重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受22例分析

姜建帥，徐琴鴻，楊亮，汪潔，謝浩芬，葛海波

重癥胰腺炎患者因長(zhǎng)期禁食，持續(xù)處于分解代謝大于合成代謝的慢性消耗狀態(tài)。相關(guān)研究結(jié)果表明，禁食所致的營(yíng)養(yǎng)狀況受損及腸屏障功能障礙與患者不良臨床結(jié)局相關(guān)[1]。重癥胰腺炎患者治療中實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸[2]。然而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常發(fā)生不耐受，多達(dá)50%的危重癥患者發(fā)生延遲性胃排空，導(dǎo)致經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[3]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[4]。筆者回顧分析了寧波市第一醫(yī)院41例重癥胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況，分析其中不耐受病例胃腸道不良反應(yīng)及出現(xiàn)時(shí)間，干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)治療途徑及轉(zhuǎn)歸情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年 1月至2017年9月在本院住院治療的急性胰腺炎患者224例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與急性胰腺炎相符合的腹痛并伴有惡心、腹脹以及腹膜刺激癥狀，且經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查可以排除腸梗阻或者胃腸穿孔等其他疾?。唬?）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。伴有持續(xù)的器官功能衰竭（＞48 h）的則診斷為重癥胰腺炎[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心臟疾病或其他嚴(yán)重臟器類疾病的患者；（2）急診需要手術(shù)治療的患者；（3）未行早期營(yíng)養(yǎng)治療。最終納入研究的重癥胰腺炎患者46例全部接受營(yíng)養(yǎng)治療，其中41例采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2 重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、綜合治療方案 通過(guò)查詢病史回顧性收集重癥胰腺炎患者住院期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（采用統(tǒng)一的 NRS 2002調(diào)查表進(jìn)行篩查和評(píng)定），綜合治療方案：禁食，胃腸減壓減少胃液對(duì)胰腺刺激；同時(shí)予以補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，給予抑制胰腺分泌藥物，給予抗菌藥物預(yù)防感染，對(duì)疼痛嚴(yán)重病例給予鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥處理，早期（通常是入院后24～48 h）予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)發(fā)生情況包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間；早期不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者接受相關(guān)干預(yù)措施后的營(yíng)養(yǎng)支持情況。

1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的定義 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部問(wèn)題協(xié)作組明確了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的定義[7]，包括：（1）發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的癥狀；（2）經(jīng)過(guò)72 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試，不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)83.64 kJ· kg－1·d－1的能量供給目標(biāo)；（3）因臨床原因需停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的重癥胰腺炎患者的基本情況 41例重癥胰腺炎患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其中22例患者不能耐受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。22例患者一般情況見(jiàn)表1。

2.2 重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的情況 41例重癥胰腺炎患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其中14例（34.15%）采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，27例（65.85%）采用聯(lián)合腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療。14例全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者均出現(xiàn)不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，27例聯(lián)合腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者中8例出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。22例患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況及出現(xiàn)時(shí)間見(jiàn)表2。

2.3 胃腸道不良反應(yīng)患者經(jīng)干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)治療及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況 22例早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的重癥胰腺炎患者經(jīng)干預(yù)后，繼續(xù)予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的3例，聯(lián)合腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療的5例，2例患者轉(zhuǎn)為全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

表1 22例早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的重癥胰腺炎患者一般資料

3 討論

3.1 早期營(yíng)養(yǎng)治療在重癥胰腺炎患者治療中重要性 重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究中22例重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)40.91%，早期的營(yíng)養(yǎng)治療及護(hù)理是治療重癥胰腺炎的一項(xiàng)重要的輔助措施，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加患者抵抗力[8-9]；但營(yíng)養(yǎng)治療的方式、臨床療效和安全性評(píng)價(jià)方面的意見(jiàn)并不統(tǒng)一。美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）及加拿大指南均對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10-12]。近期一項(xiàng)對(duì)澳大利亞及新西蘭40個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的重癥胰腺炎患者的研究支持前面的結(jié)論，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)的患者有較低的住院病死率，感染并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，同時(shí)縮短了住院時(shí)間[13]。為了避免因缺乏營(yíng)養(yǎng)變得衰弱，ESPEN推薦重癥胰腺炎患者入院后24～48 h早期開展?fàn)I養(yǎng)治療。本研究中46例重癥胰腺炎患者均在入院后48 h內(nèi)接受早期營(yíng)養(yǎng)治療，其中 41例采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，14例（34.15%）采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，27例（65.85%）采用聯(lián)合腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專家推薦消化道有功能患者首先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人的生理特征，其必要性已得到共識(shí)。本研究41例患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可見(jiàn)重癥胰腺炎患者早期營(yíng)養(yǎng)治療在本院外科臨床應(yīng)用較規(guī)范。

3.2 重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不良反應(yīng)與轉(zhuǎn)歸 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)主要以腹痛加劇、腹脹和腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)為主；本研究22例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，包括14例全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者及8例聯(lián)合腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者。胃腸道不良反應(yīng)中腹瀉、腹脹是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥胰腺炎患者經(jīng)常存在血糖濃度降低的現(xiàn)象，這也可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加，加重腹瀉[14]；重癥胰腺炎患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液的潴留與返流，故腹脹亦常見(jiàn)，本研究早期胃腸道不良反應(yīng)中腹瀉、腹脹最常見(jiàn)。本文結(jié)果還顯示伴有2個(gè)以上胃腸道不良癥狀患者較多，不耐受出現(xiàn)時(shí)間主要在24～72 h內(nèi)，＞72 h較少，可能與本研究中的患者年齡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量等有關(guān)。22例早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的患者經(jīng)干預(yù)后，3例繼續(xù)予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；5例減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改為聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療；2例患者轉(zhuǎn)為全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

表2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況 例

3.3 重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施 有研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果取決于營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑和方法的選擇是否適當(dāng)，若選擇不當(dāng)可影響患者耐受性，產(chǎn)生并發(fā)癥[15]。國(guó)內(nèi)外眾多急性胰腺炎治療指南、建議或共識(shí)等均建議：營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)放置十二指腸 Treitz韌帶遠(yuǎn)端（NJ方式）。研究證實(shí)通過(guò)放置鼻腸管至十二指腸Treitz韌帶遠(yuǎn)端的空腸處行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免食物與食管、胃、十二指腸黏膜接觸，避免了腦相、胃相和十二指腸對(duì)胰腺分泌的刺激，同時(shí)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少不良反應(yīng)，更有利于實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)[16]。本研究中22例不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中9例是因從外院轉(zhuǎn)入已留置胃管，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未應(yīng)用鼻腸管有關(guān)；其他病例未發(fā)現(xiàn)明確原因，可能與疾病嚴(yán)重性、年齡、輸注體位等因素有關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)腹脹、腹瀉的發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度、濃度、溫度相關(guān)，本研究中41例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者均使用輸液泵持續(xù)輸注，嚴(yán)格控制速度，但胃腸道不良發(fā)生率仍偏高，考慮與濃度及溫度相關(guān)。反復(fù)腹脹又可導(dǎo)致胰腺受到反復(fù)的刺激，胰腺炎癥難以控制或加重，出現(xiàn)腹痛加劇。為了順利落實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給用管飼泵應(yīng)控制勻速輸注外，進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要注意溫度、濃度、速度和總量，每4小時(shí)檢查管路及患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性并沖洗鼻腸管，輸注溫度要保持37～40℃，輸注時(shí)應(yīng)密切觀察胃腸道不良反應(yīng)程度、摸索合適的體位。