遠(yuǎn)程心電診斷在分級診療中的應(yīng)用

王宏治 景顯超

1 推動遠(yuǎn)程心電診斷的背景

近年來，心血管病患病率和死亡率處于上升階段，心血管病成為城鄉(xiāng)居民疾病死亡的首要原因，占比在40%以上，高于腫瘤及其他疾病[1-2]。其中，農(nóng)村人口的心血管病病死率已經(jīng)遠(yuǎn)超城鎮(zhèn)人口[3]，而我國有將近6億人生活在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對匱乏的農(nóng)村。由于地域差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡等因素，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，城鄉(xiāng)差異顯著?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)難以滿足更高的醫(yī)療需求?；颊邿o論病情嚴(yán)重程度如何、是否屬于疑難病癥，均大量涌入上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如二、三級醫(yī)院)，造成其長期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；而診療人員超負(fù)荷工作，也難以充分滿足患者的診療需求，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息交互渠道不暢，造成真正需要上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者難以高效轉(zhuǎn)院，貽誤病情；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮診療和分流作用，形成惡性循環(huán)。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)等形式幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然起到了技術(shù)指導(dǎo)作用，但幫扶效率不高，難以產(chǎn)生持續(xù)效果，還大量占用了幫扶人員的時間與精力，使他們難以兼顧本職工作。

為了有效解決上述問題，我國一方面致力于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療水平，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置；另一方面，大力推動醫(yī)療資源下沉與分級診療，以更好地滿足快速增長的居民衛(wèi)生服務(wù)需求。遠(yuǎn)程心電診斷正是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布的重要手段。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中提出，要“加快推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，鼓勵有條件的地方探索‘基層檢查、上級診斷’的有效模式”。2018年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)提倡發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助人工智能等技術(shù)手段，面向基層提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢查/檢驗結(jié)果實時查閱、互認(rèn)共享；推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全國所有醫(yī)療聯(lián)合體和縣級醫(yī)院，并逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率。實際上，推進(jìn)遠(yuǎn)程心電診斷就是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、滿足基層人群高質(zhì)量心電診斷需求的重要舉措，也是心電工作者積極響應(yīng)國家政策、配合落實分級診療制度的集中體現(xiàn)。

2 遠(yuǎn)程心電診斷中心的基本構(gòu)架

遠(yuǎn)程心電診斷中心的基本構(gòu)架是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署心電圖采集設(shè)備，利用心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實現(xiàn)心電圖報告的遠(yuǎn)程傳輸；由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、獨立的遠(yuǎn)程心電診斷中心或第三方機(jī)構(gòu)出具并回傳心電圖報告；基層檢查者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取診斷完成的心電圖報告。遠(yuǎn)程心電會診中心的基本構(gòu)架分為層級型、中心輻射型和融合型(融合上述兩種模式)三種。其中，層級型結(jié)構(gòu)(圖1)的優(yōu)點在于：多層次的分流使遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)在各層次之間的部署相對簡單，可按照目前行政醫(yī)療等級直接劃分層級，明確、清晰，有助于基層醫(yī)院的需求與上級醫(yī)院診斷中心及時對應(yīng)，以免給遠(yuǎn)程會診中心造成過大的工作負(fù)荷；缺點則在于層級較多，中間環(huán)節(jié)較多，心電圖處理效率不高。而中心輻射型結(jié)構(gòu)(圖2)的優(yōu)點是各基層醫(yī)療點與遠(yuǎn)程心電診斷中心直接對接，信息交互速度快、效率高；缺點是無層級分流作用，可能導(dǎo)致中心的工作負(fù)荷過大?，F(xiàn)在多采用融合上述兩種模式的融合型遠(yuǎn)程心電診斷網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)(圖3)，采用中高層分級、基層輻射的融合型結(jié)構(gòu)。它的優(yōu)點是通過對診斷工作進(jìn)行合理分流，既避免了中心超負(fù)荷工作，確保了遠(yuǎn)程心電診斷的效率，又能在部分負(fù)荷壓力過大的中心引入符合條件的第三方醫(yī)療資源，提高了遠(yuǎn)程心電診斷網(wǎng)絡(luò)的整體運(yùn)行效率。

圖1 層級型遠(yuǎn)程心電會診中心構(gòu)架Fig.1 The hierarchical-typed framework of remote ECG consultation center

圖2 中心輻射型遠(yuǎn)程心電會診中心構(gòu)架Fig.2 The central-radiation-typed framework of remote ECG consultation center

圖3 融合型遠(yuǎn)程心電會診中心構(gòu)架Fig.3 The fusion-typed framework of remote ECG consultation center

3 遠(yuǎn)程心電診斷中心應(yīng)用中的主要問題

遠(yuǎn)程心電診斷中心在實際運(yùn)行中，可能會面臨以下問題：① 遠(yuǎn)程心電診斷地區(qū)覆蓋范圍廣、牽涉單位多，協(xié)調(diào)各方資源配置、明確投入與效益是難點；② 在遠(yuǎn)程心電會診模式中，心電信息的采集與診斷相分離，明確各層級醫(yī)療單位的責(zé)任，有助于避免醫(yī)患糾紛、層級糾紛[4]；③ 如何調(diào)動診斷中心專職醫(yī)生的工作熱情，以及如何優(yōu)化遠(yuǎn)程心電會診中心的運(yùn)作模式以盡可能少增加遠(yuǎn)程診斷醫(yī)生的工作負(fù)荷、幫助他們協(xié)調(diào)好本職工作與遠(yuǎn)程診斷中心工作的關(guān)系；④ 遠(yuǎn)程心電診斷患者的檢查費用支付與報銷問題。

遠(yuǎn)程心電診斷中心的設(shè)立，應(yīng)在合理規(guī)劃網(wǎng)絡(luò)之后分步實施。統(tǒng)一的硬件設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)不僅有利于建立信息共享交流平臺，而且有利于后期維護(hù)和設(shè)備保障。筆者建議充分利用現(xiàn)有資源，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求和互聯(lián)互通的原則，加強(qiáng)對平臺業(yè)務(wù)流程和技術(shù)規(guī)范等方面的管理，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)心電檢查質(zhì)量監(jiān)控，重視心電危急值管理[5]。建立多方共贏的運(yùn)行機(jī)制也是遠(yuǎn)程心電會診中心長效健康運(yùn)營的基礎(chǔ)。在常規(guī)的心電工作站基礎(chǔ)上，建立多級會診機(jī)制，并實現(xiàn)移動終端會診，從而逐步實現(xiàn)遠(yuǎn)程心電會診中心的高效運(yùn)行。同時，定期對區(qū)域內(nèi)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政管理人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，并對遠(yuǎn)程心電診斷中心建設(shè)的具體實施細(xì)則進(jìn)行必要的更新和調(diào)整。

4 小結(jié)與展望

遠(yuǎn)程心電診斷作為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，實現(xiàn)了醫(yī)院的心電數(shù)據(jù)管理和上下級醫(yī)院之間心電檢查信息的共享，進(jìn)一步提升了區(qū)域醫(yī)療信息化程度，提高了基層醫(yī)務(wù)人員的心電診斷水平，有利于更好地服務(wù)患者。建立切合心電檢查特點的區(qū)域醫(yī)療心電共享和疑難會診平臺，未來具有非常廣闊的醫(yī)療前景。