心臟再同步化治療術(shù)中并發(fā)冠狀靜脈竇夾層穿孔的處理

李曉燕 張常瑩 吳瑩 李庫(kù)林 鄭杰 郁志明 王如興

患者女，69歲，因“胸悶氣促一年”入院。入院查體：雙下肺聞及少量濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左第5肋間腋中線，雙下肢輕度水腫。入院查心電圖：完全性左束支阻滯，QRS時(shí)限160 ms。心臟超聲：左心室(左室)整體收縮活動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)38%。靜息心肌核素顯像：擴(kuò)張型心肌病改變表現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)22%。診斷：擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支阻滯、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。入院后予糾正心功能衰竭藥物治療，4 d后行心臟再同步化治療(CRT)。

手術(shù)過(guò)程：穿刺左側(cè)腋靜脈三次，分別放置導(dǎo)引鋼絲置下腔靜脈，首先行左室電極導(dǎo)線植入。經(jīng)撕開(kāi)鞘擬將冠狀靜脈竇(CS)電極導(dǎo)管送入CS，反復(fù)嘗試未成功(圖1A)。調(diào)整用“藍(lán)把”射頻大彎大頭電極導(dǎo)管送入CS，通過(guò)X線透視確認(rèn)大頭電極導(dǎo)管位于CS內(nèi)，沿大頭電極導(dǎo)管送入造影導(dǎo)管，至CS口附近造影導(dǎo)管推送困難(圖1B)，退出大頭電極，于造影導(dǎo)管內(nèi)造影，顯示CS口造影劑滯留、造影劑向心包內(nèi)彌散，心影周圍出現(xiàn)造影劑填充帶(圖1C)，考慮CS夾層伴穿孔，立即退出造影導(dǎo)管，心超檢查以及心包穿刺用品準(zhǔn)備到位。觀察15 min左右，患者無(wú)不適主訴，生命體征平穩(wěn)，透視下心包積液未見(jiàn)明顯增加。再次更換用CS電極導(dǎo)管成功送入CS(圖1D)，沿CS電極導(dǎo)管順利送入造影導(dǎo)管，退出電極導(dǎo)管，再次造影，透視可見(jiàn)造影劑滯留在冠狀靜脈，并可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜片(圖1E)，確認(rèn)冠狀靜脈夾層伴穿孔，再次觀察15 min左右，患者無(wú)明顯不適，透視仍未見(jiàn)心包積液明顯增加，繼續(xù)手術(shù)。因?qū)Ч茉煊帮@示左室側(cè)靜脈血管情況良好(圖1F)以及為減少反復(fù)操作致夾層加重風(fēng)險(xiǎn)，未再使用造影球囊行靜脈逆行造影。經(jīng)PTCA導(dǎo)絲將左室電極導(dǎo)線植入左室側(cè)靜脈遠(yuǎn)端，因心大靜脈扭曲，左室電極導(dǎo)線支撐不夠，予以PTCA雙導(dǎo)絲技術(shù)(圖1G)將左室電極導(dǎo)線植入左室側(cè)靜脈遠(yuǎn)端。測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意，固定左室電極導(dǎo)線。分別置入右心房、室電極導(dǎo)線，連接起搏器，埋入皮下囊袋，縫合切口，記錄起搏器影像(圖1H)，手術(shù)順利。術(shù)后復(fù)查心電圖，即刻QRS時(shí)限降為120 ms?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后7 d拆線。

討論CRT在2005年被歐洲心臟病學(xué)會(huì)列入心功能衰竭伴心室收縮不同步患者的Ⅰ類適應(yīng)證。左室電極植入為CRT的關(guān)鍵技術(shù)。臨床上主要通過(guò)CS途徑植入左室電極。CRT術(shù)中并發(fā)癥主要也與左室電極植入相關(guān)，包括CS夾層、膈肌刺激、電極脫位等。早期國(guó)內(nèi)外報(bào)道CS夾層發(fā)生率為2.1%～6.8%[1-2]，隨著操作技術(shù)的進(jìn)步和新電極的應(yīng)用，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道CS夾層的發(fā)生率已降至0.28%[3]。

A:第一次冠狀竇電極不能進(jìn)入CS;B:“藍(lán)把”大頭導(dǎo)管進(jìn)入CS,但造影導(dǎo)管推送困難;C:造影提示心包周圍造影劑滲漏;D:第二次冠狀竇電極成功進(jìn)入CS;E:造影見(jiàn)冠狀靜脈撕裂內(nèi)膜片;F:造影顯示靶血管側(cè)靜脈;G:雙導(dǎo)絲為左室電極支撐;H:三腔起搏器植入后X線片

Hsu等[3]通過(guò)美國(guó)國(guó)家心血管中心登記注冊(cè)研究，發(fā)現(xiàn)女性和完全性左束支阻滯患者發(fā)生CS夾層的風(fēng)險(xiǎn)較大，而心房顫動(dòng)既往行心臟冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者以及手術(shù)量大的術(shù)者行CRT術(shù)后，并發(fā)CS夾層風(fēng)險(xiǎn)較小。可能原因：心臟擴(kuò)大合并心房顫動(dòng)致左心房增大、二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，最終冠狀靜脈口徑增大以及心房顫動(dòng)時(shí)心房收縮力小，心肌與電極頭端的阻力也會(huì)比較小。既往冠狀動(dòng)脈搭橋患者心包纖維化也可以減少心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

CS夾層發(fā)生機(jī)制包括：① 心功能衰竭患者本身心臟擴(kuò)大、結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致CS口解剖變異，使CS口難以尋找；而冠狀靜脈扭曲、存在憩室樣結(jié)構(gòu)和閉塞性病變，均引起操作難度增加，增加CS夾層的風(fēng)險(xiǎn)。② 操作方面可能包括在細(xì)小管腔內(nèi)充脹造影球囊、為獲得足夠支撐而推送CS長(zhǎng)鞘時(shí)手法不夠細(xì)致，以及為了選擇好的電極位置致造影導(dǎo)管進(jìn)入心臟靜脈上游過(guò)深且張力過(guò)大。

冠狀靜脈內(nèi)壓力低、血流慢，血流與破口方向相反，破口可以自行愈合，較少發(fā)生心包填塞，因此CS夾層患者大部分無(wú)明顯臨床癥狀，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)，少部分因夾層較大、心包填塞需終止手術(shù)。León等[4]在一項(xiàng)多中心植入CRT研究中發(fā)現(xiàn)，在入選的2018例患者中，出現(xiàn)冠狀靜脈夾層45例，需要心包穿刺引流為6例(13.3%)，但無(wú)患者需外科治療或死亡，所有患者無(wú)心臟后遺癥。CS夾層可能增加住院時(shí)間，但不會(huì)使死亡率升高[3]。

CRT是終末期心衰患者的最優(yōu)治療方案，因此需努力減少和解決操作過(guò)程中的并發(fā)癥，從而完成手術(shù)。Manolis等[5]納入138例需植入CRT的患者，其中134例患者成功放置CS電極導(dǎo)管，并且131例患者因此成功植入左室電極，其中有夾層病例3例，但均與CS電極導(dǎo)管放入無(wú)關(guān)，因此通過(guò)CS電極導(dǎo)管可易化左室電極的植入，減少夾層并發(fā)癥。如若發(fā)現(xiàn)CS夾層后患者一般情況穩(wěn)定，無(wú)明顯心包積液或填塞征象，可小心繼續(xù)選擇原靶靜脈操作。如果原靶靜脈操作困難，可以重新選擇靶靜脈完成手術(shù);Sideris等[6]進(jìn)行CRT手術(shù)時(shí)，原靶靜脈側(cè)靜脈出現(xiàn)夾層后，重新選擇后側(cè)靜脈順利完成手術(shù)。Bosa等[7]在一例CRT術(shù)中合并夾層的病例中，兩次在夾層處予以球囊擴(kuò)張貼壁治療，但撤除球囊后左室電極仍然不能通過(guò)病變處，第3次予以球囊擴(kuò)張持續(xù)5 min后，撤出球囊，電極成功通過(guò)夾層病變處，從而成功完成CRT治療。而Gutleben等[8]通過(guò)在夾層病變處植入支架開(kāi)通血管，使左室電極順利通過(guò)病變血管至側(cè)靜脈完成手術(shù)。

本例患者出現(xiàn)CS夾層伴穿孔考慮：第一次CS電極導(dǎo)管放置CS未成功后，更換使用頭端更硬的“藍(lán)把”大頭電極導(dǎo)管，雖然影像提示電極放置成功，但造影導(dǎo)管推送困難，術(shù)者推送困難時(shí)未強(qiáng)行推送，造影提示CS口造影劑滯留以及心包積液，考慮可能“藍(lán)把”大頭電極損傷血管內(nèi)膜致CS夾層伴穿孔，因患者生命體征平穩(wěn)，心包積液未增加，觀察后繼續(xù)手術(shù)。再次使用CS電極導(dǎo)管成功放置CS后，造影導(dǎo)管順利進(jìn)入CS，再次“冒煙”時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈夾層撕裂內(nèi)膜片，進(jìn)一步提示CS夾層伴穿孔。

對(duì)本病例的最主要體會(huì)：① 首選CS電極導(dǎo)管放置CS指引造影導(dǎo)管送入；② 在造影導(dǎo)管進(jìn)入CS過(guò)程中動(dòng)作宜輕柔，遇到阻力切不可強(qiáng)行推送；③ 發(fā)生CS夾層和心包積液后，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，如生命體征穩(wěn)定，可繼續(xù)植入左室電極完成手術(shù)。