HPV檢測在宮頸癌前病變篩查策略中的作用探討

沈曉斌，包 磊，詹 瑩

(1.紹興市中醫(yī)院病理科，浙江 紹興 312000；2.紹興市婦幼保健院病理科，浙江 紹興 312000)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，是目前世界范圍內(nèi)對女性生命健康構(gòu)成威脅的第二大惡性腫瘤。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2008年的全球癌癥調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球約47萬婦女被診斷為宮頸癌，約27.5萬婦女死于宮頸癌，我國每年新發(fā)病例與死亡人數(shù)占全球的1/3[1-2]。研究預(yù)計(jì)宮頸癌的死亡人數(shù)將在近10年內(nèi)上升25%，發(fā)達(dá)國家因?qū)m頸癌篩查防治措施逐步完善，發(fā)病率已逐年減低，但大多數(shù)發(fā)展中國家的宮頸癌發(fā)病率卻呈上升趨勢[3]。約99%以上的宮頸癌發(fā)生與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染密切相關(guān)，而持續(xù)性高危型HPV感染是發(fā)生宮頸癌的主要原因。早診斷、早治療是提高子宮頸癌患者生存率及改善其生存質(zhì)量的關(guān)鍵。目前HPV的檢測在婦產(chǎn)科臨床中主要應(yīng)用于與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查、單獨(dú)篩查宮頸癌及其癌前病變，細(xì)胞學(xué)篩查異常的分流及治療后或篩查異常的隨訪。本研究主要探討HPV檢測替代新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)檢查單獨(dú)作為宮頸癌早期篩查一線方案的可行性，及HPV檢測與TCT檢查有機(jī)結(jié)合的聯(lián)合宮頸癌篩查方案與單一篩查方案的優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1資料來源

收集紹興市婦幼保健院2016年因患宮頸疾病行陰道鏡下宮頸活檢檢查的855例患者資料，根據(jù)病理活檢結(jié)果分為三組，包括低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)患者(低級別CIN組)496例，年齡為22～64歲，平均(35.6±9.3)歲；高級別CIN患者(高級別CIN組)138例，年齡為25～62歲，平均(40.9±9.1)歲；宮頸浸潤癌患者(宮頸浸潤癌組)14例，年齡為32～64歲，平均(42.3±9.0)歲；宮頸活檢為黏膜慢性炎患者(正常組)207例作為對照，年齡為25～68歲，平均(32.8±8.9)歲。四組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.317，P>0.05)。四組既往均無盆腔放療史、急性生殖道炎癥及宮頸物理治療史。

1.2試劑及設(shè)備

婦科宮頸液基細(xì)胞學(xué)(liquid-basedcytologytest，LBP)檢查：使用TCT試劑耗材進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，采用WHO(2014版)規(guī)范TBS(The Bethesda System)診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告進(jìn)行分類。

Cervista HPV 檢測：Cervista HPV HR試劑和設(shè)備由Hologic公司提供。Cervista HPV HR檢測根據(jù)生產(chǎn)商說明書操作進(jìn)行。從剩余TCT標(biāo)本中提取DNA樣本，然后使用Cervista HPV HR試劑進(jìn)行檢測。

1.3標(biāo)本采集

使用新柏氏TCT檢測專用刷插入患者宮頸管旋轉(zhuǎn)8～10周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細(xì)胞，將刷頭置入CytoRich保存液瓶中待檢。

LBP涂片的制作：搖勻震蕩后取標(biāo)本5mL加入液基細(xì)胞制片機(jī)中，制成涂片染色，試劑耗材為新柏氏TCT試劑。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組不同檢測分布情況

低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組Cervista HPV陽性率均高于正常組，且后兩組Cervista HPV陽性率均高于低級別CIN組和正常組；低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組Cervista HPV陽性率均高于TCT的陽性率，正常組也高于TCT的陽性率，見表1。

低級別CIN組Cervista HPV檢測結(jié)果陽性率低于高級別CIN組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.479，P<0.05)；低級別CIN組Cervista HPV檢測結(jié)果陽性率低于宮頸浸潤癌組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.018，P>0.05)；正常組Cervista HPV檢測結(jié)果陽性率低于低級別CIN組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.033，P>0.05)；高級別CIN組Cervista HPV檢測結(jié)果陽性率高于宮頸浸潤癌組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.415，P>0.05)；正常組Cervista HPV檢測結(jié)果陽性率低于高級別CIN組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.732，P<0.05)；正常組Cervista HPV檢測結(jié)果陽性率低于宮頸浸潤癌組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144，P>0.05)。

表 1 四組患者的TCT和Cervista HPV檢測陽性分布結(jié)果

2.2各組Cervista HPV檢測分布情況

將活檢結(jié)果：低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和宮頸浸潤癌為陽性，黏膜慢性炎為陰性；新柏氏TCT結(jié)果：非典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義(ASCUS)、LSIL、非典型鱗狀細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASCU-H)、HSIL、非典型腺細(xì)胞-不能明確意義(AGC-nos)、非典型腺細(xì)胞-傾向瘤變(AGC-N)為陽性，未見上皮內(nèi)病變/惡性細(xì)胞(NILM)為陰性分成四組，分別為活檢陽性TCT陽性組、活檢陽性TCT陰性組、活檢陰性TCT陽性組及活檢陰性TCT陰性組。對照Cervista HPV檢測結(jié)果，其中，活檢陽性TCT陽性組461例中有42例為陰性，占總數(shù)4.91%(42/855)；而活檢陰性TCT陰性組78例中有68例為陽性，占總數(shù)7.95%(68/855)，見表2。

表 2 四組患者Cervista HPV DNA檢測陽性分布結(jié)果

3討論

3.1 HPV檢測有一定局限性

馬莉等[4]研究顯示，高危型HPV分型檢測敏感度為96.11%，特異度為85.76%，陽性預(yù)測值為30.94%，陰性預(yù)測值為99.70%，因此認(rèn)為高危型HPV分型檢測在子宮頸癌及其癌前病變的篩查中具有指導(dǎo)意義，可首選HPV分型檢測作為初篩手段。本研究的結(jié)果顯示低級別CIN組與高級別CIN組及宮頸浸潤癌組新柏氏TCT檢查的陽性率相似；在高危型Cervista HPV檢測中，低級別CIN組陽性率低于高級別CIN組及宮頸浸潤癌組，而在正常組中HPV檢測的假陽性率高于新柏氏TCT檢測，分別為85.51%、62.32%，其提示HPV檢測可能敏感度較高。本研究中可見單獨(dú)行新柏氏TCT檢查在低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組中假陰性率分別為24.40%、36.68%、21.43%，而單獨(dú)行HPV檢測在低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組中假陰性率則分別為10.69%、3.62%、7.14%，均低于新柏氏TCT檢查。同時(shí)總的假陰性率也低于新柏氏TCT檢查，分別為10.41%、29.71%，提示單獨(dú)Cervista HPV檢測可能比單獨(dú)TCT檢查更適合對健康人群做初篩檢查。

本研究顯示在活檢陽性TCT陽性組461例中有42例HPV檢測為陰性，假陰性率為4.91%；而活檢陰性TCT陰性組78例中有68例HPV檢測為陽性，假陽性率為7.95%。有文獻(xiàn)表明，一般假陰性率指標(biāo)在10%～30%之間不等，其原因一是HPV檢測不論何種技術(shù)，均不同程度地存在假陰性、假陽性，同時(shí)也說明宮頸癌及癌前病變并非全部與HPV相關(guān)；研究還報(bào)道浸潤性宮頸癌患者組織學(xué)診斷前幾個(gè)月宮頸細(xì)胞學(xué)樣本雜交捕獲二代HPV檢查技術(shù)(HC2 HPV)檢測的陰性率為7.5%～15.5%，研究結(jié)果表明細(xì)胞學(xué)HC2 HPV檢測“真陰性”(即細(xì)胞學(xué)樣本HC2 HPV和癌組織學(xué)樣本均為陰性)病例占54%[5]，其提示這些宮頸癌的發(fā)生可能與HPV感染無關(guān)，所以即使用最敏感的HPV檢測方法作為單一宮頸癌篩查手段也會(huì)遺漏這些患者，延誤治療。而兩者聯(lián)合檢測方案則明顯優(yōu)于單獨(dú)HPV檢測或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查方案中的任何一種。

3.2 HPV檢測的應(yīng)用范圍

眾所周知，良好的檢測方法需要高敏感度，分析敏感度體現(xiàn)的是檢測方法對于病毒感染的分析能力，分析敏感度越高，就越能檢測到越低病毒載量的感染；而臨床敏感度體現(xiàn)的是檢測方法對于病毒造成臨床病變的檢測能力。HPV檢測方法與其他病原體檢測方法如乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)等在臨床應(yīng)用的目的上有著本質(zhì)差異。感染HIV高度提示獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，但感染HPV并非一定有CIN Ⅱ或?qū)m頸癌。因此對于HIV需要檢測方法具有盡量高的分析敏感度，但對于HPV檢測過高的分析敏感度將導(dǎo)致許多沒有病變風(fēng)險(xiǎn)的低病毒載量感染者被檢為陽性，而其通常為一過性感染[6]。一過性HPV感染檢測為陽性的潛在傷害包括：患者的焦慮、額外的診斷及治療造成的不安、治療造成的出血，及遠(yuǎn)期妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高等[7]。因此，在宮頸癌篩查中，高危型人乳頭狀瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)檢測的關(guān)鍵在于檢測伴有或會(huì)發(fā)展為CIN Ⅱ+的HR-HPV感染，而不是檢測一過性HR-HPV感染。HPV檢測的目的不是篩查HPV感染，而是篩查出高度病變風(fēng)險(xiǎn)的人群[8]。

2012年美國陰道鏡檢查與宮頸病理學(xué)會(huì)(American Society For Colposcopy and Cervicai Pathology，ASCCP)指南嚴(yán)格要求HPV僅指HR-HPV，其他HPV型別與宮頸癌不相關(guān)，在宮頸癌篩查中不應(yīng)使用該方法。低危型HPV的檢測對于篩查宮頸癌和評估異常細(xì)胞學(xué)而言沒有臨床價(jià)值[9]。

3.3 HPV檢測應(yīng)與TCT檢查聯(lián)合應(yīng)用

一個(gè)好的篩查方法，雖然難以要求其確診功能，但其應(yīng)該既不遺漏患者，也能較好地排除非患病人群，不給隨訪者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。在美國癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)和ASCCP發(fā)布的宮頸癌篩查指南中，不建議對30歲以下人群采取常規(guī)HPV DNA檢測，因有70%～80%的女性在一生中有可能感染HPV，90%感染者可在8～24個(gè)月內(nèi)自然清除，只有少數(shù)持續(xù)性、高危型HPV感染有可能導(dǎo)致宮頸病變或?qū)m頸癌[9-10]。

HR-HPV檢測的特點(diǎn)是敏感性高，可達(dá)90.8%，但缺點(diǎn)是特異性低，其檢出CIN Ⅱ～Ⅲ的特異度約為44.5%[11]。目前，HR-HPV的檢測更多應(yīng)用于高收入國家，而我國目前的HR-HPV檢測相關(guān)試劑多達(dá)70余種，多數(shù)產(chǎn)品缺乏子宮頸癌篩查的臨床數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)的支持，且缺乏嚴(yán)格質(zhì)控，這必然影響其篩查的準(zhǔn)確性。

由此可見，目前的HPV檢測方法還不能替代TCT檢測成為宮頸癌篩查的一線方案[4]。當(dāng)然，HPV檢測在宮頸癌前病變篩查中是相當(dāng)重要的，是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。HPV檢測聯(lián)合TCT檢測，可有效地分流細(xì)胞學(xué)診斷中意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)及低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)者，可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，并具有極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

總之，HPV檢測聯(lián)合TCT檢測，兩者有機(jī)結(jié)合使用篩查宮頸癌，更有利于綜合評估患者發(fā)生宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)。