鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用兩性霉素B治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效觀察

張穎，王雪峰，賴曉敏，謝坤

真菌性鼻-鼻竇炎（FRS）是由真菌感染引起的鼻及鼻竇疾病，屬于特異性疾病，是慢性鼻-鼻竇炎的一種特殊類型[1]。過去，F(xiàn)RS的發(fā)病率很低，但隨著環(huán)境的改變，抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛使用，其發(fā)生率不斷上升，對(duì)患者生活及學(xué)習(xí)造成極大困擾[2]。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是FRS的主要治療手段，可有效清除局部病灶，緩解臨床癥狀[3-4]，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年，筆者對(duì)FRS患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后予以兩性霉素B沖洗鼻腔，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 7月至2018年1月浙江省蒼南縣人民醫(yī)院收治的FRS患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)、真菌培養(yǎng)及鼻竇CT檢查等確診的FRS患者；（2）單側(cè)發(fā)??；（3）具有鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證；（4）患者知情同意。排除：（1）既往有鼻內(nèi)手術(shù)史、變應(yīng)性鼻炎史、哮喘史及自身免疫疾病史；（2）有明顯疾病急性發(fā)作癥狀或處于急性期；（3）近期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等可能影響細(xì)胞因子及免疫功能的藥物；（4）合并肝腎功能障礙、全身性疾病及凝血功能障礙等無法耐受手術(shù)者；（5）精神障礙及各種原因無法配合診療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡21～73歲，平均（43.96±8.28）歲；發(fā)病部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例；伴鼻息肉12例；病程4個(gè)月至4.5年，平均（1.51±0.78）年。觀察組男13例，女17例；年齡20～71歲，平均（44.08±8.17）歲；發(fā)病部位：左側(cè)13例，右側(cè)17例；伴鼻息肉11例；病程6個(gè)月至4年，平均（1.46±0.82）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，完善術(shù)前檢查（包括血常規(guī)、凝血、肝腎功能及心電圖等），排除手術(shù)禁忌；常規(guī)行鼻竇CT掃描，明確病變范圍及其與周圍組織的關(guān)系；術(shù)前常規(guī)抗生素預(yù)防感染，全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下完成手術(shù)。采用Messerklinger術(shù)式（伴鼻息肉者先在鼻內(nèi)窺內(nèi)鏡下切除鼻息肉），常規(guī)切除鉤突，顯露篩泡并用直頭咬鉗鉗破篩泡壁，進(jìn)入前組篩竇，根據(jù)病變范圍不同，開放前組篩竇或全部篩竇，擴(kuò)大上頜竇、蝶竇及額竇自然開口；若有鼻中隔明顯偏曲引起通氣及引流障礙者或影響鼻竇開放手術(shù)操作者，同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)；負(fù)壓沖洗、吸引，清除竇內(nèi)分泌物及真菌球，后用碘伏浸泡 1 min，0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，術(shù)畢取膨脹海綿填塞于鼻腔。術(shù)后給予適量抗生素和止血?jiǎng)┲委熞灶A(yù)防感染及出血；1～2 d分次取出膨脹海綿，開始用0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔，定期內(nèi)鏡下?lián)Q藥，直至術(shù)腔組織上皮化。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組加用兩性霉素B治療，術(shù)后選用4 g/ml兩性霉素B沖洗鼻腔，1次/d，連續(xù)沖洗4周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效評(píng)估：治愈為臨床癥狀及體征消失，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示竇口開放良好，竇腔黏膜基本上皮化，且竇腔內(nèi)無膿性分泌物及真菌團(tuán)塊；有效為臨床癥狀顯著改善，竇腔黏膜部分肥厚、水腫及少量肉芽組織，竇腔內(nèi)無真菌團(tuán)塊，但仍存在一定量的膿性分泌物；無效為改善未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，或無改善甚至加重；（2）免疫功能：分別于治療前、后采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白IgG和IgM濃度，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+和 CD8+水平；（3）炎性反應(yīng)：采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定白細(xì)胞介素-4（IL-4）、IL-6，采用免疫散射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，由鼻內(nèi)鏡下摘取鼻竇黏膜病理切片，顯微鏡一側(cè)目鏡安裝細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)格，20倍物鏡下隨機(jī)選取陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)較多的5個(gè)視野，計(jì)算網(wǎng)格中的嗜酸性粒細(xì)胞（Eos）數(shù)，取平均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組治愈17例（56.67%），有效10例（33.33%），無效 3例（10.00%）；對(duì)照組治愈 25例（83.33%），有效5例（16.67%），無效0例；兩組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.079，P＜ 0.05）。

2.2 兩組免疫功能比較 觀察組治療后IgG、CD3+和CD4+水平均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05），CD8+水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 兩組治療后IL-4、IL-6、CRP 和 Eos計(jì)數(shù)均較治療前顯著下降（均P＜0.05），且兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較

3 討論

FRS是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，以單竇起病為主，尤其是上頜竇，臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、異常鼻腔分泌物、頭痛及頭悶等癥狀，嚴(yán)重者可見牙齒疼痛、視力損傷及顱內(nèi)神經(jīng)受侵等，危害極大[5-6]。FRS病程一般較長(zhǎng)，起病隱匿，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)涉及多因素、多步驟的過程，其中各種炎性因子的表達(dá)和Eos的作用是重要環(huán)節(jié)[7]。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療FRS的重要手段，可有效糾正鼻腔鼻竇的解剖學(xué)異常，徹底清除患者竇內(nèi)真菌球、真菌碎片及不可逆的病變組織，建立鼻竇寬敞永久性引流，改善癥狀[8]。此外，鼻內(nèi)鏡的放大作用能夠幫助醫(yī)師更好地看清鼻內(nèi)組織，減少或避免手術(shù)操作對(duì)組織細(xì)胞的損傷，很好地維持鼻腔內(nèi)的微環(huán)境結(jié)構(gòu)。但是，手術(shù)對(duì)于炎癥因素介導(dǎo)的作用過程并不能明顯干預(yù)，術(shù)后炎癥遷徙不愈或復(fù)發(fā)等問題仍然存在。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的FRS患者實(shí)施兩性霉素B鼻腔沖洗，觀察組治療后免疫功能指標(biāo)和炎癥因子水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），且治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用兩性霉素B具有較好的治療效果，究其原因：（1）兩性霉素B作為一種多烯類抗真菌藥，是迄今為止治療深部真菌感染的首選藥物[9]，抗菌譜較廣，尤其對(duì)曲霉菌、隱球菌及念珠菌有較好的治療效果，而曲霉菌屬正是FRS最常見的病原菌[10]，該藥可與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合形成孔道結(jié)構(gòu)，增加其通透性，促使細(xì)胞內(nèi)的重要物質(zhì)外漏，有毒物質(zhì)內(nèi)滲，破壞細(xì)胞的正常代謝，從而發(fā)揮抗真菌的作用[11]；（2）采用鼻腔沖洗的給藥方式，不僅使兩性霉素B在術(shù)腔內(nèi)直接發(fā)揮抗真菌作用，同時(shí)避免口服或靜脈給藥帶來的諸多不良反應(yīng)，提高用藥安全性[12]，還能夠濕化鼻腔，提高鼻黏膜纖毛清除率。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用兩性霉素B可有效提高FRS的治愈率，改善患者的免疫功能，緩解炎性反應(yīng)。但本研究樣本量較少，得出的研究數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚，且研究時(shí)間較短，研究結(jié)論僅能反映近期療效，對(duì)遠(yuǎn)期療效、安全性及復(fù)發(fā)情況的評(píng)估尚缺乏有力證據(jù)，仍需擴(kuò)大臨床觀察樣本，長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步研究。