創(chuàng)傷骨科非計劃再次手術原因分析及對策

劉東 陽波 米寧 羅斌

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素導致患者需再次進行非計劃外手術。非計劃再次手術臨床并不少見，是醫(yī)療不良事件隱患及醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。國內多家醫(yī)院對非計劃再次手術進行統計發(fā)現，骨科，神經外科等科室明顯高于其他科室[1,2]。創(chuàng)傷骨科為骨科的亞專業(yè)之一，多系急診、開放性損傷，病情復雜，靈活多變，發(fā)生非計劃再次手術的風險高，有必要對創(chuàng)傷骨科的非計劃再次手術資料進行整理分析。自2015年3月至2017年12月對我院創(chuàng)傷骨科的非計劃再次手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討非計劃再次手術的原因、風險因素，以制定整改措施，為提高創(chuàng)傷骨科醫(yī)療服務質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

醫(yī)院從2015年開始要求對非計劃再次手術患者術前填寫非計劃再次手術表1，術后填寫非計劃再次手術表2，并上交醫(yī)療質量管理科備案，科室存檔。收集科室備案的非計劃再次手術患者的臨床資料。納入標準：患者一次住院期間手術次數≥2次；由醫(yī)務處、術者及科主任溝通，明確二次手術原因，判斷是否為非計劃再次手術；排除標準：按計劃的分期手術。

1.2 一般資料

研究對象為從2015年3月至2017年12月發(fā)生的34例非計劃再次手術。其中男性23例，占67.7%；女性11例，占32.3%；年齡6～71歲，平均年齡40.2歲，40～60歲占50%。車禍傷14例，摔傷4例，高處墜落傷4例，刀傷3例，其他9例。

2 結果

開放性骨折12例，閉合性骨折13例，跟腱損傷2例，刀刺傷2例，肌腱損傷2例，軟組織挫裂傷伴異物殘留1例，內固定取出術1例，足畸形1例。多發(fā)創(chuàng)傷7例。開放性骨折病情較重，按Gustilo分型，ⅢA型6例，ⅢB型3例，ⅢC型3例；3例伴失血性休克、多發(fā)骨折，1例伴顱腦、胸腹部閉合性損傷，1例行多發(fā)肋骨骨折切開復位內固定術，3例曾入住重癥監(jiān)護室；7例開放性創(chuàng)傷導致截肢，6例截肢術后均出現傷口感染，1例傷口愈合不良，死亡1例。第一次在外院手術3例，15例急診手術1次。患者住院期間手術次數：17例2次手術，12例3次手術，3例4次手術，1例5次手術，1例6次手術。

患者在我院的初次手術級別：4級手術1例，3級手術25例，2級手術6例，1級手術2例。非計劃再次手術原因：術后出現傷口感染23例，其中閉合性骨折深部感染9例，淺部感染1例，跟腱損傷術后傷口感染2例，開放性骨折術后感染11例，其中7例截肢，其它內固定位置不良2例，術后皮膚軟組織缺損2例，肌腱修復術后再次斷裂2例，血管損傷術后肢體缺血壞死 2例，內固定取出術損傷肌腱 1例，術后血腫形成1例，術后異物殘留1例。住院時間：9～177天，平均51.5天。

表1 患者基本信息

上接表1

表2 非計劃再次手術患者我院初次的手術級別

表3 非計劃再次手術原因構成

3 討論

非計劃再次手術，會增加患者住院時間、住院費用，降低治療效果及滿意度，增加醫(yī)療風險及醫(yī)療系統的負擔[3-5]。John等[6]研究表明，由于醫(yī)生特別是外科醫(yī)生較其他人群有更高的危險態(tài)度，因此外科醫(yī)生的態(tài)度與患者再次手術及再入院率相關。而骨科每位醫(yī)生每年30天內再次入院及再次手術發(fā)生率最高的是創(chuàng)傷骨科，骨腫瘤，脊柱外科，分別是54.2，26.5，13.8人[6]。創(chuàng)傷骨科發(fā)生率相對較高，有必要探討非計劃再次手術的原因，分析對策以減少非計劃再次手術的發(fā)生率。

3.1 創(chuàng)傷骨科發(fā)生非計劃再次手術的相關因素分析

本組資料男性占67.7%，其中40～60歲比例占50%，與李亮等[7]報道一致，提示中年男性系高危患者。創(chuàng)傷骨科的重?；颊叨嘞刀喟l(fā)創(chuàng)傷，合并血管神經損傷或軟組織缺損的嚴重開放性骨折，受傷原因包括車禍傷，高處墜落傷等高能量損傷，病情復雜，急診術者專業(yè)水平不一。Sjoerd Th.Meijer等[8]報道高能量損傷可能是非計劃再次手術的高風險因素。本組7例患者系多發(fā)傷，合并多處骨折，合并頭胸腹重要臟器的損傷，3例患者入住重癥監(jiān)護室，1例行多發(fā)肋骨折切開復位內固定術，增加了醫(yī)生手術難度及并發(fā)癥發(fā)生的風險，術后均發(fā)生感染。

非計劃再次手術的主要原因是感染，占67.6%；文獻報道[7-9]非計劃再次手術的原因術后感染接近 10%，差異明顯，分析其原因與創(chuàng)傷骨科較多系開放性創(chuàng)傷有關，本組資料開放性損傷占35.3%（12/34），均為GustiloIII度，傷口污染重，部分患者使用體內植入物，為細菌感染及繁殖創(chuàng)造了有利條件。12例開放性骨折中7例截肢，6均為傷口感染，周玉萍等[10]研究認為從手術類型顯示：截肢術后切口感染率19.20%，但未交代截肢的原因，分析開放性創(chuàng)傷導致截肢感染率較高原因在于：部分患者對突然意外創(chuàng)傷導致截肢難以接受，希望盡可能長的保留肢體，增加了感染風險。

初次15例急診手術，19例擇期手術，急診術后往往是切口感染的主要人群，向麗佳等[11]報道急診手術感染率高于擇期，但差異無統計學意義。楊利謙等[12]報道急診手術，污染切口增加了非計劃再次手術的風險。閉合性骨折中有2例髕骨骨折，1例陳舊性骨折，1例伴膝前方皮膚挫傷，增加了感染的風險。合并腰椎骨折的2例跟骨骨折術后出現傷口感染，合并股骨轉子下骨折的1例肩鎖關節(jié)脫位術后出現傷口感染，3例患者均行兩次手術，手術次數是否增加感染的風險需進一步研究。因此創(chuàng)傷骨科非計劃再次手術的患方相關因素可能包括：多發(fā)創(chuàng)傷，嚴重開放性骨折，急診創(chuàng)傷截肢。

本研究提示創(chuàng)傷骨科非計劃再次手術主要以3級手術為主，占73.5%，與狄杰斌等[9]報道一致。本組病例主要發(fā)生在3級手術，其中2例內固定術后出現內固定位置不良，可能主刀過度自信、手術能力不足及術中透視質量不高有關；對于主刀術前沒有十分把握或對缺乏經驗的手術應該請上級醫(yī)師主刀完成手術。1、2級手術病例數占25%，該級別的手術難度及風險相對較小，但出現比如內固定取出術損傷肌腱，刀傷術后血腫形成、肌腱修復術后再次斷裂、術后異物殘留等并發(fā)癥，可能與手術醫(yī)師術中解剖結構不清，操作不當，判斷失誤有關，有類似的文獻報道[13]，可能與上級醫(yī)師過度放權有關。

3.2 降低非計劃再次手術率的對策

創(chuàng)傷骨科發(fā)生非計劃再次手術的可能相關因素包括多發(fā)創(chuàng)傷，嚴重開放性骨折，急診截肢手術。術者是手術質量最核心的靶點[14]，創(chuàng)傷的傷情嚴重程度醫(yī)生無法控制，病情復雜，靈活多變，術者的醫(yī)療水平，工作態(tài)度直接影響手術質量。針對該類患者的急診手術，主管醫(yī)生及時請示上級醫(yī)師，由有豐富經驗的醫(yī)師主持手術。對于擇期較難的手術，術前充分評估，術前全科討論，手術醫(yī)師術前常規(guī)復習解剖知識，認真全面分析患者影像學資料，探討手術入路，手術技巧及經驗，制定最優(yōu)個體化的手術方案。

本次收集的34例非計劃再次手術是2015～2017年上報的數據，對每一個個案進行分析，一季度匯總，年終匯總，從而提高對非計劃再次手術的管理，探索非計劃再次手術的原因，診療過程中存在的問題，針對性的制定對策，改進醫(yī)療流程，提高醫(yī)療安全及質量。2017年發(fā)生非計劃再次手術的病例有所減少。對于1、2級手術出現非計劃再次手術的醫(yī)生，科室對術者手術操作能力，手術操作量，急診處理能力進行再次評估，必要時降低其手術權限，如多次發(fā)生，則暫停手術資格，加強解剖知識學習，提高外科基本操作技能及開放性骨折的急診處理能力，待合格后方可上崗。對于3、4級手術是非計劃再次手術的主要級別[14]，嚴格控制3，4級手術的資質管理是手術質量的保障，科室術前充分討論，制定合適最優(yōu)的個體化方案，明確手術入路，固定方式及術中細節(jié)，確保手術安全。通過加強對術者的管理有助于降低非計劃再次手術率。

感染是術后常見的并發(fā)癥，由于內固定術后出現鋼板斷裂、骨折不愈合等其他并發(fā)癥往往不在同一次住院期間發(fā)生，本組資料提示感染是創(chuàng)傷骨科非計劃再次手術的最主要原因。感染對于骨科有內植物的患者會明顯增加其住院時間，住院費用，降低治療效果，一旦有內置物的患者發(fā)生深部感染，往往需多次手術，應該重視術后感染的防治?？剖医M織該方面知識的學習，降低術后感染的發(fā)生率。急診手術占該組病例的45.8%，文獻報道[15]急診與擇期手術相比會顯著增加非計劃再次手術風險，急診術中的經驗，徹底清創(chuàng)有助于降低感染率。

本研究的局限性在于系回顧性研究，樣本量較小，四級手術比例小，需要收集更多的臨床資料。對于骨折不愈合，鋼板螺釘斷裂，再次骨折等其他并發(fā)癥往往出現在二次住院，所以非計劃再次手術原因不包括上述原因。

綜上所述，非計劃再次手術是影響醫(yī)療質量與安全的重要因素，但也是提高質量的潛在領域[16]，應不斷加強對該指標的監(jiān)管，分析，總結，從而提高醫(yī)療質量與安全，降低創(chuàng)傷骨科的致殘率，提高患肢的功能滿意度。多發(fā)創(chuàng)傷，嚴重開放性骨折，急診創(chuàng)傷截肢手術可能增加創(chuàng)傷骨科非計劃再次手術的風險，非計劃再次手術的最常見原因是術后感染，加強術者的管理有助于降低非計劃再次手術率。