居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性

雍嵐 王振振 張冬敏

摘要：

建立一個系統(tǒng)、全面、科學、合理的居家養(yǎng)老社區(qū)服務評價體系十分重要。將衛(wèi)生服務領域中“可及性”概念引入，構建居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的概念模型及評價指標體系；基于北京、南京和咸陽的調研數(shù)據(jù)，運用模糊綜合評價法給出權重分配和綜合評價。結果顯示，目前居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的得分為332分，該結果為“較好”，但接近“一般”等級，說明老年人對社區(qū)服務可及性的滿意程度還有很大的提升空間。可及性的二級指標的得分由高到低依次為：可達性385分，可適應性354分，可負擔性352分，可接受性344分，可用性296分。因此，我們建議，著力加強上門服務和租賃服務設施的建設；完善居家養(yǎng)老社區(qū)網(wǎng)點服務，尤其是服務的內容和種類；增加對居家養(yǎng)老社區(qū)服務人力、物力、財力的扶持。

關鍵詞：居家養(yǎng)老社區(qū)服務；可及性；模糊綜合評價

中圖分類號：C9136文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2018）04-0001-11

DOI：103969/jissn1000-4149201804001

收稿日期：2017-11-07；修訂日期：2018-03-05

基金項目：

國家社會科學基金項目

“居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的現(xiàn)狀分析與改進對策研究”（15BRK003）。

作者簡介：雍嵐，法學博士，西安交通大學公共政策與管理學院副教授；王振振（通訊作者），中國人民大學公共管理學院博士研究生；張冬敏，法學博士，西安工業(yè)大學經(jīng)濟管理學院副教授。

Access to Home Care Community Service for the Elderly：

Conceptual Model， Index System and Comprehensive Evaluation

YONG Lan1，WANG Zhenzhen2，ZHANG Dongmin3

（1. School of Public Policy and Administration，Xian Jiaotong University， Xian 710049， China；

2. School of Public Administration and Policy， Renmin University of China， Beijing 100872， China；

3.School of Economics and Management， Xian Technological University， Xian 710021， China）

Abstract：

It is essential to

establish a systematic， comprehensive， scientific and reasonable home care community service evaluation system. We introduce the conception of Access in the field of health service to the areas of the home care community service，and build a conceptual model of Access to the home care community service. Then we put it into an evaluation index system.Based on the survey data of Beijing， Nanjing and Xianyang， the Fuzzy Comprehensive Evaluation method is adopted to give weight assignment and comprehensive evaluation. The results showed that the Access to the home care community service have a score of 332 points， the result is “better”， but close to the “general” level， indicating that there is a lot of room for the improvement in satisfaction of community service accessibility.In the secondary grade index of Access， the score is from high to low in order： accessibility of 385 points， adaptability of 354 points， affordability of 352 points， acceptability of 344 points， availability of 296 points. Therefore， we propose to focus on strengthening the construction of onsite service and leasing service facilities； improving the service in the community， especially the content and types of services； and increasing the support of manpower， material and fund for the home care community service.

Keywords：

the home care community service；Access；Fuzzy Comprehensive Evaluation

一、引言

積極應對人口老齡化是國家的一項長期戰(zhàn)略任務。為了應對人口老齡化，國家先后出臺了諸多政策文件，強調居家養(yǎng)老社區(qū)服務

居家養(yǎng)老社區(qū)服務，又稱居家養(yǎng)老服務或社區(qū)居家養(yǎng)老服務，是居家養(yǎng)老的一種服務方式，是指由政府和社會力量依托社區(qū)，向居住在家庭的老年人提供的生活照料、醫(yī)療護理、文化娛樂、精神慰藉等養(yǎng)老服務項目。的重要作用，進而推動居家養(yǎng)老社區(qū)服務的發(fā)展。但是，在實踐過程中居家養(yǎng)老社區(qū)服務卻存在諸多問題。一方面，老年人的主要養(yǎng)老服務訴求，如膳食、照護、醫(yī)療衛(wèi)生以及社區(qū)托養(yǎng)機構等服務，在我國很多城鎮(zhèn)、農(nóng)村難以得到滿足[1]；另一方面，居家養(yǎng)老服務中也普遍存在服務過剩等問題[2]。這些均從側面反映出，當前我國居家養(yǎng)老社區(qū)服務既存在無法滿足老年人的養(yǎng)老需求（即“供不應求”），又存在居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老服務無法充分利用（即“資源閑置”）的雙重困境。在供給側改革的背景下，如何判斷和評價現(xiàn)階段居家養(yǎng)老社區(qū)服務是否滿足老年人需求，或能否得到充分利用？對于這些問題的探討，既有助于了解老年人對養(yǎng)老服務的需求和利用狀況，同時又能夠幫助評價政府養(yǎng)老服務體系投資建設的成效，為進一步有效推進養(yǎng)老服務提供針對性建議。因此，建立科學合理的居家養(yǎng)老社區(qū)服務評價體系具有一定的現(xiàn)實意義。

目前，我國居家養(yǎng)老社區(qū)服務評價研究主要聚焦于三個方面：一是基于“顧客感知服務質量”的SERVQUAL或SERVPERF量表的服務質量評價[3-5]；二是通過老年人的“顧客滿意度”測評的服務體系評價[6-8]；三是借鑒公共服務績效評價的“4E”框架或方法的居家養(yǎng)老社區(qū)服務評估體系[9-10]。此外，還有學者從社區(qū)生活環(huán)境、社區(qū)設施建設等方面入手進行養(yǎng)老服務評價[11]。上述研究分別借鑒了商業(yè)、公共服務等領域的量表、方法或思路進行研究和實踐，具有重要的理論意義[12]，但居家養(yǎng)老社區(qū)服務在經(jīng)營目標、運營模式、服務范圍以及服務內容等方面不同于普通商業(yè)模式，在服務對象、服務范圍和服務內容等方面也不同于廣義的公共服務，因此，到目前為止尚未形成認可度較高、適用性較強的服務評價模型和指標體系。本文將衛(wèi)生服務領域的“可及性”概念引入居家養(yǎng)老社區(qū)服務領域，從5個維度建構居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的概念模型，設計居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的評價指標體系。結合本課題組在直轄市北京、省會城市南京和地級市咸陽的實地調研數(shù)據(jù)，運用AHP-模糊綜合評價法給出權重分配和量化評價，發(fā)現(xiàn)問題并提出相應的對策建議。

二、文獻回顧與模型

“可及性”（Access）是衛(wèi)生服務領域評價衛(wèi)生服務系統(tǒng)公平性、效率和質量的一個重要概念。目前，對衛(wèi)生服務可及性的相關研究主要集中在概念和分析框架兩個方面[13]：第一，可及性是指個人實際發(fā)生的衛(wèi)生服務利用以及促進和阻礙服務利用的各種因素[14]，或代表顧客需求與服務體系之間的匹配程度[15-16]；坎貝爾（Campbell）認為可及性就是服務的可得性，即服務對象能否方便、及時且實際地獲得自身能夠負擔得起且愿意接受的服務[17]。第二，學界對于衛(wèi)生服務可及性提出了一些具有較強科學性、邏輯性、操作性的衛(wèi)生服務可及性概念模型。比如，安德森（Andersen）從環(huán)境因素、人群特征、衛(wèi)生行為和健康結果四個方面構建了衛(wèi)生服務利用行為模型，并在此基礎上創(chuàng)立了衛(wèi)生服務可及性分析框架[14]；潘查斯基和托馬斯（Penchansky & Thomas）從可用性、可達性、可適應性、可負擔性、可接受性等五個維度構建衛(wèi)生服務可及性的分析框架并對其進行分析[18]；戴維斯（Davis）在考慮供給與需求基礎上，以服務質量為中心，從地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟可及性和可接受性四個維度構建分析框架[19]。綜上，不同組織和學者對衛(wèi)生服務可及性給出了不同的定義和分析框架，但有一點可以肯定，其含義至少應該包括衛(wèi)生服務供給、利用、需求等相關的三部分。

衛(wèi)生服務可及性對了解和制定衛(wèi)生政策的關鍵性作用不容小覷，但我們是否可以將這一概念運用到居家養(yǎng)老社區(qū)服務領域呢？答案是肯定的，這主要是因為衛(wèi)生服務和居家養(yǎng)老社區(qū)服務具有密切的聯(lián)系。從目標層面來看，在我國人口老齡化進程中，失能、半失能老年人口大幅增加，老年人對生活照料和醫(yī)療衛(wèi)生等健康養(yǎng)老服務需求日益強勁

參見中央人民政府網(wǎng).《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號），http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/，可以說，衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務具有滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康服務需求的相同的目標。從內容上看，養(yǎng)老服務包括醫(yī)療護理、生活照料、文化娛樂以及精神慰藉等四個方面的內容，涵蓋著衛(wèi)生服務領域所提供的醫(yī)療護理服務，而且隨著老年人身體機能的退化，醫(yī)療護理將會成為養(yǎng)老服務的核心內容。從服務對象來看，社區(qū)衛(wèi)生服務的主要對象是居家養(yǎng)老的老年人[20]，顯然，衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務的服務對象均涵蓋著老年人群體。從國家政策來看，《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合是積極應對人口老齡化的長久之計，該意見還提出要實現(xiàn)“老年人健康養(yǎng)老服務可及性明顯提升”的目標。此外，國內外學者已經(jīng)開始將“可及性”概念中的部分內容引入居家養(yǎng)老服務領域[21-24]，更進一步印證將“可及性”的概念引入居家養(yǎng)老社區(qū)服務領域是可行的。

基于此，本文借鑒潘查斯基和托馬斯的衛(wèi)生服務可及性概念及模型，將“居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性”定義為居家養(yǎng)老社區(qū)服務與居住在家庭的老年人之間的匹配程度[21]，并將其分解為5個維度，即可用性（Availability）、可達性（Accessibility）、可負擔性（Affordability）、可接受性（Acceptability）、可適應性（Accommodation），簡稱為“5A”模型，如圖1所示。但是，與衛(wèi)生服務相比，除醫(yī)療護理以外，居家養(yǎng)老社區(qū)服務還具有生活照料、文化娛樂、精神慰藉等多方面內容；同時，由于文化傳統(tǒng)的差異，我國社區(qū)內部具有一定的同質性，種族歧視、宗教信仰矛盾等問題也并不明顯。因此，本文對居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性5個維度的內涵和外延進行了修正。其中，可用性，是指居家養(yǎng)老社區(qū)服務資源的類型、數(shù)量與老年人所需要的類型、數(shù)量之間的關系，主要衡量社區(qū)提供養(yǎng)老服務資源的能力；可達性，又稱地理可及性，是指從距離、時間和交通成本方面考慮居家老年人住址與社區(qū)網(wǎng)點所在地之間的關系，或者獲取上門服務的時間成本，主要衡量老年人是否能在可接受的地理范圍和消耗時間內享受到養(yǎng)老服務；可負擔性，是指居家養(yǎng)老社區(qū)服務價格與老年人支付能力之間的關系，主要衡量老年人對價格的負擔程度；可接受性，是指老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)服務供給方提供的網(wǎng)點和上門服務做出的心理反應，主要衡量老年人對服務的接受程度；可適應性，是指老年人對所享受養(yǎng)老服務適應程度的自我評價，主要衡量老年人對服務項目的滿意度。

圖1居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的概念模型

由圖1可知，這5個維度是相互關聯(lián)又各不相同的。一方面，政府、企業(yè)等供給主體提供養(yǎng)老服務資源是老年人享受服務的前提，可用性在可及性系統(tǒng)中具有基礎性地位。但是，在現(xiàn)實中老年人常常不是將供給方提供的養(yǎng)老服務照單全收，而只是根據(jù)需求選擇自己方便獲得的、可以負擔起的、能夠接受的、比較滿意的服務，我們時常可以看到的養(yǎng)老服務資源的“浪費”和“閑置”，正是只關注可用性而忽略其他維度的后果。另一方面，在可用性基礎之上，服務的可達性、可負擔性、可接受性、可適應性則是決定著老年人是否會長期、連續(xù)或多次享受養(yǎng)老服務的關鍵因素。由于身體、經(jīng)濟、家庭等方面存在差別，不同人的養(yǎng)老服務需求呈現(xiàn)出多樣性、動態(tài)化的特征，而可達性、可負擔性、可接受性、可適應性4個維度既可以直接反映老年人需求的特點，又可以間接反映服務利用的結果。它們有的反映客觀事實，有的表達主觀感受，有的反映服務利用之前的認知，有的反映服務利用之后的滿意度，缺一不可。正是因為這5個維度既高度關聯(lián)又存在差異，所以本文以可用性、可達性、可負擔性、可接受性、可適應性共同構成居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的概念模型。

三、指標、方法與數(shù)據(jù)

1評價指標體系

（1）指標選取。

居家養(yǎng)老社區(qū)服務面對的服務對象是生理特征、生活方式等都具有一定特殊性的老年人，服務內容涵蓋生活照料、醫(yī)療護理、文化娛樂、精神慰藉等四個方面，服務形式包括上門服務和網(wǎng)點服務，具有一定的復雜性。因此，本文在借鑒潘查斯基和托馬斯的衛(wèi)生服務可及性指標的基礎上，遵循評價指標的全面性、科學性、代表性及客觀性原則，結合前期調查發(fā)現(xiàn)的居家養(yǎng)老社區(qū)服務的特點，將“5A模型”中的5個維度進行深層次解析，最終分解為23個三級指標，見表1。

（2）指標測量。

本文所使用的調查問卷主要包括兩個部分：①居家老年人的基本信息，包括年齡、性別等；②對居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性23項指標的主觀感知調查。在形式上，采用李克特5點量表法，按照可及性由弱到強分別用“1，2，3，4，5”進行賦值，居家老年人根據(jù)自己的實際感受對每個指標進行打分。例如，居家老年人可以用“非常不充足、不充足、一般、充足、非常充足”描述可用性；用“完全不能負擔、不能負擔、一般、可以負擔、完全可以負擔”描述可負擔性；用“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”描述可適應性等。

（3）指標權重確定。

居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性主要是反映居家老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)服務需求、供給與利用之間的一種主觀感受。若對主觀感受進行客觀賦權或者組合賦權，將會有一定的局限性，本研究采用一種典型的主觀賦權方法，即層次分析法（AHP）[25]。為使各個指標的權重賦值科學合理，本研究在專家打分的基礎上利用AHP對各項指標進行權重分配。先后邀請了養(yǎng)老保障、衛(wèi)生服務可及性領域的研究者（12人）、政府管理人員（12人）以及居家老年人（12人）共36人對二級指標的重要程度進行評價打分，在專家打分后，對得分進行幾何平均并近似取整，得到居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性各級指標的兩兩相對重要性的判斷矩陣；接著通過計算各判斷矩陣的最大特征值λmax，對判斷矩陣進行一致性指標檢驗（CI）和計算一致性比率（CR），最終確定指標權重合理性，見表2。

此外，考慮到在同一個二級指標下的三級指標之間存在一定的相關關系，同時，在實際對其重要程度進行評價時，部分研究者、政府管理人員和老年人無法清楚地區(qū)分各個三級指標的重要程度，因此，本文在三級指標賦權時采用等權重處理，具體如表3所示。

2評價方法

模糊綜合評價法是基于模糊數(shù)學的一種綜合評價方法，它在處理定性的、不確定的及信息不完善的問題方面有很大的優(yōu)越性。居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的評價是一個涉及多指標、多條件、復雜的綜合判斷問題，其評價結果不是一個確切的數(shù)值，而是一個用語言所表達的模糊概念。模糊綜合評價可以較好地處理居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性評價主觀性強、評價結論帶有模糊性的問題，使評價更具科學性與針對性。因此，本研究采用模糊綜合評價法對居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性進行評價。在構建評價指標體系并確定指標權重W之后，對居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性進行綜合評價的具體步驟如下。

（1）確定評價對象因素集U和評價集V。

（2）建立各因素的評分隸屬函數(shù)和綜合評價矩陣R，求出隸屬度和R，獲得模糊集。

（3）通過綜合評價矩陣R求模糊綜合評價集B，即：

B=W×R（1）

（4）去模糊值，即用模糊綜合評價集B和測量標度H計算出

綜合評價分數(shù)E：

E=B×H（2）

其中，式（2）中H=（非常差，較差，一般，較好，非常好）=（1，2，3，4，5）。

3數(shù)據(jù)獲取

由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，居家養(yǎng)老服務水平也隨之呈現(xiàn)出一定的地方特色，但總體情況是發(fā)達地區(qū)和城市由于政府財政實力較強，居家養(yǎng)老服務發(fā)展步伐較快，服務水平較高[26]。為了盡量反映中國的實際情況，本文在抽樣時充分考慮了地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、社會狀況等方面的差異性，最終選擇了一個直轄市、一個省會城市和一個地級市進行了實地調查，即北京市、南京市和咸陽市。其次，利用多階段分層整群抽樣與簡單隨機抽樣相結合的方法，從每個市隨機抽取2個區(qū)（縣）作為第二層，包括北京市海淀區(qū)和懷柔區(qū)、江蘇省南京市鼓樓區(qū)和江寧區(qū)、陜西省咸陽市秦都區(qū)和渭城區(qū)。再次，運用簡單隨機抽樣的方式，從每個區(qū)（縣）中抽取2—3個城市社區(qū)和2—3個農(nóng)村社區(qū)作為第三層。最終，課題組成員2015年7月至2016年9月對17個城市和農(nóng)村社區(qū)60歲及以上的老年人進行了一對一訪談式問卷調查，共收集有效問卷1465份，其中北京市501份，南京市467份，咸陽市497份[27]，具體被調查者基本情況見表4。

四、綜合評價

1數(shù)據(jù)可靠性分析

為了確保問卷數(shù)據(jù)的科學性與可靠性，本文采用克倫巴赫α（Cronbachs Alpha）信度系數(shù)法對所構建居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的指標體系進行信度分析。其中，按照戴·外里斯（De Vellis）的分類結果，總量表的信度系數(shù)最好在08以上，06—08可以接受，在06以下就要考慮重新編寫問卷[28]。本文在進行數(shù)據(jù)分析前先使用SPSS 200軟件對問卷量表進行克倫巴赫α信度分析，結果顯示，本調查問卷克倫巴赫α信度系數(shù)為0906，表明調查問卷信度良好。

2評價過程

首先，建立評價集V=（v1，v2，v3，v4，v5）=（很不滿意，不滿意，一般，滿意，很滿意）；居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性評價指標集U，包含可用性、可達性、可負擔性、可接受性、可適應性5個二級指標，因此U=Ui（i=1，2，3，4，5），其中每個Ui又分別由下一級指標Uij組成，即U=Uij。其次，對課題組在北京、南京、咸陽三地居家老年人的居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性調查得到的1465份問卷進行統(tǒng)計分析，可以得到老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性評價的分布情況，得出每個指標Uij隸屬于評價集V的人數(shù)與參與問卷調查總人數(shù)的比值，即Rij（i=1，2，3，4，5；j=1，2，3，4，5，6），如表5所示。

根據(jù)表5和公式（1），按照前述計算步驟可以求出各級指標Uij的得分Eij，即：

Eij=V×Rij=354347292373372333

根據(jù)公式（1）及各指標的權重值，計算第二層模糊綜合評價集為：

B1=W1×R1=（028，012，015，026，019）

B2=W2×R2=（014，003，009，031，043）

B3=W3×R3=（015，009，018，025，033）

B4=W4×R4=（020，004，017，029，030）

B5=W5×R5=（011，007，026，030，026）

根據(jù)公式（2）對各二級指標Ui的評價集進行去模糊計算，分別得到

評價值Ei：

E1=1×028+2×012+3×015+4×026+5×019=297

E2=1×014+2×003+3×009+4×031+5×043=385

E3=1×015+2×009+3×018+4×025+5×033=352

E4=1×020+2×004+3×017+4×029+5×030=344

E5=1×011+2×007+3×026+4×030+5×026=354

然后，利用公式（1）得到居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的最終評價集：

B=W×R=（020，009，017，027，027）

最后，利用公式（2）對最終評價集進行計算，得到居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的綜合評價值E：

E=1×020+2×009+3×017+4×027+5×027=332

綜上，各個層級的評價得分如表6所示。

3評價結果及分析

經(jīng)過模糊綜合評價計算，目前居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的綜合得分為332，該得分說明可及性“較好”，但接近“一般”水平，這就意味著北京、南京和咸陽三地的居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性總體并不是非常好。具體來看，各維度的情況如下。

（1）可達性得分最高，為385分，達到可及性“較好”等級。其中，從家到社區(qū)服務網(wǎng)點的距離、到達社區(qū)服務網(wǎng)點方便程度、從家到社區(qū)服務網(wǎng)點的成本均處于“非常好”的等級，說明了我國居家養(yǎng)老社區(qū)服務基本實現(xiàn)了全覆蓋，意味著居家養(yǎng)老的老年人可以便捷地享受到社區(qū)的養(yǎng)老服務，也進一步印證了社區(qū)服務網(wǎng)點選址科學、交通便利。但是，預約服務人員上門服務等待時間評價得分僅為267，處于“一般”水平，意味著社區(qū)服務人員上門響應老年人服務需求的時間比較慢，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能是部分社區(qū)服務站在上門服務上建設比較落后，工作人員相對較少，或者是上門服務人員工作懈怠，不能盡快對老年人的服務需求做出應答。

（2）可用性得分最差，為296分，處于可及性“一般”等級。根據(jù)評價得分可知，社區(qū)網(wǎng)點服務人員數(shù)量、社區(qū)網(wǎng)點服務設施數(shù)量的得分處于“較好”狀態(tài)，但是對于上門服務的資源（服務內容、人員及設施）、社區(qū)網(wǎng)點服務內容、可租賃的服務設施數(shù)量得分處于“一般”等級。通過兩者之間比較可知，社區(qū)網(wǎng)點基礎設施建設和人員配備相對比較充足，但是社區(qū)網(wǎng)點服務內容、上門服務、租賃服務等卻存在嚴重的滯后性，從側面反映出我國養(yǎng)老服務領域“重設施、輕服務”的現(xiàn)狀。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，一方面由于部分居家養(yǎng)老社區(qū)服務建設是作為“任務”推廣的，導致社區(qū)養(yǎng)老服務設施和場地無法真正投入使用或處于閑置狀態(tài)[21]。同時，居家養(yǎng)老社區(qū)服務在上門服務方面發(fā)展緩慢，遠遠滯后于社區(qū)網(wǎng)點服務。

（3）可負擔性得分為352分，處于可及性“較好”等級?？傮w來說，在現(xiàn)有的收入水平下，居家老年人能夠承受現(xiàn)有的服務價格。由評價結果可知，對于生活照料（356）、文化娛樂（374）、精神慰藉（375）、上門服務的額外費用（355）的可負擔性較好。一方面，隨著我國經(jīng)濟增長，老年人收入也不斷提高；另一方面，部分文化娛樂和精神慰藉服務是免費的，或者遠遠低于市場價格。但是，對醫(yī)療護理的可負擔性得分為299，處于一般的等級。老年人自理能力不斷下降，對防治、護理及康復的需要日益迫切；其次，雖然現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度對老年人有一些傾斜，但仍無法充分保障和滿足不同層次老年人的醫(yī)療需求。因此，對于處于社會弱勢地位的老年人來講，高額的醫(yī)療費用仍然會帶來經(jīng)濟上的負擔和壓力[28]。

（4）可接受性得分為344分，處于可及性“較好”等級。其中，對社區(qū)網(wǎng)點所處地環(huán)境、社區(qū)網(wǎng)點服務、社區(qū)上門服務的接受程度分別為380、367、356，這表明，雖然我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念根深蒂固，但是出于對政府和社區(qū)的信任，大部分老年人在某種程度上可以接受通過社區(qū)提供的網(wǎng)點服務或者上門服務，同時，也側面反映了隨著家庭小型化、空巢化，家庭養(yǎng)老功逐漸弱化，居家養(yǎng)老社區(qū)服務可能成為我國最主要的養(yǎng)老方式[29]。但是，社區(qū)服務預約系統(tǒng)簡單易用度僅為272，處于“一般”等級，可能的原因是社區(qū)服務預約系統(tǒng)對于老年人而言不易操作，或者是由于老年人自身原因，例如知識水平、健康狀況等因素對其使用造成一定的困難。

（5）可適應性得分為354分，處于可及性“較好”等級，意味著居家老年人對于現(xiàn)有服務總體處于比較滿意狀態(tài)。其中，老年人對于社區(qū)提供的生活照料、醫(yī)療護理、文化娛樂、精神慰藉服務滿意度分別為338、373、372、333，意味著老年人對四項服務內容均比較滿意，但對醫(yī)療護理和文化娛樂滿意度相對較高，生活照料和精神慰藉相對較弱。究其原因，一方面受傳統(tǒng)消費觀念影響，老年人不愿意花錢購買生活照料服務，或者對于收入較低的老年人來說，生活照料服務價格可能偏高；二是在收入、生理和思想的限制下，老年人對于尊重和自我實現(xiàn)的需求相對較弱，導致精神慰藉服務需求尚未充分顯現(xiàn)。在需求較弱的情況下，就可能呈現(xiàn)出可及性“虛高”現(xiàn)象，即“低需求、低供給、高可及性”。

五、結論與建議

本文構建了居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的概念模型和指標體系，運用AHP-模糊綜合評價法對北京、南京和咸陽三地的居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性進行評價。研究結論如下：第一，居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的5個二級指標權重分別為：可用性（04190）、可負擔性（02666）、可達性（01023）、可適應性（01643）、可接受性（00478）。因此，對于推動居家養(yǎng)老社區(qū)服務而言，首先需要考慮的是社區(qū)服務的內容和形式能否滿足老年人的需求，以及服務定價是否合理；其次是老年人能否便利地獲得服務；至于老年人能否適應或接受社區(qū)服務，是最后要考慮的問題。第二，從綜合評價的結果來看，居家養(yǎng)老社區(qū)服務可及性的得分為332分，該結果為“較好”，但接近“一般”等級，說明老年人對于社區(qū)服務可及性的滿意程度還有很大的提高空間。可及性二級指標的得分由高到低依次為：可達性385分，可適應性354分，可負擔性352分，可接受性344分，可用性296分。其中，可達性最好，可適應性、可負擔性、可接受性次之，而可用性最差。通過分析和探索發(fā)現(xiàn)居家養(yǎng)老社區(qū)服務存在以下問題：一是，社區(qū)網(wǎng)點存在“重設施、輕服務”問題；二是，社區(qū)上門服務建設存在滯后性，服務質量有待提高；三是，對于居家老年人而言，醫(yī)療護理的負擔能力較弱。

因此，本文建議：第一，著力加強上門服務和租賃服務設施的建設和完善。由于一些老年人肢體靈活度下降，行動能力逐漸衰退，相比網(wǎng)點服務而言，有時會更需要上門服務或服務設施租賃服務，所以，在推進居家養(yǎng)老社區(qū)服務工作時，應加強信息技術的應用，建立健全上門服務機制，改善服務預約系統(tǒng)，增加上門服務人員，豐富上門服務內容，同時增加可租賃設施，讓老年人更方便、快捷地享受上門服務和設施租賃服務。第二，完善居家養(yǎng)老社區(qū)網(wǎng)點服務，尤其是服務的內容和種類。目前，多數(shù)老年人在居家養(yǎng)老社區(qū)服務中心只能讀書、看報，或參加打麻將、下棋、聽健康講座、測血糖血壓等活動，這些服務內容對老年人來說比較單調，吸引力不足。建議根據(jù)社區(qū)老年人的年齡、文化層次、經(jīng)濟狀況、需求情況等，設計具有特色的養(yǎng)老服務內容，這樣才能真正滿足老年人的需求，提升居家養(yǎng)老社區(qū)服務的可用性。第三，增加對居家養(yǎng)老社區(qū)服務人力、物力、財力的扶持。居家養(yǎng)老社區(qū)服務在我國發(fā)展的時間較短且經(jīng)驗不足，在社區(qū)和第三方服務機構努力探索適合本地情況的居家養(yǎng)老社區(qū)服務工作的過程中，因養(yǎng)老服務場地不足、缺乏專業(yè)服務人員等導致服務可用性較差，因收費難以被老年人接受導致多數(shù)養(yǎng)老服務只能免費提供進而造成可負擔性虛高等問題時有發(fā)生，因此需要政府進一步增加在人力、物力、財力方面的扶持。

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[責任編輯方志]