膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的臨床診斷和關(guān)節(jié)鏡療效分析

公偉 楊紅梅

滑膜皺襞綜合征是膝關(guān)節(jié)常見病，多見于青中年。此病源于胚胎時(shí)期關(guān)節(jié)內(nèi)原始隔膜，在成長發(fā)育過程中出現(xiàn)退化不完全的表現(xiàn)，多于創(chuàng)傷或劇烈活動后出現(xiàn)癥狀。大部分滑膜皺襞是無癥狀的，臨床上出現(xiàn)滑膜皺襞綜合征多為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞增生、變性、炎癥反應(yīng)所致。本文就我院2010年～2016年共24例27膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征患者進(jìn)行了回顧性研究，目的在于探討如何從臨床癥狀、體征及 MRI檢查提高滑膜皺襞綜合征的診斷率，并且評價(jià)關(guān)節(jié)鏡在治療滑膜皺襞綜合征方面的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年～2016年我院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄資料，收集24例27膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征患者作為研究組。其中雙膝3例，單膝21例，合并骨性關(guān)節(jié)炎4例，合并髕骨軌跡不良3例，合并滑膜炎1例，合并腰肌勞損1例，合并半月板損傷1例，合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。男12例，女12例，年齡22～59歲，平均年齡37.83歲。手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.2 臨床表現(xiàn)

大部分有誘發(fā)因素，外傷或勞累共26例。主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)彈響、絞索、屈伸功能障礙。疼痛為主要癥狀，呈間斷性鈍痛，多位于股骨內(nèi)髁前內(nèi)側(cè)，屈伸關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，休息后癥狀可明顯減輕。其中存在關(guān)節(jié)彈響17例，關(guān)節(jié)絞索5例，膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙9例，可觸及條索物3例。

1 .3手術(shù)方法

患者均采取硬脊膜外麻醉或腰麻，仰臥位，患肢近端上止血帶。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，按順序依次探查髁間窩、髕骨軟骨面、髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、外側(cè)溝、外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)溝。探查關(guān)節(jié)腔時(shí)?？捎隗x上囊、內(nèi)側(cè)溝、髁間窩觀察到增厚的棚架樣滑膜皺襞，外側(cè)溝少見。置入刨刀刨削切除，對于變性增白硬化的皺襞需用籃鉗逐步咬除。用刨刀打磨皺襞關(guān)節(jié)囊附著處滑膜組織，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜。常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，留置引流管后縫合傷口。無菌輔料加壓包扎。

術(shù)后待麻醉效果消失，即行股四頭肌靜態(tài)肌力訓(xùn)練；術(shù)后1天拔除引流管后逐漸行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重下屈伸功能訓(xùn)練；術(shù)后3天，下地行走并行負(fù)重下功能訓(xùn)練。術(shù)后1月，逐漸行負(fù)重體能訓(xùn)練。

1.4 療效評定

應(yīng)用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。根據(jù)文獻(xiàn)將評分為90分以上者為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分者為差。

2 結(jié)果

本組24例患者27膝均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1月～24月，平均4.25月。按 Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)1例，良12例，中10例，差4例，術(shù)后優(yōu)良率48.15%。術(shù)前評分=56.296±6.445，術(shù)后評分=78.481±6.262，配對 檢驗(yàn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，=12.995大于 0.001/2.26，值小于0.001，具有明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療有效（見表1）。

表1 滑膜皺襞綜合癥術(shù)前術(shù)后Lysholm評分

3 討論

3.1 滑膜皺襞引起疼痛的原因

目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為反復(fù)撞擊等機(jī)械因素是滑膜皺襞綜合征的主要原因。由于反復(fù)的機(jī)械刺激，導(dǎo)致皺襞的增生、肥厚纖維化、滑膜炎癥及關(guān)節(jié)腔滲出和炎性介質(zhì)分泌的增加，從而引發(fā)一系列癥狀如疼痛、彈響和絞索等[1]。臨床上出現(xiàn)癥狀的滑膜皺襞綜合征多為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，從形態(tài)學(xué)分析可見內(nèi)側(cè)滑膜皺襞特別是C型、D型皺襞位于髕股關(guān)節(jié)面中央，當(dāng)屈膝時(shí)必然與髕股關(guān)節(jié)軟骨面接觸并產(chǎn)生擠壓。在彎曲的過程中，最疼痛的角度在30°～60°之間[2]。在過度活動或慢性積累性損傷等誘因下，容易產(chǎn)生局部炎癥或磨損，出現(xiàn)病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布明顯增多[3]，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛感。作者發(fā)現(xiàn)重體力勞動者特別是深蹲作業(yè)者，易出現(xiàn)髕下滑膜皺襞增厚、出血、破裂、纖維化，而引發(fā)滑膜皺襞綜合征。

3.2 滑膜皺襞綜合征的診斷

部分學(xué)者認(rèn)為從臨床癥狀、體征難以診斷，其癥狀易與半月板破裂、游離體、膝骨性關(guān)節(jié)炎相混淆[4-6]。作者認(rèn)為腫脹、打軟腿、膝關(guān)節(jié)無力非滑膜皺襞綜合征典型癥狀，缺乏特異性，作為引起滑膜皺襞綜合征的滑膜皺襞多為髕內(nèi)側(cè)，其臨床癥狀多存在下面幾條特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛部位多位于髕骨內(nèi)側(cè)或髕股關(guān)節(jié)，高于關(guān)節(jié)線水平，從而與半月板損傷破裂相區(qū)別，疼痛呈間斷性疼痛，疼痛大多出現(xiàn)在30°～60°，且隨屈曲膝關(guān)節(jié)加重，伸直后消失，與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。關(guān)節(jié)內(nèi)彈響，偶伴有彈響疼痛加劇，彈響多發(fā)生在非負(fù)重位的髕股關(guān)節(jié)間隙；關(guān)節(jié)絞索，多為彈撥感，無需解鎖，與關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別；有時(shí)于髕股關(guān)節(jié)下可觸及條索狀物，屈膝活動時(shí)條索狀物于股骨髁上滑動。

MRI是膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞檢查的有效手段，在術(shù)前診斷及篩選實(shí)施關(guān)節(jié)鏡檢查與治療中起到重要作用[7,8]。滑膜皺襞含水量少，膝關(guān)節(jié)MRI平掃可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)見到線狀或箭頭樣 T1加權(quán)像灰黑色低信號（見圖1），T2加權(quán)像也為黑色低信號影（見圖2）。因骨組織在T2加權(quán)像中為黑色低信號影，在髕骨及其軟骨組織的大片低信號影中不易分辨滑膜皺襞的灰黑色信號。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液時(shí)可以更清晰地顯示滑膜囊內(nèi)線狀影。其中“眉毛征”“不全分隔征”及“髕下脂肪墊假撕裂征”是滑膜皺襞的特征性表現(xiàn)[9]。在沒有液體背景的襯托下髕骨軟骨面的中等灰色信號易與滑膜皺襞的灰黑色低信號混淆而無法辨認(rèn)。

圖1，MRI平掃T1加權(quán)像膝關(guān)節(jié)矢狀位髕骨下方可見線狀灰黑色低信號。

圖2，MRI平掃T2加權(quán)像膝關(guān)節(jié)矢狀位髕骨下方可見線狀黑色低信號。

圖3，Sakakibara分型A型滑膜皺襞呈條索狀，位于內(nèi)側(cè)溝滑膜壁上，增厚、發(fā)白、變硬。

圖4，Sakakibara分型B型滑膜皺襞形似隔板，位于髕骨與股骨內(nèi)髁之間，明顯增厚、發(fā)白、邊緣毛糙。

滑膜皺襞綜合征的診斷需謹(jǐn)慎，需要與內(nèi)側(cè)半月板損傷嚴(yán)格鑒別，避免誤診。后者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)常位于關(guān)節(jié)線水平，關(guān)節(jié)絞索為關(guān)節(jié)完全鎖死，需解鎖疼痛才能緩解，McMurray試驗(yàn)陽性。MRI可見到半月板不同程度的損傷。且需要與髁間窩撞擊綜合癥相鑒別，部分髁間窩撞擊綜合癥患者形成原因?yàn)轺灵g窩滑膜皺襞形成[11]，反復(fù)撞擊髁間窩，致髁間窩關(guān)節(jié)軟骨損傷出現(xiàn)疼痛，此類患者主要癥狀為膝關(guān)節(jié)伸直受限、髕前區(qū)疼痛，影像學(xué)多提示髁間窩骨質(zhì)增生明顯。

3.3 滑膜皺襞綜合征的手術(shù)治療體會

保守治療對病程較短的年輕患者效果相對較好，總體來說治療效果不佳[12,14]。目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的經(jīng)典術(shù)式。本組病例所有患者均采取手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果＜0.001，術(shù)后治療效果佳。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查建議選擇前內(nèi)入路，探查若存在病變滑膜皺襞后根據(jù)具體情況可行前外、前上內(nèi)等入路，其中對髕上滑膜皺襞及髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞操作前上內(nèi)入路最佳。用籃鉗或刨刀完全切除滑膜皺襞。注意切除滑膜皺襞基底部，盡可能自滑膜緣附著處完整切除，避免自中央處剪斷后難以用刨刀削磨，滑膜皺襞殘留瘢痕化后癥狀復(fù)發(fā)。硬化結(jié)節(jié)的滑膜皺襞可采用汽化電切直接切除。切除滑膜皺襞后易出現(xiàn)隱匿出血點(diǎn)，可用電灼頭嚴(yán)密止血，防止關(guān)節(jié)腔積血。髕股關(guān)節(jié)間隙小，操作不便時(shí)，可先行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶或髕骨外側(cè)支持帶松解，術(shù)后會取得更滿意的效果。在關(guān)節(jié)鏡其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞，建議同期切除，避免關(guān)節(jié)內(nèi)慢性磨損致關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

總之，關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除術(shù)是治療滑膜皺襞綜合征的有效手段，目前不考慮行傳統(tǒng)關(guān)節(jié)切開手術(shù)，后者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血、滑膜皺襞與正?；そM織不易分清、術(shù)后功能恢復(fù)差等問題。

本組患者雖手術(shù)后近期效果佳，但由于病例數(shù)少，仍需大量病例資料進(jìn)一步完善滑膜皺襞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和遠(yuǎn)期療效的隨訪。