《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》踐行體會(huì)

劉桂芝 王彥茲 閆書(shū)妹 常超 邢玉榮

直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt table test，HUTT)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的輔助診斷血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)的行之有效的檢查方法[1-2],但一直以來(lái)未能在國(guó)內(nèi)普及開(kāi)展，加之不同地區(qū)或醫(yī)院執(zhí)行不同的檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)際指南或國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)存在著很大差異，導(dǎo)致檢查結(jié)果的臨床價(jià)值無(wú)法評(píng)價(jià)。為了規(guī)范我國(guó)HUTT的檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證及禁忌證，提高相關(guān)類型暈厥的診斷水平，中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥等學(xué)會(huì)攜手中國(guó)循環(huán)雜志社組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥懻摬⒅贫恕吨绷A斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》[3]。自2016年該推薦意見(jiàn)出臺(tái)后，我院立即將其應(yīng)用于臨床，并與以往的操作方法進(jìn)行對(duì)比分析，旨在驗(yàn)證該流程的合理性并發(fā)現(xiàn)其存在的不足，為推動(dòng)該推薦意見(jiàn)成為被行業(yè)所普遍認(rèn)可的共識(shí)或指南提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2018年1月因暈厥一次及以上為主訴在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診或住院，并申請(qǐng)做HUTT的患者600例，按檢查順序隨機(jī)分為兩組，偶數(shù)入試驗(yàn)組，奇數(shù)入對(duì)照組。

試驗(yàn)組300例，年齡15～71(35.38±17.86)歲，其中，男132例，年齡(38.49±17.51)歲;女168例，年齡(32.93±18.05)歲。對(duì)照組300例，年齡16～81(40.34±18.94)歲，其中男129例，年齡(37.98±20.63)歲;女171例，年齡(42.12±17.54)歲。兩組比較年齡、性別,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.683，P=0.496)。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,體格檢查,常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖、心肌酶、甲狀腺功能、頭顱CT或MRI及腦電圖等檢查，排除心源性暈厥及腦源性暈厥。醫(yī)務(wù)人員與受試者或監(jiān)護(hù)人充分溝通,并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者檢查前均停用血管活性藥物5個(gè)半衰期以上，禁食4 h以上。保持檢查室環(huán)境安靜、光線柔和、溫度適宜(20℃～25℃)?；颊咂脚P于檢查床上，連接好心電、血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，并記錄患者的基礎(chǔ)收縮壓、舒張壓及心率。試驗(yàn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，血壓每3 min測(cè)量一次;患者若有不適癥狀，即刻測(cè)量血壓。

試驗(yàn)組操作嚴(yán)格按照《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》[3]執(zhí)行。① 建立靜脈通路；② 在傾斜試驗(yàn)開(kāi)始前至少平臥10 min；③ 傾斜角度70°；④ 基礎(chǔ)直立傾斜持續(xù)時(shí)間隨陽(yáng)性反應(yīng)的出現(xiàn)隨時(shí)停止，如果未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)持續(xù)至最長(zhǎng)時(shí)間45 min；⑤ 藥物激發(fā)試驗(yàn):基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陰性反應(yīng)患者在傾斜位直接舌下含服硝酸甘油，固定劑量300～400 μg(國(guó)產(chǎn)硝酸甘油0.5 mg，3/4 片)，藥物激發(fā)試驗(yàn)隨陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)隨時(shí)終止，如未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間20 min。

對(duì)照組采用我院傾斜實(shí)驗(yàn)室一直沿用的方法，參照以往國(guó)內(nèi)外的專家共識(shí)和指南制定[4-5]。① 患者平臥于傾斜床上10 min；② 傾斜角度70°；③ 基礎(chǔ)直立傾斜持續(xù)時(shí)間隨陽(yáng)性反應(yīng)的出現(xiàn)隨時(shí)停止，如果未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，持續(xù)至最長(zhǎng)時(shí)間20 min；④ 藥物激發(fā)試驗(yàn)：基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陰性反應(yīng)患者在傾斜位直接舌下含服硝酸甘油，固定劑量500 μg(國(guó)產(chǎn)硝酸甘油1片)，藥物激發(fā)試驗(yàn)隨陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)隨時(shí)終止，如未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間15 min。

1.3 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)

患者傾斜過(guò)程中如出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，并伴有以下情況之一，則判定為陽(yáng)性：① 血壓下降，即收縮壓≤80 mmHg和/或舒張壓≤50 mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降>25%；② 心動(dòng)過(guò)緩，即成人心率<40次/min，竇性停搏≥3 s。

陽(yáng)性反應(yīng)分類：① 出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆時(shí)，患者血壓下降，但心率減慢不明顯，判定為血管抑制型；② 出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆時(shí)，患者心動(dòng)過(guò)緩，而后出現(xiàn)血壓下降，判定為心臟抑制型；③ 出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆時(shí)，患者心率逐搏下降的同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，判定為混合型。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組在基礎(chǔ)試驗(yàn)階段和藥物激發(fā)試驗(yàn)階段誘發(fā)暈厥的時(shí)間及陽(yáng)性率、陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生情況及采取的處理手段等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性反應(yīng)的發(fā)生率見(jiàn)表1。600例患者中陽(yáng)性393例，陽(yáng)性率為65.5%。試驗(yàn)組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性率[12.00%(36/300)]明顯高于對(duì)照組[6%(18/300)](χ2=6.593，P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性病例按陽(yáng)性反應(yīng)類型分組比較，其陽(yáng)性率組間比較，差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.1 Comparison of the incidence of positive reaction between experimental and control groups

表2 兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)階段不同陽(yáng)性反應(yīng)類型比較Tab.2 Comparison of the case number of different positive reaction types at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

2.2 兩組不同亞型血管迷走性暈厥患者在給藥前和暈厥高峰時(shí)血壓及心率變化

藥物激發(fā)試驗(yàn)階段,試驗(yàn)組和對(duì)照組不同亞型VVS患者在給藥前和暈厥高峰時(shí)血壓及心率變化比較(表3～表5)。三型給藥前的血壓試驗(yàn)組均較對(duì)照組低，混合型和血管抑制型和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而暈厥高峰時(shí)三型試驗(yàn)組和對(duì)照組比較血壓和心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組藥物試驗(yàn)激發(fā)階段混合型血管迷走性暈厥患者給藥前和暈厥高峰血壓和心率比較Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for mixed-typed vasovagal syncope patients at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

表4 兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)階段血管抑制型血管迷走性暈厥患者給藥前和暈厥高峰血壓和心率比較Tab.4 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for vasovagal syncope patients with vascular inhibition at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

表5 兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)階段心臟抑制型血管迷走性暈厥患者給藥前和暈厥高峰血壓和心率比較Tab.5 Comparison of blood pressure and heart rate before medication and at syncope peak for vasovagal syncope patients with cardiac inhibition at sublingual nitroglycerin test stage between the two groups

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間比較

兩組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間3～39(16.67±9.90) min，95%可信區(qū)間12.44～20.89 min。試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間比較見(jiàn)表2。試驗(yàn)組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[(20.50±12.50)minvs. (12.82±6.24)min]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.806，P=0.000)。藥物激發(fā)試驗(yàn)階段試驗(yàn)組陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間(5.13±4.27) min，對(duì)照組(5.28±2.39) min，95%可信區(qū)間4.59～5.89 min,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間比較 minTab.6 Comparison of the onset time of positive reaction between experimental and control groups

2.4 陽(yáng)性反應(yīng)臨床表現(xiàn)

本組393例陽(yáng)性患者，其中血管抑制型90例，占22.9%(90/393)，心臟抑制型12例，占3.1% (12/393)，混合型291例，占74.0%(291/393)。11例伴>3 s的心臟停搏，最長(zhǎng)停搏時(shí)間7.6 s。6例放平傾斜床后心率、血壓不升，給予阿托品1 mg靜脈注射后，心率、血壓逐漸恢復(fù)正常。1例給予阿托品1 mg靜脈注射后，心率、血壓仍不能維持，開(kāi)放靜脈通道，給予生理鹽水加多巴胺靜脈滴注，心率、血壓逐漸恢復(fù)后安返病房。

3 討論

暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性，并能夠完全恢復(fù)，是臨床上常見(jiàn)的癥狀[5]。暈厥最常見(jiàn)的原因有心源性、腦源性和神經(jīng)介導(dǎo)性。而VVS是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中最常見(jiàn)的類型,指各種刺激通過(guò)神經(jīng)反射，引起血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征[6]。一般認(rèn)為，VVS的觸發(fā)機(jī)制是正常人由平臥轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，約有400～800 mL血液淤積于下肢和腹腔，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心輸出量及動(dòng)脈血壓下降，激活位于頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓及心、肺的壓力感受器，并將沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射性地引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活性減弱，從而增加回心血量及心輸出量，以保障大腦的正常供血;而VVS患者由于存在自主神經(jīng)功能障礙，當(dāng)其由平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，過(guò)多的靜脈血淤積于下肢，回心血量進(jìn)一步減少，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，心室強(qiáng)烈收縮，造成空排效應(yīng)，激活心室后下區(qū)的機(jī)械感受器(或C纖維)，沖動(dòng)經(jīng)C纖維傳入髓質(zhì)的背側(cè)迷走神經(jīng)核，引起迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)、交感神經(jīng)活性減弱，繼而引起外周血管擴(kuò)張、血壓下降和/或心率減慢、心輸出量減少，致使大腦供血不足而發(fā)生暈厥[4,6-7]。HUTT是目前公認(rèn)的診斷VVS的主要檢查方法。

但臨床應(yīng)用過(guò)程中，由于各家采用的傾斜角度、傾斜持續(xù)時(shí)間及激發(fā)藥物不盡相同，其敏感性和特異性存在較大差異。為了提高HUTT對(duì)VVS的診斷價(jià)值，中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥等學(xué)會(huì)攜手中國(guó)循環(huán)雜志社組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，討論并制定了《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》。按照本標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，我們對(duì)300例符合入組條件的患者進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，并與本實(shí)驗(yàn)室一直沿用的傾斜試驗(yàn)方法進(jìn)行對(duì)比分析，以期驗(yàn)證該流程的合理性并發(fā)現(xiàn)其存在的不足。

本研究結(jié)果顯示，600例擬診VVS患者，傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性393例，陽(yáng)性率65.5%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，由于試驗(yàn)組基礎(chǔ)傾斜時(shí)間長(zhǎng)達(dá)45 min，其基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性率顯著升高，盡管兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)后陽(yáng)性率基本趨于一致，但藥物激發(fā)試驗(yàn)可提高HUTT的敏感性，同時(shí)降低特異性[9]。這表明本操作流程基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)后，在保證HUTT敏感性的前提下，提高了特異性。

本研究基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)39 min，最短3 min，平均(16.67±9.90) min，略短于王建勇等[10]的報(bào)道。原因考慮與年齡有關(guān)，本組患者較王建勇等[10]報(bào)道的病例年齡偏小，而隨著年齡的增長(zhǎng)，暈厥發(fā)生時(shí)間逐漸延遲[7,10]。本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的95%可信區(qū)間為12.44～20.89 min。由此可知，基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段20 min的時(shí)長(zhǎng)是不夠的，這也是對(duì)照組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性率明顯較低的主要原因。經(jīng)藥物激發(fā)后分型比較，兩組不同暈厥類型陽(yáng)性率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過(guò)，盡管試驗(yàn)組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，硝酸甘油藥物激發(fā)后，兩組的陽(yáng)性率基本相等。然而，基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段陽(yáng)性率提高，其診斷VVS的特異性將提高。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，試驗(yàn)組雖然基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段傾斜時(shí)間延長(zhǎng)，但硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)后，兩組陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間并無(wú)顯著差別，95%可信區(qū)間為4.59～5.89 min，同時(shí)，陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生率也基本相同。本研究又對(duì)兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者進(jìn)行分型，比較兩組不同類型的暈厥病例給藥前及暈厥高峰時(shí)血壓和心率情況，結(jié)果顯示：各型給藥前的血壓試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，這可能與試驗(yàn)組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段站立時(shí)間較久有關(guān)。但給藥后暈厥發(fā)作時(shí)，不同暈厥類型間比較血壓和心率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)僅持續(xù)20 min，藥物試驗(yàn)階段持續(xù)15 min，且受試患者口服硝酸甘油500 μg。這是否提示藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間與基礎(chǔ)傾斜時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)？藥物傾斜試驗(yàn)階段15 min即可達(dá)到試驗(yàn)?zāi)康?？服藥劑?00～500 μg對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響是否基本相同？上述問(wèn)題均有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本組傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者中以混合型最為多見(jiàn)，占74%，其次為血管抑制型，占22.9%，而心臟抑制型較少見(jiàn)，僅占3.1%。11例伴>3 s的心臟停搏。6例放平傾斜床后心率、血壓不升，給阿托品1 mg靜脈注射后，心率、血壓逐漸恢復(fù)正常。僅1例給予阿托品靜脈注射后，心率血壓仍不能維持，需要開(kāi)放靜脈通道。按照《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》，所有做HUTT的患者均需開(kāi)放靜脈通道，但臨床實(shí)際中卻很少用到。開(kāi)放靜脈通道需要專業(yè)的靜脈穿刺技術(shù)及設(shè)備，且因其為有創(chuàng)操作，患者不容易接受。是否將開(kāi)放靜脈通道作為備選方案，臨床評(píng)估有指征時(shí)才開(kāi)放靜脈通道，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，試驗(yàn)組嚴(yán)格按照2016年《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》進(jìn)行HUTT，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯提高；硝酸甘油激發(fā)傾斜試驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對(duì)照組陽(yáng)性發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間基本一致；HUTT試驗(yàn)前是否所有患者均需開(kāi)放靜脈通路，有待進(jìn)一步研究。