自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療腎結(jié)石患者療效及對VAS評分的影響研究

曾彥愷 王永鋒 邢金春

[摘要] 目的 研究自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療腎結(jié)石患者臨床療效。 方法 回顧性分析2015年1月—2018年2月在該院接受自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療的50例腎結(jié)石患者，其中男33例，女17例，所有患者均采用自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘進行治療，分析患者手術(shù)和術(shù)后情況。 結(jié)果 選取的50例患者均穿刺成功，且所有患者均為單一通道。術(shù)中輸尿管通道鞘引流均通暢，結(jié)石粉末和碎塊均經(jīng)輸尿管通道鞘排出?；颊呤中g(shù)時間均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min。術(shù)后VAS評分1～6分（2.5±1.1）分。其中有4例患者因血尿（Clavien I）在醫(yī)院接受保守治療，其余的患者均于術(shù)后第1天出院。 結(jié)論 自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療腎結(jié)石患者療效顯著，也無嚴重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 自制可視穿刺針；輸尿管通道鞘；腎結(jié)石；VAS評分

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（b）-0034-03

The Effect of Self-made Visual Puncture Needle and Ureteric Channel Sheath on the Treatment of Kidney Stones and Its Effect on VAS Score

ZENG Yan-kai， WANG Yong-feng， XING Jin-chun

Urology Department， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361003 China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of self-made visual puncture needle and ureteric channel sheath in the treatment of patients with kidney stones. Methods 50 patients with renal stone who underwent self-made visual puncture needle combined with ureter channel sheath in the hospital from January 2015 to February 2018 were retrospectively analyzed， including 33 males and 17 females. All patients were self-made. The puncture needle was combined with the ureteropelvic tunnel sheath for treatment and the patient's surgical and postoperative conditions were analyzed. Results All 50 patients were successfully punctured and all patients had a single channel. Intraoperative ureteral access sheath drainage was smooth， and stones powder and fragments were excreted through the ureter channel sheath. The operation time of patients was 25～125 min， with an average of （48.6±21.3）min. Postoperative VAS scores were 1～6 （2.5±1.1） points. Among them， 4 patients received conservative treatment in the hospital for hematuria （Clavien I）. The remaining patients were discharged on the first postoperative day. Conclusion Self-made visual puncture needle combined with ureteric channel sheath for treatment of kidney stones is effective and no serious complications， worthy of clinical application.

[Key words] Self-made visual puncture needle； Ureter channel sheath； Kidney stones； VAS score

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者發(fā)病率最高的疾病，占泌尿系統(tǒng)結(jié)石總數(shù)的86%[1-2]。目前，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療腎結(jié)石患者常用的方式，但由于該治療方式會引起通道擴張，因此易出現(xiàn)腎出血這樣的并發(fā)癥。而采用可視穿刺針則不需要擴張，可“一步”獲得皮腎通道并進行碎石治療，聯(lián)合輸尿管通道鞘有利于術(shù)中沖洗液和碎石的排出，可避免術(shù)后疼痛、腎內(nèi)高血壓和輸尿管梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。為探討自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療腎結(jié)石患者臨床療效，該研究回顧性分析了2015年1月—2018年2月該院50例該病例治療結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院接受自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療的50例腎結(jié)石患者，其中男33例，女17例，年齡均在30～64歲，平均年齡（46.4±13.4）歲。50例患者均為單側(cè)腎結(jié)石患者，其中左側(cè)28例，右側(cè)22例?；颊呔炇鹗中g(shù)同意書，并知曉病情，同時所有病例均經(jīng)過倫理委員會批準。納入標準：1.0～1.5 cm的單個腎結(jié)石或腎盞+腎盂結(jié)石并能經(jīng)單一穿刺通道完成碎石者。排除標準：①嚴重心肺功能不全患者；②懷孕患者；③活動性泌尿系統(tǒng)感染患者；④有開放性腎手術(shù)史、輸尿管狹窄、重度腎積水等患者。

1.2 方法

1.2.1 可視穿刺構(gòu)成 自制可視穿刺針的構(gòu)成：①外徑1.6 mm，周徑4.85 Fr的16G穿刺針；②直徑0.8 mm，周徑2.4 Fr的集成光學(xué)纖維束；③2個三通接頭。

1.2.2 手術(shù)方法 患者先取斜仰臥截石位，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。先于患者尿道置入Wolf Fr 8/9.8半硬輸尿管鏡，于患側(cè)輸尿管置入軟頭超滑導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿著導(dǎo)絲置入進行探查，評估患者輸尿管直徑，判斷患者輸尿管口至腎盂輸尿管連接處的長度，后將輸尿管鏡退出。

選擇合適的輸尿管通道鞘（Fr 11/13、Fr 12/14或Fr 13/15）沿著導(dǎo)絲置入，高度至患者腎盂輸尿管連接處。內(nèi)芯暫不退出。B超引導(dǎo)穿刺針穿刺，通常結(jié)石所在的腎盞為目標腎盞。若有必要擴張腎集合系統(tǒng)則可通過通道鞘內(nèi)芯向患者腎內(nèi)注入生理鹽水。穿刺過程中，生理鹽水持續(xù)通過穿刺針接頭灌注，同時通過顯示器觀察穿刺針經(jīng)過的全過程（包括皮下組織、胸腰筋膜和目標腎盞）。確保穿刺進入目標腎盞并確認結(jié)石為穿刺成功。確認穿刺成功后，通過穿刺針置入276 μm的激光光纖，并將其能量設(shè)置為（1.0 J，30 Hz），邊沖洗邊進行碎石治療。不進行粉末化，但盡量小顆?；阌谕ㄟ^通道鞘排出。碎石手術(shù)結(jié)束后，均經(jīng)尿道留置輸尿管支架及尿管。對所有患者的結(jié)石成分進行分析。

1.3 術(shù)后評價指標

①手術(shù)后1 d，對所有患者患側(cè)腎臟進行超聲檢查，主要觀察是否有血腫等并發(fā)癥，術(shù)后若最高體溫>38.5℃可定義為發(fā)熱，同時通過Clavien-Dindo分級評價患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]。②術(shù)后1 d，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分[6]。③分析患者術(shù)后住院時間和血紅蛋白下降等。④患者手術(shù)后2～4周，取出留置的輸尿管支架，放射線顯影結(jié)石，則采用腹部X線或CT進行評估，放射線不顯影結(jié)石，則采用超聲或CT進行評估。<4 mm的非感染性、非梗阻、無癥狀殘石可定義為臨床無意義結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果分析

選取的50例患者均穿刺成功，且所有患者均為單一通道。其中有5例患者結(jié)石充滿腎盞，超聲檢查顯示，穿刺針抵達結(jié)石，但直視下，穿刺針未完全進入集合系統(tǒng)，穿刺針繼續(xù)進入并推開結(jié)石后，進入集合系統(tǒng)。2例因出血導(dǎo)致視野模糊，后改行PCNL。其余48例患者，均無明顯出血和影響視野的情況，在直視下完成碎石。術(shù)中輸尿管通道鞘引流均通暢，結(jié)石粉末和碎塊均經(jīng)輸尿管通道鞘排出。

2.2 術(shù)后結(jié)果分析

患者手術(shù)時間均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min。術(shù)后VAS評分1～6（2.5±1.1）分。其中有4例患者因血尿（Clavien I）在醫(yī)院接受保守治療，其余的患者均于術(shù)后第1天出院，4例患者保守治療后分別于術(shù)后第2、3天出院。術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、腹腔積液、胸腔積液等并發(fā)癥。

2.3 患者手術(shù)前后血紅蛋白比較

患者術(shù)前血紅蛋白為（134.4±16.2）g/L，術(shù)后患者血紅蛋白下降為（128.4±14.8）g/L，術(shù)前術(shù)后比較雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.710 5，P>0.05），但也有明顯的下降。

3 討論

DESAI等在2011年完成了在可視化穿刺后不行通道擴張，而是采取通過穿刺針置入激光光纖，即一步完成穿刺和碎石過程[7]。該手術(shù)方式定義為“microperc”，microperc無擴張的手術(shù)步驟，因此在達到碎石效果的同時也避免了并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但該手術(shù)方式也不能取石，同樣需要在擊碎結(jié)石后排出碎塊，因此結(jié)合輸尿管通道鞘有獨特的臨床優(yōu)勢。

該次研究中，采用microperc聯(lián)合輸尿管通道鞘的治療方式，得到了良好的臨床療效：①患者碎石得到了及時的排出。雖然microperc不具有充分取石的療效，但鈥激光可將患者結(jié)石粉末化，使碎塊<1～2 mm，讓碎石能順利通過輸尿管通道鞘實現(xiàn)外排；②該治療方式，降低了手術(shù)中患者腎盂的壓力，也降低了術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱等情況的發(fā)生；③采取該治療方式，手術(shù)中的滲血、碎石粉末均能及時排出，可顯著改善手術(shù)視野，確保碎石效率，同時減少殘石的存在，顯著降低術(shù)后排石疼痛等并發(fā)癥。該次實驗結(jié)果顯示，選取的40例患者均穿刺成功，患者手術(shù)時間均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min，術(shù)后VAS評分1～6（2.5±1.1）分，與相關(guān)學(xué)者既往報道的手術(shù)時間40～101.4 min，術(shù)后VAS（2.8±1.3）分基本相一致，因此，采取自制可視穿刺式腎鏡臨床療效、手術(shù)時間和成功率等方面均與microperc效果相當[9-10]，自制可視穿刺針聯(lián)合輸尿管通道鞘治療腎結(jié)石患者療效顯著，也無嚴重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-20）