AECOPD伴非甲狀腺性病態(tài)綜合征時三碘甲狀腺原氨酸的變化情況研究

梁飛宇，廖少華，郝天袍

近年研究表明慢性阻塞性肺疾?。–OPD）不僅是呼吸系統(tǒng)疾病，而且是累及多系統(tǒng)，伴有低強度炎癥的全身性疾病。累及多系統(tǒng)的表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、2型糖尿病、貧血及抑郁等[1]。這種全身性影響可累及多個內(nèi)分泌臟器，如垂體、甲狀腺、性腺、腎上腺及胰腺[2]。非甲狀腺性病態(tài)綜合征（NTIS）表現(xiàn)為免疫缺陷、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷及慢性消耗性疾病等，重癥患者產(chǎn)生的總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）濃度降低，血總甲狀腺素（TT4）及促甲狀腺激素（TSH）濃度無顯著變化[3]。但AECOPD發(fā)生NTIS時，其發(fā)生率及其影響因素并無定論。部分患者表現(xiàn)為僅有TT3下降，另一部分則同時伴有游離三碘甲腺原氨酸（fT3）下降，這是對AECOPD病情輕重的反應(yīng)，還是不同患者的異質(zhì)性表現(xiàn),既往未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究。所以本研究旨在探討AECOPD時NTIS的發(fā)生率，TT3與fT3下降的特點及相關(guān)的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 7月至2016年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科及急診科就診的 182例AECOPD住院患者。AECOPD患者根據(jù)2014年慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識所提供的標(biāo)準(zhǔn)[4]：COPD病史基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性起病，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多伴或不伴痰液呈膿性，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。并排除新近急性病變?nèi)缒X血管意外、心肌梗死、外傷或手術(shù)等。

1.2 方法 所有患者均于急診或入院后24 h內(nèi)采取靜脈血送檢。包括血氣、血常規(guī)、甲功系列、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血生化等。甲狀腺功能檢測：于清晨空腹安靜狀態(tài)下取血液標(biāo)本5 ml，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清 TT3、TT4、fT3、游離甲狀腺素（fT4）及TSH。待患者病情穩(wěn)定后，利用肺功能儀檢測患者的1 s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）及1 s用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。根據(jù)甲狀腺功能剔除37例提示甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）患者。將表現(xiàn)為NTIS的患者分為正常fT3組（TT3下降而fT3正常）及低fT3組（TT3、fT3均下降），甲狀腺功能正常者作為對照組，對各組所測各項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS17統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗；多組比較采用ANOVA方差分析，多組間兩兩比較采用Tukey檢驗，采用Spearman等級相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)及FEV1/FVC指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組各指標(biāo)比較

2.2.1 3組炎癥指標(biāo)比較 3組CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低fT3組CRP最高。3組WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組炎癥指標(biāo)比較

2.2.2 3組甲狀腺相關(guān)激素比較 正常fT3組及低fT3組的TT4較對照組顯著下降（P＜0.05），3組fT4差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3組 TT3/TT4、TT3及fT3差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），低fT3組與對照組TSH差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.20，P ＜ 0.05）。見表 3。

表3 3組甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.3 3組血氣指標(biāo)比較 3組各血氣指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），但PCO2在對照組相對較低，合并正常fT3組及低fT3組病例后，與對照組PCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.02，P＜0.05）。見表 4。

表4 3組血氣指標(biāo)比較

2.2.4 3組其他生化指標(biāo)比較 3組白蛋白、總膽固醇及三酰甘油差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），3組葡萄糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組其他生化指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 對照組 fT3與白蛋白及總膽固醇呈正相關(guān)（r=0.55、0.40，均P＜ 0.05），TT3與所有指標(biāo)均無明顯相關(guān)性（均P＞ 0.05）。

2.3.2 正常fT3組 fT3與TT3、TT4呈正相關(guān)（r=0.34、0.50，均 P ＜ 0.05），TT3與白蛋白、TT4、總膽固醇呈正相關(guān)（r=0.39、0.38、0.47，均 P ＜ 0.05）。

2.3.3 低fT3組 fT3與TT3、TT4呈正相關(guān)（r=0.52、0.40，均P＜ 0.05），與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=－0.38，P＜0.05）負(fù)相關(guān)；TT3與年齡、肺功能呈負(fù)相關(guān)（r=－0.48、－ 0.59，均 P＜0.05），TT3與pH值、T4呈正相關(guān)（r=0.41、0.44，均P＜0.05）正相關(guān)。

2.3.4 fT3與TT3的相關(guān)性 所有病例合并后，僅發(fā)現(xiàn) fT3與 TT3呈正相關(guān)（r=0.67，P ＜ 0.05），見封二彩圖 7。

圖7 fT3與TT3的回歸關(guān)系（=0.67＜0.001）

3 討論

本研究表明AECOPD時，甲狀腺激素水平發(fā)生改變的患者占絕大多數(shù)，NTIS的發(fā)生率為62.1%，其中表現(xiàn)低fT3者占31.3%。嚴(yán)重疾病時出現(xiàn)NTIS是由多種機制造成，主要觀點如下：重癥非甲狀腺疾病過程中，5’-脫碘酶活性受到抑制，T4外周轉(zhuǎn)化減少，T3產(chǎn)生減少；同時5’-單脫碘酶的活性不受影響，rT3生成增加并且降解緩慢；rT3積聚或T4/rT3比值下降，可進(jìn)一步抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，最終表現(xiàn)NTIS[5]。在AECOPD時，炎癥是并發(fā)NTIS的重要因素。如Karadag等[6]研究認(rèn)為AECOPD時炎癥因子增加可能與NTIS的發(fā)生相關(guān)。此類炎癥因子包括IL-6、TNF-等。本研究檢測CRP與白細(xì)胞這兩種最常用的臨床指標(biāo)，提示在低fT3組CRP均值最高，W白細(xì)胞在低fT3組升高的例數(shù)較其他兩組更多。

TT4在正常fT3組及低fT3組均較對照組顯著下降，但fT4在所有患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TSH在正常fT3組與低fT3組也呈逐漸下降的趨勢，并且低fT3組與對照組比較，存在顯著性下降。這些結(jié)果提示下丘腦-垂體-甲狀腺軸在AECOPD時，受到了影響，并且隨疾病加重，足以引起急性的TSH下降，這或許是T4下降的原因。本研究3組TT3/TT4、TT3及fT3差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。這提示外周甲狀腺激素轉(zhuǎn)化減少是TT3及fT3顯著下降的主要機制。隨著病情的加重，炎癥因子增多，肌體嚴(yán)重消耗，使TT3呈下降趨勢，并且T4向T3的轉(zhuǎn)化受到抑制，最終當(dāng)TT3下降到一定程度時出現(xiàn)fT3的降低。

白蛋白在正常fT3組及低fT3組較對照組顯著降低，提示NTIS患者的消耗增加，營養(yǎng)狀態(tài)較差。在本研究中，三酰甘油及總膽固醇在正常 fT3組及低fT3組較對照組均呈下降趨勢；但甲減患者，其血漿三酰甘油是增加的。所以對NTIS而言，血脂變化是比較獨特的現(xiàn)象。上述物質(zhì)的變化原因考慮與疾病加重時，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，而攝取減少所致。較差的營養(yǎng)狀態(tài)可引起相關(guān)并發(fā)癥，并增加住院病死率[7]。而上述結(jié)果表明當(dāng)AECOPD患者出現(xiàn)NTIS時，處于顯著的消耗狀態(tài)，應(yīng)注意營養(yǎng)支持，減少因營養(yǎng)不良而產(chǎn)生的并發(fā)癥。

綜上所述，AECOPD并發(fā)NTIS時，伴隨明顯的炎癥加重，顯著惡化的營養(yǎng)狀態(tài)，而與常見的低氧、高碳酸血癥及肺功能惡化無顯著相關(guān)。病程中是否發(fā)生fT3下降僅與TT3下降的程度相關(guān)。在從正常TT3直至出現(xiàn)低fT3的過程中，提示各項理化指標(biāo)表明基礎(chǔ)病情呈逐漸加重的趨勢。所以低TT3與低fT3的出現(xiàn)可以作為判斷病情輕重的參考指標(biāo)。