不同麻醉方法用于肝硬化門脈高壓癥手術(shù)比較

黃永軍

山東省濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256800

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，在人體代謝及合成過(guò)程中具有重要作用。肝硬化是臨床上常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性肝病，肝細(xì)胞壞死以及瘢痕形成會(huì)壓迫門靜脈，導(dǎo)致患者并發(fā)門脈高壓癥[1]。肝功能不全時(shí)，患者對(duì)手術(shù)和麻醉耐受性會(huì)下降，若此時(shí)麻醉方式選擇不當(dāng)，不僅會(huì)影響麻醉藥物的代謝，還會(huì)對(duì)患者的肝功能造成損傷[2]。所以，肝硬化門脈高壓癥患者應(yīng)選擇對(duì)肝細(xì)胞損傷小的麻醉方式。而如何提高肝硬化門脈高壓患者的麻醉安全性，降低對(duì)患者肝細(xì)胞的損傷，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，一直是臨床上不斷探討的問(wèn)題[3]。因此，本研究旨在探討丙泊酚靶控靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉在肝硬化門脈高壓癥患者行斷流手術(shù)中的應(yīng)用效果，并針對(duì)肝硬化門脈高壓患者麻醉的特殊性采用一系列措施防范不良反應(yīng)的發(fā)生，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2d肝功能指標(biāo)比較（± s，U/L）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2d肝功能指標(biāo)比較（± s，U/L）

組別n AST ALT CHE術(shù)前 術(shù)后2d t P 術(shù)前 術(shù)后2d t P 術(shù)前 術(shù)后2d t P A組 29 40.07±14.27 39.63±12.76 0.124 0.912 33.22±12.23 32.17±7.55 0.393 0.686 3678.42±711.64 3578.61±541.72 0.601 0.550 B組 29 39.84±13.32 58.54±17.25 4.621 0.000 34.52±13.21 52.89±14.47 5.049 0.000 3771.25±832.61 3622.78±623.86 0.768 0.445 t 0.063 4.746 0.389 6.836 0.456 0.288 P 0.950 0.000 0700 0.000 0.650 0.774

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2018年2月于我院就診并擬行血管離斷術(shù)的肝硬化門脈高壓癥患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前臨床檢驗(yàn)、彩超、術(shù)中探查確診；（2）年齡≥ 18 歲；（3）ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）肝功能評(píng)分ChildA或B；（5）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病患者；（2）心、肺、腎功能異?；颊?；（3）語(yǔ)言障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為A組（n=29）、B組（n=29），A組男16例，女13例，年齡20～67歲，平均（48.7±6.9）歲，平均麻醉時(shí)間（199.29±17.02）min；B組 男17例，女12例，年齡22～65歲，平均（48.6±6.8）歲，平均麻醉（196.68±19.54）min；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能檢查，確定患者無(wú)手術(shù)禁忌及藥物禁忌。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放頸內(nèi)靜脈通道，右頸深靜脈穿刺置管CVP，采用Philips多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、有創(chuàng)血壓及血氧飽和度，并持續(xù)吸入純氧3min。

A組患者采用丙泊酚靶控輸注靜脈麻醉，給予靜脈推注2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè) 有限 責(zé)任 公 司，H20054172；規(guī) 格：2mL：100μg），繼 而 靶 控 輸 注 1.0μg/mL丙 泊 酚（西安 力 邦 制 藥 有 限 公 司，H20123318；規(guī) 格：20mL：200mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，每隔1～2min增加血漿靶濃度0.5～1.0μg/mL，直至患者意識(shí)消失。面罩加壓吸氧，經(jīng)口名視下氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)Datex Ohmeda控制通氣，氧流量為2L/min，潮氣量6～8mL/kg，通氣頻率為12～14次/min。術(shù)中維持：血漿靶濃度設(shè)為4～6μg/mL，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)節(jié)丙泊酚濃度，每40min追加0.1mg舒芬太尼，縫合切口時(shí)停止輸注。

B組患者采用七氟醚吸入麻醉，給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025；規(guī)格：5mL：5mg）0.05～ 0.075mg/kg、舒 芬 太 尼0.25～2μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公 司，H32022379；規(guī) 格：10mL：20mg）0.3μg/kg麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口腔氣管插管給予機(jī)械通氣，氧流量為2L/min，潮氣量6～8mL/kg，通氣頻率為12～14次/min。吸入七氟醚（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，H20040771；規(guī)格：120mL）1.0MAC，肝門阻斷前15min洗脫，洗脫至肝門阻斷開始。術(shù)中根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整七氟醚濃度。術(shù)中每45min追加維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，19991172；規(guī)格：1mL：4mg）2mg，靜脈注射維持麻醉肌松。手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入麻醉，將氧流量從2L/min調(diào)整至5L/min。術(shù)后靜脈注射1mg新斯的明（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，H31022770；規(guī)格：2mL：1mL）拮抗肌松殘余作用。待患者呼吸恢復(fù)（呼吸頻率≥10次/min，PETCO2≤50mm Hg），睜眼后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后2d的肝功能指標(biāo)AST、ALT、CHE值；（2）記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管期間嗆咳、躁動(dòng)、低血壓、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS22.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2d肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者的AST、ALT、CHE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者術(shù)后2d的AST、ALT顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

3.1 肝硬化門脈高壓癥麻醉方式選擇

肝硬化時(shí)由于肝細(xì)胞壞死、瘢痕形成和收縮，壓迫血竇和門靜脈小枝。使得中央靜脈變形，造成門靜脈血流障礙，從而引起門脈高壓癥。肝硬化門脈高壓患者對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力、代償能力差，且常處于缺氧邊緣，一旦手術(shù)出血、損傷及任何麻醉和術(shù)中處理不當(dāng)，不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后實(shí)質(zhì)性肝功能衰竭，還會(huì)造成圍術(shù)期血壓波動(dòng)，從而誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。術(shù)中損傷包括：直接損傷（不恰當(dāng)牽拉肝臟導(dǎo)致的肝管、血管損傷）、間接損傷（肝血流減少及反射性血管收縮）、藥物損傷（損傷肝臟功能的麻醉藥物）。因此，選擇適宜肝硬化門脈高壓癥患者的麻醉方案，對(duì)維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，保證肝臟的供血供氧具有重要意義。

肝臟是參與人體代謝的重要器官，許多麻醉藥物經(jīng)過(guò)肝臟降解轉(zhuǎn)化，都會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生一定的影響。以往臨床上常應(yīng)用的麻醉方式是靜脈麻醉誘導(dǎo)后，通過(guò)吸入麻醉藥物維持麻醉深度，并根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化調(diào)節(jié)吸入濃度，容易控制麻醉深度。七氟醚為含氟的吸入麻醉藥，是新型吸入麻醉藥物的典型代表，在組織、血液內(nèi)溶解度低，能夠充分?jǐn)U張外周血，可直接作用于大腦皮質(zhì)，使患者在麻醉誘導(dǎo)期保持安靜，具有起效快、蘇醒迅速、對(duì)氣道影響小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[5]。雖然七氟醚進(jìn)入人體后雖然大部分通過(guò)肺部排出，但是仍然有小部分經(jīng)過(guò)肝臟代謝，且七氟醚會(huì)產(chǎn)生代謝物質(zhì)化合物A及OFR，導(dǎo)致血清中LPO升高，造成肝損害。本研究結(jié)果顯示，B組患者七氟醚吸入麻醉后低血壓、躁動(dòng)、嗆咳、惡性嘔吐的發(fā)生率明顯高于A組，提示七氟醚吸入麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，吸入高濃度七氟醚會(huì)引起心率減慢、血壓下降，出現(xiàn)低血壓。吸入麻醉藥七氟醚誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制尚不清楚，但筆者分析原因可能是蘇醒時(shí)間快，中樞恢復(fù)時(shí)間不一，大腦皮質(zhì)仍然處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被激活，這種功能完整性缺失影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)及處理能力，在一些有害刺激的作用下，中樞神經(jīng)功能表現(xiàn)過(guò)度興奮而誘發(fā)躁動(dòng)[6]。故吸入七氟醚麻醉并不是其理想的麻醉方案。

靶控輸注是藥代動(dòng)力學(xué)研究與計(jì)算機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，能夠根據(jù)患者的具體情況利用藥室模型計(jì)算制定出個(gè)體給藥方案，從而更好實(shí)現(xiàn)麻醉藥物個(gè)體化用藥。丙泊酚是一種快速、短效的新型靜脈麻醉藥物，具有起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快而完全、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)靶控輸注能夠更準(zhǔn)確調(diào)節(jié)靜脈藥物血漿濃度，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定[7]。由此可見(jiàn)靶控輸注丙泊酚在肝硬化門脈高壓癥患者麻醉中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后2d的AST、ALT明顯低于B組；提示與七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚靶控輸注麻醉對(duì)肝硬化門脈高壓患者的肝細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，更適合這類患者。丙泊酚具有一定的抗氧化作用，可以降低拮抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，能夠避免患者的肝細(xì)胞出現(xiàn)氧化應(yīng)激性損傷，而對(duì)患者的肝臟缺血再灌注也有保護(hù)作用。結(jié)果顯示A組患者缺血再灌注后AST、ALT降低，說(shuō)明丙泊酚能夠顯著降低再灌注后MDA含量，提高SOD含量，而丙泊酚的抗氧化作用能夠減少酶的釋放，保護(hù)肝細(xì)胞[8]。并且丙泊酚存在較強(qiáng)的肝外代謝，提示著使用丙泊酚麻醉、鎮(zhèn)靜時(shí)，不必過(guò)于考慮肝功能障礙對(duì)丙泊酚代謝的影響[9]。研究結(jié)果顯示，A組花瓣中術(shù)后不良反應(yīng)少明顯少于B組，蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組。提示通過(guò)靶控輸注丙泊酚能夠維持術(shù)中血藥濃度的穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，保持患者的血壓穩(wěn)定，減少低血壓的發(fā)生，抑制患者的循環(huán)波動(dòng)。且丙泊酚清除快，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。并且靶控輸注能夠增加丙泊酚血藥濃度的可控性，患者術(shù)后蘇醒更迅速，蘇醒質(zhì)量更高[10]。

3.2 肝硬化門脈高壓麻醉特殊性及處理措施

3.2.1 肝硬化門脈高壓麻醉特殊性 肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，在人體許多合成和代謝過(guò)程中起到重要作用。與其他疾病患者不同的是肝硬化門脈高壓癥患者的肝功能不全，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受能力下降，肝細(xì)胞處于缺氧缺血邊緣，對(duì)缺氧缺血十分敏感，此時(shí)任何影響肝臟血流的因素對(duì)肝功能均勻一定程度的影響。凡是增加交感神經(jīng)活動(dòng)，使內(nèi)臟血管收縮，血管阻力增加或者脊神經(jīng)阻滯、出血、休克，是全身動(dòng)脈血壓下降，肝灌注壓降低者，均會(huì)導(dǎo)致血流量下降，若手術(shù)和麻醉方式選擇不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者肝血流量減少，使患者的肝臟進(jìn)一步喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，加重肝細(xì)胞損傷，甚至導(dǎo)致患者肝功能衰竭，發(fā)生死亡[11]。因此選擇麻醉方案時(shí)應(yīng)充分考慮此類患者的肝功能損傷程度。要格外注意此類患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中檢測(cè)，在術(shù)中盡力維持循環(huán)穩(wěn)定，維持肝腎功能，并注意選擇對(duì)患者肝功能損傷小的麻醉方案。

3.2.2 特殊處理措施 （1）對(duì)于合并重度黃疸、大量腹水的肝硬化門脈高壓患者應(yīng)先采用內(nèi)科治療。脾臟包塊大、腹水多的患者均存在不同程度的腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)循環(huán)驟停[12]。故術(shù)前應(yīng)予以低鹽飲食、利尿劑減輕腹水，解除此類患者的腹腔壓力，避免出現(xiàn)意外。在麻醉期及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)意外[13]。（2）麻醉前改善患者的全身狀態(tài)，增加肝糖原，以改善肝功能。補(bǔ)充維生素K，改善患者的凝血功能。對(duì)于無(wú)肝性腦病者需靜脈滴注合成氨基酸，補(bǔ)充多種維生素；部分肝硬化門脈高壓患者合并食道胃底靜脈曲張破裂失血、貧血的患者，在術(shù)中要及時(shí)補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)動(dòng)力[14]。大多數(shù)肝硬化門脈高壓患者還存在低蛋白血癥，因此在對(duì)患者進(jìn)行麻醉評(píng)估時(shí)一定要重視Childpigh分級(jí)，并綜合考慮其身體情況[15]。對(duì)于低蛋白血癥患者術(shù)前可多次靜脈注射血漿和白蛋白，使患者的血漿蛋白維持正常范圍，以降低患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。（3）麻醉藥物謹(jǐn)慎選用，我院采用氣管插管全麻，由于丙泊酚、舒芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)，絕大部分在術(shù)后早期被快速的清除，而殘留的肌松類藥物為對(duì)肝腎功能形成影響[16]。由于肝硬化門脈高壓患者其分解代謝會(huì)延遲，導(dǎo)致麻醉藥效增強(qiáng)并延長(zhǎng)作用時(shí)間，因此需酌情減少麻醉藥量；肝硬化門脈高壓患者膽堿酯酶活性減弱，正常人經(jīng)腎和膽汁排泄筒箭毒堿，但肝硬化門脈高壓患者的膽汁排出量減少，分解代謝延遲，容易造成筒箭毒堿蓄積而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，因此需減少箭毒類、酯類局麻藥物[17]。麻醉前使用阿托品會(huì)導(dǎo)致肝血流量減少，應(yīng)避免使用。麻醉期輸血前靜脈注射10mg地塞米松減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐。（4）肝硬化門脈高壓癥患者由于肝功能障礙，糖原儲(chǔ)備能量下降，手術(shù)麻醉會(huì)引起糖代謝紊亂，在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，導(dǎo)致患者迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。因此需加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖。出現(xiàn)低血糖時(shí)及時(shí)處理，避免發(fā)生意外[18]。（5）肝硬化門脈高壓癥患者在術(shù)后可能并發(fā)肝性腦病，這類患者對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，因此在麻醉期要做好管理，謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物，預(yù)防意外的發(fā)生。

綜上所述，肝硬化門脈高壓患者的肝功能不全，但許多麻醉藥物都需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，故肝硬化門脈高壓患者手術(shù)時(shí)麻醉具有一定的特殊性。因此在選擇麻醉方式時(shí)應(yīng)以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、對(duì)肝功能損害小為原則。與七氟醚吸入麻醉相比，選擇丙泊酚靶控靜脈麻醉能夠保護(hù)肝硬化門脈高壓行斷流手術(shù)患者的肝細(xì)胞，有利于維持手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，并促進(jìn)患者麻醉后恢復(fù)。