基于試點推進的鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀分析*

李 珂，李陽杰，宋麗麗

（鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學院，河南 鄭州 451100）

1998年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險自此拉開序幕。此后，全國各地對原有的公費醫(yī)療和勞保制度相繼進行了改革，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，逐步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。鄭州市作為河南省省會城市，于2007年被國務(wù)院確定為首批城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點城市［1］，率先啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。2017年被國務(wù)院確定為首批生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點城市，率先啟動城鄉(xiāng)一體“兩險”并軌工作［2］。因此，鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和實施情況具有較強的代表性。本研究以鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為對象，從制度體系、覆蓋范圍、待遇水平、醫(yī)療服務(wù)等方面進行分析。旨在探討試點城市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的實施狀況與改革發(fā)展途徑，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度合理運行的可行性建議提供參考。

1 政策環(huán)境

河南省人民政府高度重視城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障工作，根據(jù)中央政府總體精神，結(jié)合本省實際情況，通過建立完善的文件體系，以點帶面地推進模式和資金保證，建立了本省城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，并將其強力推進，取得了顯著成效。

1999年5月，河南省人民政府頒發(fā)《河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》［3］，自此拉開城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)的序幕。2007年10月7日，河南省人民政府頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，啟動了本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。河南省人力資源和社會保障廳作為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的主管部門，自2000年以來共制訂發(fā)布有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障配套文件84件，形成了本省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的文件體系，為制度的運行提供了支撐和保障。

2007年，河南省鄭州市、南陽市、洛陽市被勞動和社會保障部列為試點城市；2008年，河南省濟源市、安陽市、濮陽市、焦作市、商丘市、許昌市、鶴壁市、新鄉(xiāng)市、開封市、三門峽市、漯河市、周口市、信陽市、駐馬店市14個市被列為試點城市［4］。按國務(wù)院的部署，河南省從2007年起開始城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點，首批試點城市為5個省轄市（鄭州、洛陽、南陽、平頂山、濟源）及1個省管縣級市（永城），按省政府的總體部署，2008年擴大試點，2009年全面鋪開，所有省轄市進入試點［5］。

2 制度建設(shè)與運行狀況

2．1 建立了完整的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的文件體系

鄭州市基本醫(yī)療保險制度試點在該市的金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城回族區(qū)、惠濟區(qū)、上街區(qū)行政區(qū)域內(nèi)（包括高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鄭東新區(qū)）實施，在河南省始終處于示范和引領(lǐng)地位。2000年9月22日，鄭州市人民政府一次性印發(fā)《〈鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定〉實施細則》《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準管理暫行辦法》等管理文件12件，全面啟動該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。2000年以來，鄭州市人民政府和主要職能部門共發(fā)布城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障有關(guān)管理文件66件，其中，鄭州市人民政府頒布的有關(guān)管理文件18件，鄭州市人力資源和社會保障局發(fā)布的有關(guān)管理文件44件，鄭州市社會醫(yī)療保險中心發(fā)布有關(guān)規(guī)定4件。內(nèi)容分別涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)診療項目、用藥管理、結(jié)算管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理、門診慢性病管理、臨床常規(guī)檢驗檢查項目管理、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、機關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人退休待遇支付、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保、統(tǒng)籌基金最高支付限額、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、省直公務(wù)員醫(yī)療補助人員的待遇水平、基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障等方面的內(nèi)容，形成了鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的文件體系，為制度的運行提供了強力保障。鄭州市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的主要文件見表1，鄭州市人力資源和社會保障局城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度文件構(gòu)成見表2。

2．2 醫(yī)療保險制度對鄭州市城鎮(zhèn)人口基本全覆蓋

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋人群：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋了鄭州市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工、退休退職人員，個體從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。其中，城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工；退休退職人員包括各類用人單位中符合國家規(guī)定的退休退職人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員；個體從業(yè)人員包括城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋人群：按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人群的界定，未參加職工基本醫(yī)療保險的人群主要包括學齡前兒童，在校中小學生及全日制在校大中專學生，職工家屬，無業(yè)人員，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，享受城市最低生活保障的人員，喪失勞動能力的殘疾人，無收入的孤寡老人，孤兒等，而上述人員在鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中被全部覆蓋［6］。

表1 鄭州市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的主要文件

表2 鄭州市人力資源和社會保障局城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度文件構(gòu)成

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總體覆蓋與參保情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，基本對鄭州市城鎮(zhèn)人口進行了全覆蓋。其中轉(zhuǎn)為鄭州市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。鄭州市人力資源和社會保障局2016年《鄭州市社會保險參保人數(shù)及基金運行情況》顯示，截至2016年12月31日，鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)共350．46萬。2016年，鄭州市人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報顯示，按照鄭州市（9區(qū)）當年居住人口496．76萬人計算，鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率為70．55%。

2．3 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資水平不斷提高

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費按照用人單位和職工共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡的基本原則，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。在職用人單位的繳費率為職工工資總額的8．00%，職工繳費率為本人工資收入的2．00%；國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費的籌資標準為上年度職工工資總額的6．00%，作為公務(wù)員住院醫(yī)療補助基金［7］；市財政設(shè)立專項資金，用于市屬國有破產(chǎn)（困難）企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險［8］；個體勞動者參加基本醫(yī)療保險的繳費比例由6．00%降至5．60%，并縮短其初次享受醫(yī)療保險待遇的等待期［9］；離休干部堅持醫(yī)療從優(yōu)，方便就醫(yī)，醫(yī)療費按規(guī)定實報實銷，按原資金渠道籌集醫(yī)療費，不足部分由同級人民政府解決［10］。

鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資對象大體劃分為非成年居民（18歲以下居民及大中專學生）、成年居民（18歲以上居民）和困難群體（享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等）三大類。鄭州市人民政府積極探索未參保城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險政策和實現(xiàn)途徑，每年投入近2億元，推動居民醫(yī)保改革的發(fā)展。根據(jù)河南省和鄭州市關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資基本原則，對三大類群體分別執(zhí)行不同籌資標準，由個人繳費和省、市、區(qū)財政補助構(gòu)成。2007年以來，籌資標準不斷提高，個人繳費比例不斷下調(diào)。以成年居民為例，2016年年籌資標準為620元／人，是2007年（每年330元／人）的1．87倍；財政補助比例從 2007 年的 24．20% 提高到 2016 年的 67．80%［6，11-13］，提高了近2倍。鄭州市城鎮(zhèn)成年居民資金統(tǒng)籌與財政補助的變化和城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險資金構(gòu)成的變化分別見圖1和圖2。

圖1 鄭州市城鎮(zhèn)成年居民資金統(tǒng)籌變化圖

圖2 鄭州市城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險資金構(gòu)成變化圖

2．4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)得到保障

為保證城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)，鄭州市人力資源與社會保障局先后出臺有關(guān)管理文件15件，對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行遴選、考核、評價。截至目前，鄭州市共有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)藥機構(gòu)共984家，其中基本醫(yī)療保險定點藥店730家；基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)254家。定點醫(yī)療機構(gòu)包含162家各類定點醫(yī)院和92家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。鄭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成見表3。

表3 鄭州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成

3 基于鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度優(yōu)化的建議

3．1 進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面

我國目前正以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本制度為主體，形成多層次的醫(yī)療保障制度，逐步建構(gòu)出脈絡(luò)清晰、具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系。進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，讓越來越多的群體加入社會醫(yī)療保障體系，以適應(yīng)多元化所有制結(jié)構(gòu)和就業(yè)形式。在城鎮(zhèn)化率不斷提高的背景下，關(guān)注新城鎮(zhèn)居民、進城務(wù)工人員等群體在城市中的醫(yī)療保險問題，是破解城鎮(zhèn)二元結(jié)構(gòu)的需要。鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋人群亦應(yīng)增加對進城務(wù)工人員的有關(guān)規(guī)定，同時明確新城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換問題。此外，鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險70．55%的參保率需進一步提高，盡可能地擴大參保人群，提高參保率，讓更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保障。

3．2 進一步提高醫(yī)療保險待遇

提高待遇是醫(yī)療保險制度改革的核心。鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度推行以來，本著“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，加強醫(yī)保擴面征繳、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理、強化基金財務(wù)管理監(jiān)督等，并在此基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化資金統(tǒng)籌途徑，合理確定費用支付政策，提高參保職工、居民的醫(yī)療保險待遇，增強基金使用效率，真正使醫(yī)療保險基金取之于民，用之于民，體現(xiàn)國家政府關(guān)注民生的總體要求。但其保險待遇、籌資標準與國內(nèi)先進城市相比還有一定差距。如南京市城鎮(zhèn)成人居民基本醫(yī)療保險年籌資標準已于2014年調(diào)整為780元／人，比鄭州市2016年的水平（每年620元／人）高出160元。因此，還需根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展變化，持續(xù)提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇、籌資標準，為參保人員提供更多的財政補助。

3．3 全面優(yōu)化醫(yī)療保險管理

鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)需要不斷地借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，采用先進的管理技術(shù)，全面優(yōu)化醫(yī)療保險管理，包括加大支付方式的改革，加強發(fā)展醫(yī)療保險的第三方支付機構(gòu)；規(guī)范醫(yī)療保險結(jié)算過程，縮短結(jié)算周期和時間，形成良性循環(huán)；不斷促進個人賬戶制度的改革，完善個人賬戶的功能，實現(xiàn)家庭成員間的轉(zhuǎn)移支付；加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理平臺的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建設(shè)信息化管理平臺，實現(xiàn)信息化管理工作，進一步提高公共服務(wù)能力，確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度有序運行。