臨床醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)思考

張靜

摘 要：隨著社會發(fā)展和人們維權(quán)意識的增強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。為適應(yīng)知識經(jīng)濟(jì)時代的要求，以學(xué)生為本，培養(yǎng)出具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能特色、創(chuàng)新精神的高素質(zhì)人才，在臨床教學(xué)工作中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、與患者的溝通能力、實踐操作能力顯得尤其重要。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué) 臨床技能 培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)涉及面較廣、獨立性較強(qiáng)同時也是實踐性更強(qiáng)的學(xué)科。醫(yī)學(xué)是旨在保護(hù)和加強(qiáng)人類健康、預(yù)防和治療疾病的科學(xué)體系和實踐活動。臨床醫(yī)學(xué)主要指醫(yī)學(xué)中側(cè)重實踐活動的部分。臨床醫(yī)學(xué)是直接面對疾病、病人，對病人直接實施治療的科學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)需要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)所取得的知識基礎(chǔ)上診治病人，二者的關(guān)系與基礎(chǔ)科學(xué)和應(yīng)用科學(xué)的關(guān)系有類似之處。然而還應(yīng)看到，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系又有相當(dāng)重要的不同之處?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)都有認(rèn)識人體（主要是健康人，也包括病人）生命活動、發(fā)現(xiàn)其中規(guī)律的使命，而臨床醫(yī)學(xué)是發(fā)現(xiàn)疾病的唯一途徑，為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了豐富的研究材料。

臨床醫(yī)學(xué)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理過程，進(jìn)而確定診斷，通過預(yù)防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)病人健康、保護(hù)勞動力。因而為了更好地培養(yǎng)出不但責(zé)任心強(qiáng)、理論基礎(chǔ)知識扎實，而且具有較強(qiáng)的實際操作技能的德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)生，這是臨床醫(yī)學(xué)有待解決的問題。本文淺談臨床培訓(xùn)的體會，以供參考。

醫(yī)學(xué)學(xué)教學(xué)中除了要求學(xué)生對基本理論知識和基本臨床操作技能熟練掌握之外，最主要的是培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中解決問題和發(fā)現(xiàn)問題的綜合能力，具體包括臨床思維能力、與患者的溝通能力、實踐操作技能等。

一、臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是運用理論知識對疾病進(jìn)行綜合的分析、推理，診斷和鑒別診斷的能力，是臨床醫(yī)生的基本功，是研究生期間學(xué)習(xí)最重要的內(nèi)容。內(nèi)科是臨床教學(xué)的主干課程，也是涉及面較廣、專業(yè)性較強(qiáng)的一門課程。隨著人民生活水平的提高.對醫(yī)療質(zhì)量和水平提出更高的要求，而法制教育的普及，使患者的維權(quán)意識大大增強(qiáng)。但由于醫(yī)療保障、社會環(huán)境和醫(yī)療發(fā)展等同題，使醫(yī)患矛盾日益突出，處于高風(fēng)險的血液內(nèi)科科學(xué)，要培養(yǎng)高素質(zhì)人才，就必須重視臨床思維能力的培養(yǎng)，即把學(xué)員培養(yǎng)成“思考型”人才，使他們養(yǎng)成正確和科學(xué)的臨床思維是我們臨床醫(yī)學(xué)教育工作的核心[1]。

醫(yī)學(xué)實習(xí)生離開課堂，進(jìn)入臨床，充滿熱情也充滿理想化，面對患者，面對新的環(huán)境，面對挫折，難免有心理準(zhǔn)備不足，此時帶教老師應(yīng)鼓勵學(xué)生盡快熟悉、適應(yīng)科室環(huán)境、認(rèn)識本科室所有的護(hù)理人員、了解醫(yī)院的規(guī)章制度、了解醫(yī)生所肩負(fù)的責(zé)任和作醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)。同時帶教老師還應(yīng)讓學(xué)生知道臨床思維來自臨床實踐，學(xué)生應(yīng)主動深入病房，仔細(xì)查看病人，帶著問題去學(xué)習(xí)。病例討論和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)法的應(yīng)用是培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)臨床思維和綜合分析判斷力的極好方法，應(yīng)經(jīng)常選擇一些典型的病例供學(xué)生討論，通過詢問病史、解析病情的發(fā)展經(jīng)過和預(yù)后等對學(xué)生進(jìn)行縱向和橫向思維的訓(xùn)練，即把所學(xué)的內(nèi)科專業(yè)知識，運用到臨床中去診治疾病，引導(dǎo)學(xué)生變縱向思維為橫向思維，以及縱向思維和橫向思維結(jié)合的雙向思維。應(yīng)用SP這一極其方便而逼真且具有重復(fù)性的方法，訓(xùn)練學(xué)生收集病史、進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查、根據(jù)病史資料選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查診斷疾病的臨床思維方法，如此反復(fù)的教學(xué)，就能使學(xué)生適應(yīng)婦產(chǎn)科疾病種類繁多、變化多端、風(fēng)險大、診斷難度高的特點，在此過程中培養(yǎng)學(xué)生形成全面的臨床思維能力，且盡可能避免醫(yī)患糾紛。

在教學(xué)中要讓學(xué)生意識到，無論病情復(fù)雜還是簡單，完整的病史和詳盡體格檢查都是正確診斷的第一步，輔助檢查是為了尋求診斷疾病的證據(jù)，而不是決策，一定要避免不適宜的使用和濫用新技術(shù)，醫(yī)生一定要回到病人床邊去，只有在床邊才能重新發(fā)現(xiàn)尊嚴(yán)。無論何時何地，“離床醫(yī)師”不是好醫(yī)師[2]。

二、與患者溝通能力的培養(yǎng)

隨著社會發(fā)展和衛(wèi)生法規(guī)體系的不斷完善，以及患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，醫(yī)患溝通已成為醫(yī)學(xué)生必須具有的技能之一。與患者溝通能力的高低不僅影響患者對醫(yī)生的信任與理解，而且關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的和諧與否。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)模式下，為提高研究生與患者的溝通能力，應(yīng)從以下方面做起。首先要從自身做起，牢固的掌握基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能，運用適當(dāng)?shù)恼Z言，豐富的專業(yè)知識，再配合非語言性溝通即體態(tài)語言溝通，給患者以戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，最大程度降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，在工作中注重提高自身的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)禮儀，在與患者溝通時要做到服飾整潔大方，語言文明禮貌，多使用鼓勵和安慰性的語言，正如古語所說：良言一句三冬暖，惡語半句六月寒；醫(yī)療技術(shù)操作時動作要輕柔，盡可能減少患者的不適和痛苦；在與患者溝通時最重要的就是要做到換位思考，愛人如己，營造良好的溝通氛圍。帶教老師在臨床教學(xué)中應(yīng)正確把握醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的新趨向，鼓勵學(xué)生多與患者溝通，及時了解患者的病情以及心理情緒變化；指導(dǎo)學(xué)生在不同的情況下采取不同的溝通方法：口頭的、書面的、嚴(yán)肅的、輕松的等；指導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實際，在解決實際問題的過程中提高其與患者的溝通能力。希波克拉底曾經(jīng)說過：“成功的醫(yī)生應(yīng)有三大武器：藥物、手術(shù)、語言。”其中語言就是指醫(yī)患溝通能力，良好的溝通能力是從一名醫(yī)學(xué)生過渡為一名合格醫(yī)生必不可少的條件。因此，重視醫(yī)患溝通，自覺提高醫(yī)患溝通能力，既是醫(yī)務(wù)人員自身技能水平提高所需要的，也是社會所要求的?？傊?，對待婦產(chǎn)科的患者，醫(yī)務(wù)人員一定要具備三心：熱愛患者的心，對患者負(fù)責(zé)的心以及善于理解患者的心[3]。

三、實踐技能的培養(yǎng)

高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)在于培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，并且能獨立從事實際工作的高層次的應(yīng)用人才，而臨床實踐技能的培養(yǎng)是培養(yǎng)高素質(zhì)臨床應(yīng)用人才的重要組成部分。

學(xué)生是教育的主體，其臨床實踐技能的提升，既包括主體能動性的發(fā)揮，也包括帶教老師的方法與技術(shù)，二者是“教”“學(xué)”相長的過程。學(xué)生應(yīng)在帶教老師指導(dǎo)下單獨對分管的住院患者詢問病史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查和?？茩z查，提出診治方案，書寫病歷，開具醫(yī)囑，并親自參與治療過程的各個環(huán)節(jié)，如各種有創(chuàng)檢查、手術(shù)及術(shù)后換藥、拆線等基礎(chǔ)操作技能、基本的醫(yī)療工作，在臨床實踐中培養(yǎng)解決問題的能力。同時帶教老師要注重床邊教學(xué)，查房時以提問的方式、匯報病情的方式以及簡要的討論方式引導(dǎo)學(xué)生將理論知識和實踐結(jié)合，理論指導(dǎo)實踐，提升實踐技能。同時老師在帶教過程中，在尊重患者權(quán)利、不侵犯患者利益的同時，要優(yōu)先保證學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，讓學(xué)生在收治病人和手術(shù)操作方面都有一定的優(yōu)先選擇權(quán)。在診療操作中，老師要做到在不放眼的同時盡可能的放手，多給學(xué)生操作的機(jī)會，使學(xué)生在學(xué)習(xí)期間就得到基本的技能訓(xùn)練，以提高其工作后獨自解決問題的能力。臨床實踐技能的高低是評價臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的標(biāo)志性指標(biāo)[4]。

為適應(yīng)社會發(fā)展的需要，首先是醫(yī)學(xué)教學(xué)的教育理念也要轉(zhuǎn)變，要由傳統(tǒng)的授課式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式教學(xué)；其次是帶教老師自身學(xué)術(shù)水平和對學(xué)生的責(zé)任感要加強(qiáng)，正如哈佛大學(xué)前校長柯南特所說： “大學(xué)的榮譽(yù)不在它的校舍和人數(shù)，而在它一代代的教師的質(zhì)量”。最后，還要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注國內(nèi)外著名專家和學(xué)者的學(xué)術(shù)講座及手術(shù)演示，使學(xué)生了解新理論、新方法、新技術(shù)，以開闊他們的視野，啟發(fā)他們對科研創(chuàng)新的興趣。在知識經(jīng)濟(jì)時代，學(xué)習(xí)與創(chuàng)新應(yīng)該能得到內(nèi)在的統(tǒng)一[5]。

總之，醫(yī)學(xué)不僅是一門自然科學(xué)，它也是一門藝術(shù)，醫(yī)學(xué)生能否順利轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细竦尼t(yī)生，帶教老師的作用舉足輕重。臨床教學(xué)工作任重而道遠(yuǎn)，本人愿與各位同仁及學(xué)生共同積極探索有特色、開放式的人才培養(yǎng)模式，提升內(nèi)科臨床培養(yǎng)體制的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]徐又佳，張振方.醫(yī)務(wù)人員的“醫(yī)患溝通”能力是和諧醫(yī)患關(guān)系中的重要保障[J].中國衛(wèi)生法制.2007，15（1）：32-34.

[2]陳道榮，王丕龍.如何提高實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（7）：823-824.

[3]蔡行健，劉振全，賀祥.從臨床碩士生臨床實際能力考核看臨床能力培養(yǎng)[J].中國醫(yī)學(xué)高等教育，2007，（6）：8-9.

[4]張東海.科南特教育思想述評[J].中國大學(xué)教學(xué)，2005，（1）：59-61.

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