腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療老年患者急性闌尾炎的臨床療效分析

楊斌，毛根軍

急性闌尾炎是老年患者常見的外科急腹癥，具有發(fā)病急、癥狀體征相對(duì)不典型、診斷相對(duì)困難及治療難度相對(duì)大的特點(diǎn)，隨著外科技術(shù)及影像學(xué)水平的不斷提高，老年患者的闌尾炎診斷率逐步提高，越來越多的老年患者可以進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療[1-3]。本研究觀察腹腔鏡下闌尾切除在老年患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省金華市中心醫(yī)院2010年1月至2015年1月收治的老年急性闌尾炎患者115例。所有患者均表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴有腹瀉、發(fā)熱等。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組60例，男45例，女

15例；年齡60～88歲，平均（67.2±2.5）歲。對(duì)照組55例，男40例，女15例；年齡60～84歲，平均（71.1±2.1）歲。術(shù)前所有患者均完成急診血常規(guī)、CRP、生化檢查、凝血功能檢查及全腹部平掃CT檢查。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在手術(shù)前完善術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌，術(shù)中均采用全身麻醉。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)治療。取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂菇?jīng)腹直肌切口，逐層經(jīng)腹，行切口保護(hù)（紗布或切口保護(hù)器處理）、探查闌尾，將闌尾找到，將闌尾切除，闌尾殘端給予荷包縫合處理，視術(shù)中情況是否沖洗腹腔及放置腹腔引流管。

觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，頭高角低30°，向左側(cè)傾斜30°喉罩或氣管插管行機(jī)械通氣，使用二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓?0～13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均 12 mmHg。常規(guī)使用腹部“三孔法”進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（肚臍上方、恥骨聯(lián)合上方、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。取患者肚臍上緣切口置入腹腔鏡窺視孔，大致觀察闌尾位置及形態(tài)學(xué)改變,確診為急性闌尾炎無誤后,加做其他操作孔，置入腹腔鏡操作器械；術(shù)中沿結(jié)腸帶找到闌尾位置，將闌尾系膜使用分離鉗分離后予絲線結(jié)扎處理，遠(yuǎn)端予電凝處理，闌尾根部予絲線結(jié)扎處理，遠(yuǎn)端同樣予絲線結(jié)扎處理；在兩道結(jié)扎線之間將闌尾離斷，殘端電凝燒灼，將闌尾裝入自制標(biāo)本袋后取出，戳孔行皮下縫合處理。術(shù)中常規(guī)不行荷包縫合處理，依術(shù)中情況行沖洗及放置腹腔引流管，腹腔引流管從恥骨聯(lián)合上方戳孔引出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染及腸梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 觀察組術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染 3例，腸梗阻1例；對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后切口感染7例，腹腔殘余感染8例，腸梗阻5例。兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=15.32，P＜ 0.05）。

表1 兩組一般手術(shù)情況

3 討論

通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)老年患者急性闌尾炎具有自身的一些特殊之處：（1）老年人因?yàn)樯窠?jīng)功能退化，疼痛感下降，反應(yīng)相對(duì)遲鈍，大部分老年人的來院就診時(shí)間相對(duì)更晚。本組病例普遍就診時(shí)間為發(fā)病后1～2d以上，最長(zhǎng)達(dá)10d。首次就診時(shí)間越長(zhǎng)診斷相對(duì)更加困難，癥狀體征均不典型，需要外科醫(yī)師反復(fù)詳細(xì)的病史詢問及查體，結(jié)合相關(guān)的輔助檢查進(jìn)行合理的診斷。對(duì)待老年腹痛患者，特別是病史較長(zhǎng)者，外科醫(yī)師需要強(qiáng)烈的責(zé)任心來對(duì)待和診療。（2）老年患者大多有不同程度的機(jī)體功能退化現(xiàn)象，老年患者的腹壁肌肉相對(duì)更加松弛，腹肌的緊張度差，外科醫(yī)師進(jìn)行查體是腹部壓痛反應(yīng)往往不明顯,在肥胖患者中尤為明顯，因此外科醫(yī)師特別需要重視查體，反復(fù)查體，檢查腹部壓痛時(shí)觀察患者表情變化。（3）老年患者因往往合并動(dòng)脈硬化退化改變，且闌尾屬于終末動(dòng)脈供應(yīng)，闌尾動(dòng)脈易閉塞導(dǎo)致闌尾缺血壞死穿孔改變，發(fā)生闌尾穿孔的可能性更大，且大多數(shù)在短期內(nèi)發(fā)生闌尾穿孔，診斷更加困難。本組病例中，觀察組共有12例術(shù)中證實(shí)闌尾穿孔，穿孔比例高達(dá)20%，其中3例患者為疼痛不超過24h內(nèi)闌尾穿孔，穿孔部位以闌尾根部為主，觀察組中7例闌尾根部穿孔，闌尾體部穿孔4例。故老年患者的急性闌尾炎，需要盡快手術(shù)處理，防止延誤診治時(shí)間導(dǎo)致闌尾穿孔而增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及患者的痛苦；外科醫(yī)師對(duì)待老年疑似急性闌尾炎患者應(yīng)高度重視，盡快完善相關(guān)檢查盡快明確診斷及完成手術(shù)治療。（4）老年人的局部癥狀體征和全身性反應(yīng)呈現(xiàn)不同步現(xiàn)象，相關(guān)檢查常常提示局部病變嚴(yán)重,但全身性反應(yīng)（如發(fā)熱等）卻不明顯，癥狀體征和相關(guān)檢查呈現(xiàn)不同步的改變。老年人因機(jī)體反應(yīng)能力減低，血常規(guī)中白細(xì)胞指標(biāo)往往不能夠反應(yīng)真實(shí)的病情，需要結(jié)合病史及查體等作出準(zhǔn)確的判斷。

筆者體會(huì)如下：（1）老年患者的診斷相對(duì)更加困難，術(shù)前常規(guī)完善全腹部CT檢查，了解闌尾的大概位置及炎癥情況，及排除其他外科急腹癥。（2）術(shù)中需要探查全腹腔情況，避免漏診及誤診，特別是需要探查胃及結(jié)直腸有無穿孔及腫瘤情況。（3）術(shù)中尋找闌尾的體會(huì)，因闌尾位置相對(duì)多變，但闌尾和結(jié)腸帶的關(guān)系是固定的，可根據(jù)結(jié)腸帶找尋。（4）術(shù)中如闌尾頭端顯露困難，可在確認(rèn)闌尾根部后行闌尾逆行切除，本組病例中10例行闌尾逆行切除處理，大多數(shù)病例行順行闌尾切除處理。（5）術(shù)中采用將闌尾系膜使用分離鉗掏空后絲線結(jié)扎，然后遠(yuǎn)端電凝離斷的方法，結(jié)扎相對(duì)更加可靠，如使用電凝直接電凝處理或超聲刀處理闌尾系膜。有術(shù)后闌尾動(dòng)脈再出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，闌尾根部的結(jié)扎同樣使用絲線處理。筆者體會(huì)要結(jié)扎在闌尾的最根部，避免闌尾殘端的殘留過長(zhǎng)及術(shù)后的闌尾殘株炎發(fā)生，如術(shù)中使用Hem-olock結(jié)扎闌尾根部，闌尾殘端的長(zhǎng)度較絲線結(jié)扎更長(zhǎng)，如果闌尾根部粗大者，使用Hem-o-lock夾夾閉困難，國(guó)外有使用Endo-GIA處理闌尾根部的報(bào)道[4]，但筆者認(rèn)為既無必要，且增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。（6）如術(shù)中證實(shí)闌尾炎癥及腹腔感染嚴(yán)重，術(shù)后可使用中藥調(diào)理，促進(jìn)患者的愈合。（7）并發(fā)癥處理：本組病例中，術(shù)后3例腹腔殘余感染，經(jīng)B超定位下穿刺引流后治愈，1例術(shù)后腸梗阻經(jīng)藥物保守治療后治愈，未行再次手術(shù)處理。

隨著腹腔鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用及ERAS概念的逐步推廣[5-6]，在減輕患者痛苦及提高患者的生活質(zhì)量的大前提條件下，幫助和實(shí)現(xiàn)患者的早期快速康復(fù)是我們外科醫(yī)師面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。