針刺聯(lián)合活血化瘀法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究*

★ 彭瑤（江西省婦幼保健院 南昌 330006）

原發(fā)性痛經(jīng)（Primary Dysmenorrhea，PD）又稱功能性痛經(jīng)，是指女性行經(jīng)前后或經(jīng)期小腹及腰部疼痛，并隨月經(jīng)周期發(fā)作，而生殖器官則無(wú)明顯器質(zhì)性病變的一種疾病，多發(fā)于青春期少女及未婚或未孕的年輕女性，發(fā)病率高且病因復(fù)雜。有調(diào)查研究［1］表明，我國(guó)婦女中痛經(jīng)的發(fā)生率為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占36.06%，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活。至今為止，原發(fā)性痛經(jīng)的病因目前尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為其與體內(nèi)前列腺素、血管加壓素、雌激素、催產(chǎn)素及鈣離子等因子水平的改變有關(guān)［2］。

PD應(yīng)屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，筆者在臨床上聯(lián)合運(yùn)用針刺和活血化瘀方藥，從根本上調(diào)整機(jī)體氣血陰陽(yáng)，療效確切，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇江西省婦幼保健院中醫(yī)科2017年1月1日—2018年6月1日門診病人180例，所有患者既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期在25～34d。經(jīng)B超等婦科檢查排外生殖器官器質(zhì)性病變患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組60例，年齡17～28歲，平均（20.1±3.1）歲，病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均（3.7±0.8）年；對(duì)照1組60例，年齡16～30歲，平均（19.3±2.86）歲，病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均（3.3±1.1）年；對(duì)照2組60例，年齡15～31歲，平均（21.1±2.9）歲，病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均（4.2±2.3）年。三組患者年齡、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。180例患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］：經(jīng)行前后或正值經(jīng)期小腹部疼痛或腰骶部疼痛，呈隱痛、脹痛或刺痛，伴惡心嘔吐、四肢厥冷、冷汗出，甚至昏厥等癥狀，呈周期性發(fā)作。

1.2.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡在15～35歲之間的患者；③就診前一月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療者；④月經(jīng)周期正常；⑤自愿加入本研究，簽署知情同意書者；⑥取得我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①由子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)；②欲妊娠及哺乳期婦女；③已生育或妊娠期婦女；④近期接受過(guò)鎮(zhèn)痛治療者；⑤本研究所選穴位皮膚潰破者；⑥合并有嚴(yán)重的全身性疾病，如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；⑦有精神意識(shí)障礙疾病的患者；⑧正在參加其他臨床試驗(yàn)者；⑨不知情或不配合研究的患者；⑩資料不全影響療效判斷者。

1.2.2.2 中止標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)者；②試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題被迫停止治療者。

1.3 治療方法

三組患者就診時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，行常規(guī)婦科檢查、超聲檢查。

1.3.1 觀察組治療方法 采用活血化瘀方藥聯(lián)合針灸治療，經(jīng)前4d開始治療至月經(jīng)后第2d，連續(xù)治療4個(gè)月經(jīng)周期。患者治療1周后無(wú)效或癥狀加重者，停止本方案，使用對(duì)照2組方案治療，計(jì)為脫落病例。①活血化瘀方藥組成為：桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸15g、川芎12g、赤芍12g、桑寄生12g、山茱萸12g、炒枳殼9g、炙甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，連續(xù)服用4個(gè)月經(jīng)周期。②針刺：取三陰交（雙）、中極、關(guān)元、歸來(lái)為主穴，采用捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法，得氣后留針30min，留針期間每10min行針1次，共計(jì)3次。

1.3.2 對(duì)照1組治療方法 經(jīng)前4d開始服用中藥至月經(jīng)后第2d，連續(xù)治療4個(gè)月經(jīng)周期?；颊咧委?周后無(wú)效或癥狀加重者，停止本方案，使用對(duì)照2組方案治療，計(jì)為脫落病例。①活血化瘀方藥組成為：桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸15g、川芎12g、赤芍12g、桑寄生12g、山茱萸12g、炒枳殼9g、炙甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，連續(xù)服用4個(gè)月經(jīng)周期。

1.3.3 對(duì)照2組治療方法 在痛經(jīng)發(fā)作期間口服布洛芬緩釋膠囊（生產(chǎn)廠商：中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013062，規(guī)格：0.3g×20粒），早晚各1次，連續(xù)治療4個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者初次就診查血常規(guī)、肝腎功能，月經(jīng)干凈、結(jié)束治療后再次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分。全部患者連續(xù)治療4個(gè)療程后進(jìn)行B超檢查；隨訪3個(gè)月，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4.1 安全性觀 測(cè)每天詢問(wèn)患者的身體感受狀況，監(jiān)測(cè)患者機(jī)體狀態(tài)。①一般體檢項(xiàng)目：心率、血壓、體溫等；②血、尿常規(guī)化驗(yàn)，肝、腎功能檢查（治療前后分別取樣）。

1.4.2 療效觀測(cè) ①臨床療效：治療前后，進(jìn)行NRS評(píng)分；②數(shù)據(jù)變化：采用超聲儀檢測(cè)治療前后子宮動(dòng)脈血壓阻力指數(shù)（RI）。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參照《中醫(yī)婦科臨床研究》［4］和《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中痛經(jīng)癥狀的評(píng)分方法進(jìn)行痛經(jīng)程度分級(jí)（輕度：積分＜8分；中度：積分為8～14分；重度：積分＞14分）制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：疼痛消失，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)，痛經(jīng)積分為0；②好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，或疼痛消失，但不能維持3個(gè)月以上，痛經(jīng)積分下降25%以上；③未愈：腹痛和其他癥狀無(wú)改變，痛經(jīng)積分下降小于25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS（19.0）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 經(jīng)治療，三組患者的痛經(jīng)癥狀均較治療前明顯下降。治療后，觀察組與兩個(gè)對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組在改善痛經(jīng)癥狀方面療效要優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組，結(jié)果見表1。

表1 三組療效評(píng)價(jià)（n=60） 例（%）

2.2 三組治療前后子宮動(dòng)脈血流RI比較 治療后，三組患者的子宮動(dòng)脈血流RI值均有一定下降，觀察組數(shù)值明顯高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 三組治療前后子宮動(dòng)脈血流RI比較（）

表2 三組治療前后子宮動(dòng)脈血流RI比較（）

注：與治療前比較，*P＜O.05；與對(duì)照1和對(duì)照2組比較，#P＜0.05。

組別 階段 左側(cè)RI 右側(cè)RI觀察組治療前 0.91±0.42 0.89±0.43治療后 0.76±0.25*# 0.72±0.23*#對(duì)照1組治療前 0.88±0.37 0.87±0.41治療后 0.85±0.31* 0.84±0.34*治療前 0.92±0.44 0.88±0.38治療后 0.83±0.35* 0.81±0.39*對(duì)照2組

2.3 治療用藥不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，觀察組和對(duì)照1組未見明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，均無(wú)脫落病例出現(xiàn)。對(duì)照2組有1例患者出現(xiàn)情緒易激惹癥狀，1例出現(xiàn)食欲減退癥狀，用藥結(jié)束后癥狀自行消失。

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”“經(jīng)期腹痛”的范疇，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷代均有論述。如《婦人大全良方》認(rèn)為是寒凝、血滯；《華佗神方》主郁熱與虛寒；《女科切要》主外感；《傅青主女科》則主于肝郁、寒濕、腎虛，《婦人規(guī)》認(rèn)為應(yīng)分虛實(shí)，實(shí)證多因寒滯、血滯、氣滯、熱滯，虛證多由血虛、氣虛此外，還有虛實(shí)夾雜證。論述已豐，但在臨床治療上，多處以湯藥，未見針灸等其他治療手段，未免美中不足。

筆者認(rèn)為，要有效診治痛經(jīng)，要從“痛”字入眼。痛證的發(fā)生，按中醫(yī)理論分析，當(dāng)有“不通”和“不榮”之分，女子經(jīng)期，精血疏泄，此時(shí)機(jī)體氣血趨于不足，若外感寒濕，氣血運(yùn)行不暢，或因情志不暢，飲食失和而致沖任不通，胞宮終致“不通則痛”；或因素體氣血不充、肝腎不足，機(jī)體本就失于濡養(yǎng)，逢經(jīng)來(lái)則加重胞宮血?dú)獠蛔愣隆安粯s而痛”。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽(yáng)，以血為體，以氣為用，集陰陽(yáng)氣血于一身，故其病理每易形成肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)之變，且肝之陰血又易于虧損。痛經(jīng)病位雖在沖任、胞宮，然而病因多可責(zé)之于肝。臨床觀察痛經(jīng)患者以實(shí)證為多，即使是虛證，也多為虛中夾實(shí)，單純虛證并不多見，且臨床上則以氣滯血瘀證型最多見。

純中藥治療痛經(jīng)，長(zhǎng)期效果理想，但服藥周期較長(zhǎng)，尤其是劇烈疼痛，難以短期取效。而單純針灸治療，雖然短期止痛效果較好，但患者對(duì)針刺多有恐懼心理，依從性難以保證。筆者在臨床中采用針?biāo)幒鲜?，兼顧短期和長(zhǎng)期效果，中藥處方以活血調(diào)肝為主，針刺處方則培元益精，暢通沖任，痛經(jīng)自止。

中藥處方中，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方加減。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，為調(diào)經(jīng)要方，有養(yǎng)血活血祛瘀之功，研究［6］顯示，該方具有抗血栓、抑制血小板聚集、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其因子的釋放作用。筆者取其方義，變白芍為赤芍，增強(qiáng)活血之功；去熟地以防滋膩礙脾；加山茱萸固精補(bǔ)腎、壯水生肝；“得氣之厚、生意濃郁”之桑寄生助肝氣；炒枳殼散留結(jié)胸膈痰滯；炙甘草潤(rùn)肺和中、補(bǔ)脾益氣，同時(shí)調(diào)和諸藥。諸藥合施，活血不傷血，補(bǔ)肝體而調(diào)肝用。

針刺處方中，三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，有化瘀生新之功；關(guān)元穴為足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴、小腸之募穴，有通暢沖任、益精生血之功；中極穴為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴、膀胱之募穴，有統(tǒng)調(diào)經(jīng)氣、溫養(yǎng)沖任、行氣活血之功；歸來(lái)穴為胃經(jīng)穴，有活血散滯之功。諸穴共奏補(bǔ)益氣血、活血化瘀、溫陽(yáng)通脈、行氣止痛之效。

臨床研究證明，在治療原發(fā)性痛經(jīng)上，觀察組優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組，可以認(rèn)為，針刺聯(lián)合活血化瘀法，具有一定協(xié)同作用，兼顧短期與長(zhǎng)期效應(yīng)，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。