異基因造血干細(xì)胞移植治療Wiskott?Aldrich綜合征的進(jìn)展

羅明靜綜述，于 潔審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科∕兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室∕兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室∕兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶400014）

Wiskott?Aldrich 綜合征（WAS），是一種由 WAS 基因突變引起的X連鎖隱性遺傳原發(fā)免疫缺陷病[1]，推測(cè)其發(fā)病率為百萬(wàn)分之一至十萬(wàn)分之一。WAS患者幾乎為男性，極少有女性患病。定位于X染色體（Xp11.22?11.23）的 WAS基因編碼 WAS蛋白（WASp），WASp表達(dá)于造血細(xì)胞表面并作為信號(hào)傳導(dǎo)分子促進(jìn)激動(dòng)蛋白的多聚化和細(xì)胞骨架、免疫突觸的形成[1]。目前報(bào)道的WAS基因突變類(lèi)型有300多種，其中最常見(jiàn)的突變類(lèi)型是錯(cuò)義突變。基因突變所致WASp表達(dá)水平減少或缺失，將影響血小板、淋巴細(xì)胞的生成及功能[2?4]。濕疹、血小板減少及免疫缺陷表現(xiàn)是經(jīng)典WAS的三聯(lián)征，故又名濕疹?血小板減少伴免疫缺陷綜合征。血小板減少伴血小板體積減小是WAS的顯著特點(diǎn)，80％的WAS患者會(huì)發(fā)生出血。隨年齡增長(zhǎng)，超過(guò)10％的WAS患者會(huì)進(jìn)展為白血病、淋巴瘤等腫瘤。出血、發(fā)生腫瘤、嚴(yán)重感染是WAS的主要死因。WAS患者平均存活年齡不超過(guò)20歲[5]。早期積極的抗感染治療、免疫球蛋白替代治療、免疫抑制劑使用等傳統(tǒng)治療可延長(zhǎng)患者壽命，但不降低繼發(fā)淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。造血干細(xì)胞移植（HSCT）是目前臨床唯一能夠根治WAS的方法。

1 WAS的分型及移植適應(yīng)證

OCHS等[6]的WAS分型標(biāo)準(zhǔn)是目前比較公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)，主要依據(jù)血小板減少、濕疹、免疫缺陷、自身免疫疾病和（或）惡性腫瘤等項(xiàng)目對(duì)WAS患者進(jìn)行臨床評(píng)分（表1）。WAS患者是否移植需同時(shí)考慮到患者臨床評(píng)分、年齡、人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）匹配程度。（1）評(píng)分在3分及以上者，只要有合適供者均應(yīng)該盡早移植。因?yàn)樵?歲以下的全相合同胞（MSD）供者、無(wú)關(guān)供者（URD）全相合移植治療WAS的存活率無(wú)顯著差異[7]。（2）如果一個(gè)年幼的WASp陰性患者有配型很好的供者，就算評(píng)分只有1或2分，也強(qiáng)烈推薦在5歲前盡早進(jìn)行干細(xì)胞移植。因?yàn)閃AS患者病情是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，隨著時(shí)間推移，腫瘤如白血病、淋巴瘤的發(fā)生率會(huì)增加，患者臨床評(píng)分可能進(jìn)展到5分[6]。（3）關(guān)于XLT患者是否移植存在爭(zhēng)議。若WASp均為陽(yáng)性表達(dá)、蛋白水平正?；驕p低患者，或者評(píng)分在3分及以上但沒(méi)有臨床癥狀的患者，都沒(méi)有做移植的指征。臨床評(píng)分1～2分、WASp陽(yáng)性的XLT患者，僅限于有匹配的同胞供者情況下做移植，若這些患者有嚴(yán)重輸血依賴(lài)的血小板減少癥或顱內(nèi)出血時(shí)，可以考慮其他類(lèi)型供者移植[8]。但是，臨床評(píng)分系統(tǒng)也有其局限性，患有WAS的嬰幼兒很可能還沒(méi)有表現(xiàn)出所有疾病表現(xiàn)，臨床評(píng)分系統(tǒng)只能用來(lái)反映患者疾病的發(fā)展過(guò)程。往往嬰幼兒WAS病情嚴(yán)重，更需要早期異基因HSCT[9]。

表1 WAS分型標(biāo)準(zhǔn)

2 異基因HSCT治療WAS的成果

異基因HSCT應(yīng)用于WAS治療已有50年歷史。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，WAS患者移植后總體存活率（OS）為 70％～92％[7，10?17]；7年無(wú)事件存活率（EFS）高 達(dá)75％[9]，而且隨著基于DNA的HLA高分辨配型技術(shù)的發(fā)展、抗移植物抗宿主?。℅VHD）水平的提高、對(duì)巨細(xì)胞病毒（CMV）等感染防控的加強(qiáng)，最近十幾年WAS患者移植治療效果得到進(jìn)一步改善。來(lái)自辛辛那提的FILIPOVICH等[7]報(bào)道了1968—1996年CIBMTR中心170例WAS患者的移植結(jié)果，其中全相合同胞供者造血干細(xì)胞移植（MSD?HSCT）的5年生存率超過(guò)80％。來(lái)自歐美一項(xiàng)12個(gè)中心回顧性研究結(jié)果顯示，在1980—2009年間移植的194例WAS患者OS達(dá)84.0％，其中2000年后移植的患者5年OS可達(dá)89.1％[13]。2012年SHIN等[16]發(fā)表47例WAS患者的移植結(jié)果文獻(xiàn)，5年OS由62.5％上升到90.8％（1990—2000年對(duì)比2001—2009年）。本院血液移植中心于2007—2017年間為WAS患者完成異基因HSCT 58例，OS為79％，其中近5年的OS達(dá)84％。

3 異基因HSCT治療WAS的影響因素

3.1 受者移植時(shí)年齡 WAS患者移植時(shí)年齡是存活率的重要影響因素。FILIPOVICH等[7]報(bào)道大于5歲的URD移植受者生存率比MSD移植生存率更低（P=0.000 4）；WAS患者小于5歲行無(wú)URD?HSCT與MSD?HSCT有相似存活率[7]。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了90例臍帶血移植（UCBT）治療WAS的結(jié)果，多因素分析發(fā)現(xiàn)，＜2歲的WAS患者移植后5年OS及5年EFS均優(yōu)于大于2歲的患者，分別為83％vs.58％（P=0.027）和78％vs.55％（P=0.050）[18]。這些研究表明盡早移植對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。

3.2 供者與移植物類(lèi)型 從供者或移植物來(lái)源歷史經(jīng)驗(yàn)可以判斷，不同類(lèi)型供者選擇將影響WAS移植效果。MSD是WAS患者行HSCT的首選供者，MSD移植患者存活率達(dá)到81％～100％[16]。MSD、其他親緣供者及URD移植，存活率有顯著差異，其5年OS分別為87％、52％、71％（P=0.006）[7]。近年來(lái)，隨著配型技術(shù)提高，移植方案的優(yōu)化，URD?HSCT效果得到明顯改善，URD?HSCT后患者 OS 達(dá) 71％～90％[7，9，11]。5 歲以下的全相合無(wú)關(guān)供者（MUD）移植已取得與MSD?HSCT相似的結(jié)果[7]，但是MUD?HSCT后患者GVHD發(fā)生率較MSD?HSCT更高。UCBT 5年OS達(dá)75％，5年EFS為70％[18]，本院移植中心早年UCBT治療27例WAS，OS達(dá)70.4％，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。相較MSD、MUD而言，URD臍帶血易獲得，HLA配型要求低，移植物來(lái)源感染風(fēng)險(xiǎn)低，GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。但是由于臍帶血中干細(xì)胞數(shù)量較少，存在植入晚和免疫重建時(shí)間延遲的問(wèn)題[18]，相應(yīng)地增加了患者全身機(jī)會(huì)性感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，歐美國(guó)家移植中心采用體外去除T細(xì)胞的方式進(jìn)行親緣半相合供者造血干細(xì)胞移植（HID?HSCT），OS不超過(guò)55％[9，11]。國(guó)內(nèi) HID?HSCT 主要采用體內(nèi)去除 T 細(xì)胞的方式加強(qiáng)抗GVHD。本院以HID?HSCT治療WAS 3例，至今均存活。HID?HSCT存在移植后供者混合嵌合度及GVHD發(fā)生率均高的問(wèn)題，因而HID?HSCT應(yīng)用于臨床治療WAS患者研究報(bào)道相當(dāng)有限。近年來(lái)少數(shù)關(guān)于WAS 患者 HID?HSCT 的研究取得一定進(jìn)展[13，19?20]。

3.3 移植預(yù)處理方案 預(yù)處理方案獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定供者完全嵌合是HSCT治療WAS的目標(biāo)，清髓性預(yù)處理是確保完全供者嵌合及造血、免疫重建的必要條件。白消安（Bu）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（Cy）的清髓性預(yù)處理方案是異基因HSCT成功治療WAS的基石。因此，不管供者是MSD、URD或是HID，絕大多數(shù)WAS患者HSCT均是采用經(jīng)典的清髓性方案。有研究表明，非Bu+Cy或非Bu+Cy聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG預(yù)處理方案是植入失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。STEPENSKY等[14]發(fā)現(xiàn)在WAS患者移植中應(yīng)用清髓劑量的Bu+Cy方案較其他預(yù)處理方案可獲得更高的EFS。然而，研究發(fā)現(xiàn)Cy經(jīng)過(guò)肝臟代謝，其與移植后肝靜脈竇阻塞病的發(fā)生和肝臟毒性有明顯的相關(guān)性。氟達(dá)拉濱（Flu）以最小的毒性反應(yīng)及免疫抑制作用使得造血干細(xì)胞植入。因此，目前By+Cy方案中Cy劑量逐漸減少甚至沒(méi)有，F(xiàn)lu將逐漸取代經(jīng)典方案中的Cy[21]。Flu聯(lián)合使用傳統(tǒng)清髓劑量的Bu方案在WAS患者中植入效果好，對(duì)肝臟毒性小，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥。這種預(yù)處理方案可以改善非腫瘤性疾病如原發(fā)免疫缺陷病的異基因HSCT效果。為了減少移植后急性或慢性不良反應(yīng)如GVHD、不育及繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，探索減低強(qiáng)度預(yù)處理方案（RIC）成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)，RIC相關(guān)研究近年來(lái)也取得一定成果[22?26]。本院采用Flu聯(lián)合Bu作為預(yù)處理方案進(jìn)行了7例WAS異基因HSCT，與Bu+Cy預(yù)處理方案的7例WAS患兒相比，2組存活率比較，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（71.4％vs.85.7％，P=0.534）。但是對(duì)于無(wú)同胞供者的WAS患者，推薦使用清髓性方案及強(qiáng)效免疫抑制劑，以確保供者細(xì)胞長(zhǎng)期穩(wěn)定植入。對(duì)于MUD?HSCT的WAS患者，特別是移植前有并發(fā)癥的年長(zhǎng)兒，RIC也是可行的，但移植后GVHD發(fā)生率高，混合嵌合發(fā)生率比清髓方案高[6]。

3.4 移植后供者細(xì)胞嵌合狀態(tài) 移植后供者細(xì)胞受者嵌合度是評(píng)估供者干細(xì)胞植入的證據(jù)之一，臨床多采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增的短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）來(lái)檢查異基因HSCT后供者細(xì)胞在受者體內(nèi)存活情況。完全嵌合是指STR＞95％，混合嵌合是指STR在5％～95％，STR＜5％預(yù)示著植入失敗。相較于移植后完全嵌合的患者，處于混合嵌合狀態(tài)的患者急性移植物抗宿主病（aGVHD）發(fā)生率更高，發(fā)生自身免疫疾病風(fēng)險(xiǎn)更大。而自身免疫疾病特別是自身免疫性血小板減少、自身免疫性溶血性貧血是移植死亡的重要影響因素。

自身免疫疾病是WAS患者移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在混合嵌合的患者中尤為明顯。2011年歐美多中心回顧性分析194例WAS移植資料，在移植后存活1年以上的患者中，混合嵌合狀態(tài)會(huì)增加移植后自身免疫疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。髓系供者細(xì)胞嵌合率小于50％與持續(xù)性血小板減少癥有關(guān)，混合嵌合狀態(tài)與移植后自身免疫疾病的發(fā)生有關(guān)（P＜0.001）[13]。但也有研究報(bào)道，移植后免疫性血細(xì)胞減少的發(fā)生與移植供者類(lèi)型、aGVHD、慢性GVHD及移植后混合嵌合狀態(tài)無(wú)關(guān)[16]。由于移植后自身免疫與同種異體免疫有重疊，弄清楚細(xì)胞類(lèi)型特異性的嵌合與自身免疫疾病間的關(guān)系是非常困難的。

4 展 望

迄今為止，WAS最有效的治療手段是早期進(jìn)行HSCT，其前提是要提高臨床醫(yī)生對(duì)WAS的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)可疑患者。推動(dòng)WAS相關(guān)早期篩查在新生兒中的應(yīng)用，而WAS蛋白及WAS基因檢測(cè)是確診檢查，早期明確診斷，為WAS患者早期治療改善預(yù)后創(chuàng)造機(jī)會(huì)。MSD是WAS患者移植的首選。HLA高分辨MUD也可供選擇。但搜尋到相合的供者概率極小，HID?HSCT為WAS患者拓寬了供者選擇面。HID?HSCT技術(shù)的改進(jìn)與成熟為WAS患者增加了移植機(jī)會(huì)。臍帶血易獲得、配型要求低，因此，URD?UCBT值得在WAS患者HSCT中推廣。HID?HSCT、預(yù)處理方案優(yōu)化、UCBT及GVHD防治的研究將是今后的重要研究方向。供者受者細(xì)胞混合嵌合是否導(dǎo)致移植后自身免疫疾病存在爭(zhēng)議[6，9，13，16]，研究嵌合狀態(tài)與自身免疫疾病發(fā)生的關(guān)系可改善WAS患者移植預(yù)后。

另外，基因治療WAS已取得初步成果。最初來(lái)自德國(guó)慕尼黑的BRAUN等[27]率先進(jìn)行WAS基因治療的臨床試驗(yàn)，10例WAS患者接受γ反轉(zhuǎn)錄病毒的基因治療，成功重建了T細(xì)胞功能并獲得抗體表達(dá)，血小板恢復(fù)正常大小，血小板計(jì)數(shù)提升但仍低于正常范圍。意大利、美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、西班牙等國(guó)研究者相繼進(jìn)行慢病毒基因治療的臨床研究，并獲得相似結(jié)果[28?31]。但是，在基因治療后的14個(gè)月至5年中，有7例患兒進(jìn)展為白血病[27]。對(duì)于治療前感染CMV、有嚴(yán)重并發(fā)癥、缺乏合適供者的WAS患者而言，基因治療是很有吸引力的選擇。鑒于基因治療中的病毒載體可能激活附近的致癌基因從而誘發(fā)腫瘤，基因治療尚需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)及更多大樣本臨床研究來(lái)探索其安全性及有效性。