原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃微娜，黃小萍

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤是一種罕見的起源于肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的血管惡性腫瘤，惡性程度高，可局限侵犯血管壁或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癥狀體征缺乏特異性，易誤診，預(yù)后差?，F(xiàn)報(bào)道1例原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤肺轉(zhuǎn)移并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，22歲，因反復(fù)咳嗽咳痰2年，氣促半年，加重半個(gè)月于2013年5月入院。患者2年前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，夜間發(fā)作明顯，痰色白，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，無氣促，無胸痛，無咯血，無畏寒寒戰(zhàn)。當(dāng)?shù)匦夭緾T提示“右肺上葉斑片陰影”，考慮“肺部感染”，予抗感染對(duì)癥治療后癥狀無明顯改善，予伊曲康唑針抗真菌治療，體溫下降，咳嗽有好轉(zhuǎn)，但仍有間斷咳嗽。當(dāng)?shù)囟啻螐?fù)查胸部CT提示“右肺感染性病變，右肺中葉病灶逐漸進(jìn)展”，行支氣管鏡檢查，未見明顯異常。于2012年8月就診上海某醫(yī)院，考慮“右肺動(dòng)脈占位，腫瘤考慮，血栓待排”，行右心導(dǎo)管檢查及肺動(dòng)脈造影提示“右肺動(dòng)脈近端閉塞，呈鳥嘴樣改變，遠(yuǎn)端無顯影”，行右肺動(dòng)脈新生物活檢提示“存在異形細(xì)胞，肉瘤不除外”，予抗凝止咳化痰治療，效果不佳。隨后于2012年11月轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院行支氣管鏡檢查可見右肺中葉支氣管黏膜粗糙、充血、水腫，管腔明顯狹窄，支氣管鏡不能通過，肺動(dòng)脈CTA提示“肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損”（封二彩圖1），經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理診斷為“肺動(dòng)脈肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移”（封二彩圖2）。免疫組化結(jié)果：SMA、Vimentin（3+），CD31（局灶+），CK、TTF-1（殘存支氣管上皮+），CD34、D2-40、CD20、CD3、MelanA、MC、Calretinin、HMB-45、S-100、BCL-2（－），無手術(shù)指征，未行放化療，患者選擇中藥治療。2012年12月出現(xiàn)氣促，堅(jiān)持中藥治療。2013年5月因咳嗽咳痰多，氣促加重入住本院，診斷為“肺動(dòng)脈肉瘤伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，阻塞性肺炎”。入院查體：體溫36.5℃，心率96次/min，脈搏 20次/min，血壓 100/60 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），神志清，口唇和甲床無發(fā)紺，頸靜脈充盈，呼吸運(yùn)動(dòng)右側(cè)減弱，語顫右側(cè)減弱，右肺叩診濁音，右肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心率96次/min，律齊，P2＞A2，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%，血紅蛋白12.18g/dl，血小板420×109/L，C反應(yīng)蛋白 59.9 mg/L，血沉37 mm/h，尿糞常規(guī)正常，D二聚體＞1 050 ng/ml，B 型腦鈉肽 1 424 pg/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶88.09ng/ml。心電圖示竇性心動(dòng)過速，異常Q波，順鐘向轉(zhuǎn)位。心臟彩超提示左房后上方占位，累及左房、心包、肺動(dòng)脈及心臟周圍組織，提示惡性腫瘤，根據(jù)三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約53mmHg，心包腔積液。上腹彩超提示膽囊壁欠光潔。痰培養(yǎng)陰性。入院后予抗感染等治療，癥狀改善不明顯。

2 討論

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤是極少見的血管源性惡性腫瘤，1923年Mandelstamm首次報(bào)道了通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈肉瘤；至今，國內(nèi)外只有數(shù)百例報(bào)道。我國報(bào)道只有數(shù)十例，且多數(shù)為個(gè)案。有文獻(xiàn)報(bào)道肺動(dòng)脈肉瘤的發(fā)病率為0.001%～0.030%[1]，肺動(dòng)脈肉瘤的發(fā)病年齡比較寬，從13～81歲，平均49.3歲，男女發(fā)病率基本相似[2]。

目前關(guān)于原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤的病因尚不明確，病理種類多，病理學(xué)與臨床、影像無明顯相關(guān)[3]。起源尚不清楚，據(jù)推測(cè)可能源自肺動(dòng)脈干球狀索的原始細(xì)胞，具有多樣的免疫學(xué)標(biāo)記，腫瘤細(xì)胞Desmin和Vimentin多呈陽性反應(yīng)，也可表達(dá)OPN，對(duì)SMA的反應(yīng)易變，肺動(dòng)脈肉瘤的特點(diǎn)是具有多形態(tài)，可向多個(gè)方向分化，這也間接地提示了該病可能的來源[4]。而腫瘤病理類型與預(yù)后可能相關(guān)，國外通過隨訪8例肺動(dòng)脈肉瘤患者后報(bào)道，平滑肌肉瘤的生存期最長(zhǎng)，橫紋肌肉瘤的惡性程度最高，生存期最短，患者多在術(shù)后3個(gè)月死亡，未分化腫瘤的惡性程度介于兩者之間[5]。

圖1 肺動(dòng)脈CTA

圖2 經(jīng)皮肺穿刺病理提示肺動(dòng)脈肉瘤肺轉(zhuǎn)移

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、暈厥、低熱、乏力及消瘦等[6]。Pewarchuk等[7]報(bào)道在原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤的主要癥狀中呼吸困難占72%，胸痛占45%，咳嗽占42%，咯血占24%。本例患者的臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰，進(jìn)行性呼吸困難，無明顯胸痛、咯血，有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，但無明顯右心衰表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)上無特異性。

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤的 X線胸片及胸部CT往往表現(xiàn)為肺門陰影增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，典型的肺動(dòng)脈血管改變征象為“三葉草”征[8]。CT肺動(dòng)脈造影在鑒別肺動(dòng)脈肉瘤與肺栓塞之間往往不能提供充分的依據(jù)，給診斷肺動(dòng)脈肉瘤帶來了很大的挑戰(zhàn)。兩者均可見肺動(dòng)脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)充盈缺損，管腔狹窄，而主要的區(qū)別在于：肺動(dòng)脈肉瘤往往侵占整個(gè)肺動(dòng)脈近端或主干管腔的直徑，并呈膨脹性生長(zhǎng)；由于肉瘤組織的出血、壞死和偶爾的骨化，肺動(dòng)脈肉瘤組織往往密度不均勻；鈣化見于慢性肺動(dòng)脈血栓栓塞；增強(qiáng)CT上肉瘤組織可出現(xiàn)強(qiáng)化，而血栓則密度均勻；肺動(dòng)脈肉瘤晚期可出現(xiàn)向管腔外的侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。心臟彩超為無創(chuàng)檢查，安全方便，可作為診斷原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤的輔助檢查，并測(cè)定肺動(dòng)脈壓，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈肉瘤復(fù)發(fā)情況，可與肺動(dòng)脈血栓栓塞等引起的右心室增大、肺動(dòng)脈高壓的疾病鑒別。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的腫塊，但主要用于右心室流出道、肺動(dòng)脈分叉處及左右肺動(dòng)脈分支病灶的檢查，而對(duì)于肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端的病變和肺動(dòng)脈分支以下遠(yuǎn)端的病灶的檢出率低，且檢查結(jié)果的準(zhǔn)確程度與操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平密切相關(guān)。本例患者心臟彩超提示左房后上方占位，累及左房、心包、肺動(dòng)脈及心臟周圍組織，提示惡性腫瘤，根據(jù)三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約53 mmHg，心包腔積液，對(duì)診斷有意義。如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變，則肺動(dòng)脈源性腫瘤的可能性更大，但是原發(fā)性還是繼發(fā)性的，需根據(jù)病理檢查。

確診原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤需要病理活檢，但大多數(shù)患者在手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)，已錯(cuò)失最佳治療機(jī)會(huì)。右心導(dǎo)管檢查并血管內(nèi)導(dǎo)管腫塊活檢是診斷肺動(dòng)脈肉瘤的有效方法[10-11]。該患者在上海某醫(yī)院行右心導(dǎo)管檢查及肺動(dòng)脈造影提示右肺動(dòng)脈近端閉塞，呈鳥嘴樣改變，遠(yuǎn)端無顯影，行右肺動(dòng)脈新生物活檢提示存在異形細(xì)胞，肉瘤不除外，隨后在北京某醫(yī)院行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理診斷為肺動(dòng)脈肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，因而診斷明確。

肺動(dòng)脈肉瘤的預(yù)后差，1年和2年生存率分別為22%和7%[12]，若無手術(shù)干預(yù)，診斷原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤后平均自然生存期約1.5個(gè)月。肺動(dòng)脈肉瘤的惡性腫瘤特性決定了手術(shù)切除是首選的治療方法，但手術(shù)后50%以上患者存活時(shí)間不到1年[5]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后最長(zhǎng)生存期為62個(gè)月，中位生存時(shí)間2年，腫瘤是否能被完全切除、病理類型、患者年齡及是否存在轉(zhuǎn)移均影響預(yù)后[13]。術(shù)后放療、化療目前尚無統(tǒng)一的治療方案，效果也存在爭(zhēng)議。對(duì)于手術(shù)不能耐受或無法手術(shù)的患者，可考慮化療或放療，但目前尚無肺動(dòng)脈肉瘤放化療治療的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，有研究報(bào)道放療及化療治療并不能使肺動(dòng)脈肉瘤患者獲益[14]。

由于原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因而臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑患者爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，以改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期。