床對于患者手術(shù)入路方式選擇仍存在一定爭議[1]。為此，本科室將2015年1月～2017年1月間60例下頸椎骨折脫位患者分為兩組，分別實施了前入路手術(shù)和后入路手術(shù)治療?，F(xiàn)將患者治療效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取本科室2015年1月～2017年1月間60例下頸椎骨折脫位患者，按隨機(jī)數(shù)表分組：前入路組（n=30）、后入路組（n=30）。前入路組患者中含有男19例，女11例；患者年齡20～72歲，平均年齡（47.8±11.5）歲；致傷原因：交通事故15例，高處墜落傷9例，打擊傷6例；美國脊柱損傷協(xié)會ASIA分級：A級4例，B級10例，C級9例，D級7例；后入路組患者中含有男20例，女10例；患者年齡20～73歲，平均年齡（47.9±11.3）歲；致傷原因：交通事故14例，高處墜落傷10例，打擊傷6例；美國脊柱損傷協(xié)會ASIA分級：A級5例，B級10例，C級8例，D級7例。前入路組與后入路組患者臨床資料獨立樣本檢測結(jié)果符合對比研究標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究內(nèi)容。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實施頸椎影像學(xué)檢查，并參照美國脊柱損傷協(xié)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為下頸椎骨折脫位患者；存在不同程度脊髓神經(jīng)損傷患者；自愿簽署知情同意書患者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性頸椎疾病患者、其他骨科疾病患者；手術(shù)治療禁忌患者；存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；手術(shù)治療配合度不高患者。

1.2 方法 前入路組實施前入路手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，實施氣管插管全麻，對單一節(jié)段損傷患者在頸中線至胸鎖乳突肌部位外側(cè)行橫切口，對多節(jié)段損傷患者行胸鎖乳突肌前部縱切口，將皮下組織、頸闊肌、胸鎖乳突肌分離，直至患者前筋膜，充分暴露受損椎體，C臂機(jī)輔助定位下將椎間盤及周邊組織切除，用磨鉆、咬骨鉗輔助將受損椎體至硬膜隆起部位去除。使用撐開器輔助實施脫位復(fù)位處理，減壓處理，取自體三面皮質(zhì)骨髂骨植骨，用塑性鋼板固定椎體，滿意后留置引流管，關(guān)閉切口。

后入路組實施后入路手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，取俯臥位，實施氣管插管全麻，在損傷節(jié)段正中行切口，直至棘突尖端，充分暴露患者玻璃椎旁肌肉骨膜，分離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，暴露關(guān)節(jié)突、損傷椎板。用對棘突牽引復(fù)位處理，將椎管內(nèi)碎骨、積液、韌帶清除，減壓處理。側(cè)塊中間2 mm位置行30°置入螺釘，使螺釘平行于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，使用塑性連接棒連接，C臂機(jī)輔助下實施鋼板固定。取自體三面皮質(zhì)骨髂骨植骨，放松牽引，滿意后留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①對比不同術(shù)式下患者手術(shù)狀況及術(shù)后恢復(fù)狀況。②隨訪12個月，對比不同術(shù)式下患者植骨融合狀況。以植骨間隙無梁小骨填充表示不融合[3]。③隨訪12個月，對比不同術(shù)式下患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。使用日本骨科學(xué)會頸髓功能評分評價，總分0～29分，以改善率評價療效，改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/術(shù)前評分×100.0%，改善率≥75%表示優(yōu)，改善率50%～74%表示良，改善率25%～49%表示中，改善率＜25%表示差[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式下患者手術(shù)狀況及術(shù)后恢復(fù)狀況分析 前入路組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后住院時間較后入路組明顯降低（P＜0.05），見表1。

2.2 不同術(shù)式下患者植骨融合狀況分析 隨訪12個月，兩組患者均植骨融合，且前入路組患者植骨融合時間（12.1±2.5）周較后入路組（16.4±2.3）周明顯降低（t=6.933，P=0.000）。

表1 不同術(shù)式下患者手術(shù)狀況及術(shù)后恢復(fù)狀況分析（x±s，n=30）

2.3 不同術(shù)式下患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)狀況 前入路組患者術(shù)后12個月脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率較后入路組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 不同術(shù)式下患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)狀況[n（%）]

3 討論

頸椎骨折脫位是指頸椎椎體骨折與椎節(jié)脫位同時發(fā)生的頸椎病變，患者病情嚴(yán)重，且常合并存在脊髓神經(jīng)損傷，病殘率高。因此，及早恢復(fù)頸椎解剖結(jié)構(gòu)，減輕脫位頸椎對脊髓神經(jīng)的壓迫癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及早恢復(fù)是臨床治療該病的重點[5]。本次研究中兩組患者隨訪12個月后脊髓神經(jīng)恢復(fù)優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，劉勇等[6]人的研究中末次隨訪前路手術(shù)和后路手術(shù)患者脊髓神經(jīng)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明實施前入路手術(shù)和后入路手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

在患者手術(shù)方面，前入路手術(shù)患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后住院時間及術(shù)后植骨融入時間較后入路組明顯降低。分析原因是：①實施前入路手術(shù)時操作簡單，可快速清理病灶部位，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間，便于患者術(shù)后恢復(fù)；②實施前入路可對椎體后緣壓力及突入椎管、椎間盤壓力進(jìn)行清除，減壓處理效果更優(yōu)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)；③前入路手術(shù)對體位調(diào)整少，可降低患者二次損傷，更利于患者頸椎穩(wěn)定性重建，便于患者術(shù)后及早實施康復(fù)訓(xùn)練，便于患者術(shù)后早日恢復(fù)，促進(jìn)植骨及早融合[7-9]。此外，本研究尚未了解兩種入路方式對患者術(shù)后并發(fā)癥及骨折復(fù)位效果的差異性。且臨床相關(guān)報道提出后入路手術(shù)生物力學(xué)優(yōu)勢更高，適應(yīng)證更廣[10]。但本研究尚未納入骨質(zhì)疏松、椎管狹窄等其他骨科疾病病例，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，深入了解兩種術(shù)式的優(yōu)勢。

綜上所述，下頸椎骨折脫位實施前入路手術(shù)可達(dá)到良好的近期及遠(yuǎn)期療效，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，便于患者及早恢復(fù)，運用價值高。