羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

李世鋒，白薇琦，張細(xì)明

扁桃體手術(shù)作為耳鼻喉科常見(jiàn)的手術(shù)，術(shù)后疼痛成為影響手術(shù)患者康復(fù)的重要因素。疼痛引起的睡眠障礙、吞咽疼痛以及由此造成的焦慮不安、煩躁等不良心理活動(dòng)，很大程度上影響著患者的愈合。本文旨在觀察用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行扁桃體局部浸潤(rùn)注射的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，尋求一種切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛方案，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市第九醫(yī)院2016年5月至2017年12月期間行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的患者90例。排除酰胺類局麻藥過(guò)敏者，嚴(yán)重心腦血管疾病、心動(dòng)過(guò)緩、肝腎功能異常、酗酒或藥物濫用者及精神類疾病或言語(yǔ)溝通障礙者。其他男58例，女32例；年齡18～62歲，平均（43.3±11.4）歲；ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；體質(zhì)量46.3～78.9kg，平均（63.4±8.1）kg；隨機(jī)分為3組，A組以1%利多卡因術(shù)中局部浸潤(rùn)，B組則采用0.375%鹽酸羅哌卡因，C組采用0.375%羅哌卡因復(fù)合0.5 g/kg右美托咪定，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且所有患者均知情告知并取得同意。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8h，術(shù)前未使用任何藥物。采用氣管插管全身麻醉。入室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 g/kg靜脈推注。面罩加壓給氧人工呼吸，待睫毛反射消失后在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管。行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量7～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，術(shù)中維持PetETCO235 ～ 40 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg－1· h－1，瑞芬太尼 0.2～ 0.4 g·kg－1·min－1，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg·kg－1·h－1。若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(H R＜50次/min)則給予阿托品0.5mg靜注；若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜80mmHg或平均動(dòng)脈壓＜20%基礎(chǔ)值），則給予麻黃堿5～10mg；若血壓過(guò)高（收縮壓＞160 mmHg或平均動(dòng)脈壓＞20%基礎(chǔ)值），則給予烏拉地爾10～15 mg。手術(shù)開(kāi)始后由手術(shù)醫(yī)生用帶光纖的開(kāi)口器暴露口咽部，將藥液注射于舌腭弓和咽腭弓扁桃體包膜間隙，局部充分浸潤(rùn)，使扁桃體與扁桃體周圍間隙分離，便于手術(shù)操作，每側(cè)注射5 ml，再沿包膜完整切除扁桃體。手術(shù)結(jié)束前5 min停止注射順式阿曲庫(kù)銨，并同時(shí)減少丙泊酚和瑞芬太尼劑量，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻醉藥物，托烷司瓊3 mg靜脈注射預(yù)防嘔吐。術(shù)后均送麻醉恢復(fù)室，常規(guī)使用新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg靜注拮抗殘余肌松，待完全清醒、滿足拔管條件后拔除氣管導(dǎo)管，觀察30min無(wú)不良反應(yīng)后送返病房。對(duì)于術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞或患者有鎮(zhèn)痛需求的（如影響睡眠、難以吞咽動(dòng)作）給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，24 h可重復(fù)注射等量藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組術(shù)后2、4、6、12、24及48hVAS評(píng)分；記錄需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛患者的例數(shù)以及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用量；觀察出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組在年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn) VAS評(píng)分比較 3組術(shù)后2、4、6及12 h的VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F≥10.79，均P＜0.05）；C組術(shù)后2、4、6、12及 24 h VAS評(píng)分均低于B組（t≥2.108，均P＜0.05）；3組術(shù)后48h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.26，P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)及鎮(zhèn)痛藥使用量 A組48 h內(nèi)氟比洛芬酯使用量均高于B、C兩組（t=2.94、4.65，均P＜0.05）；B、C兩組氟比洛芬酯總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.71，P ＞ 0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 3組基本情況比較

表2 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

3 討論

扁桃體切除術(shù)是慢性扁桃體炎及扁桃體肥大的主要治療手段，應(yīng)用廣泛；但術(shù)后的疼痛對(duì)患者的愈后產(chǎn)生不小的影響。扁桃體術(shù)后早期疼痛主要是由于黏膜撕裂、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受到刺激引起[1]，受損組織釋放蛋白質(zhì)分解酶、激活 球蛋白、5-羥色胺（5-HT）、組胺、前列腺素（PG）及P物質(zhì)等多種炎癥因子，直接或間接的興奮傷害性感受器，從而引起局部疼痛感覺(jué)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛的高峰時(shí)間一般在手術(shù)后3～6 h，持續(xù)時(shí)間3～6 h，之后疼痛逐漸減輕[2]，因此早期的鎮(zhèn)痛尤為重要。

羅哌卡因作為一種中長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其他局麻藥相同，主要通過(guò)阻斷細(xì)胞膜Na+通道使其失活而起到阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)的作用。有研究表明，羅哌卡因局部注射能引起周圍血管收縮，減緩藥物在體內(nèi)代謝，單次注射感覺(jué)阻滯時(shí)效可達(dá)4～6h，能為扁桃體術(shù)后疼痛提供良好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。又因羅哌卡因注射后局部血管收縮，血流量減少，也有利于減少手術(shù)創(chuàng)面出血。右美托咪定作為高度選擇性的 2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用于藍(lán)斑核、脊髓以及外周器官的 2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用[5-6]，消除患者由于手術(shù)疼痛、焦慮等產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)，提高對(duì)疼痛的耐受。Brummett等[7]在小鼠坐骨神經(jīng)周圍注射右美托咪定和羅哌卡因的混合液的研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能有效延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，雖然其本身不能產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，但能通過(guò)產(chǎn)生超極化激活陽(yáng)離子電流來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。兩者聯(lián)合應(yīng)用能抑制中樞痛覺(jué)敏化，減少疼痛信息的傳遞，減輕患者對(duì)疼痛的感知。

目前扁桃體手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案主要包括局部冰敷物理鎮(zhèn)痛、口服或注射鎮(zhèn)痛藥物以及超聲霧化吸入利多卡因鎮(zhèn)痛，但各自均存在優(yōu)缺點(diǎn)。如局部冰敷易產(chǎn)生寒冷等不適感，效果短暫且鎮(zhèn)痛效果不佳；大劑量服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥易引起胃腸道反應(yīng)，而大劑量阿片類易發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)；超聲霧化吸入利多卡因由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生疲勞感，中途停止，達(dá)不到預(yù)期效果，故尚無(wú)一個(gè)較完善的方案。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方式，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，這是術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。通過(guò)聯(lián)合用藥，不單可以減少同一藥物過(guò)量產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)激活多個(gè)鎮(zhèn)痛的作用靶位，將不同藥物作用機(jī)制進(jìn)行累加，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。本方案旨在為扁桃體術(shù)后提供一種較為完善的鎮(zhèn)痛方式，以局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛為主，術(shù)后根據(jù)需要輔以非甾體類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。因本研究采用單一濃度，對(duì)不同濃度的羅哌卡因復(fù)合不同劑量的右美托咪定對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響以及毒性反應(yīng)尚未做出相關(guān)性結(jié)論，有待進(jìn)一步論證。

表3 3組術(shù)后需追加鎮(zhèn)痛例數(shù)及氟比洛芬酯總量

表4 3組不良反應(yīng)比較 例

綜上所述，應(yīng)用0.375%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.5 g/kg右美托咪定于扁桃體切除術(shù)，單側(cè)5 ml浸潤(rùn)注射，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，顯著延長(zhǎng)患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)，療效滿意，值得推廣。