超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺術(shù)在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的應(yīng)用效果

陳 勇 蘇 鑌 廖勁松

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610081)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后，接受以提高臨床能力和臨床素質(zhì)為主的系統(tǒng)、規(guī)范化培訓(xùn)[1]，是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的重要手段。其中麻醉作為一門(mén)專(zhuān)科性強(qiáng)且需要掌握很廣泛醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床學(xué)科，如何高質(zhì)量進(jìn)行麻醉醫(yī)師的人才培訓(xùn)，提高麻醉住院醫(yī)師的臨床綜合能力是科室教學(xué)的重要任務(wù)。其中教育方法的創(chuàng)新是推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步的重要途徑[2]。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中熟練掌握中心靜脈穿刺的操作技術(shù)是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一項(xiàng)基本要求。在規(guī)范化培訓(xùn)中將超聲技術(shù)加入到中心靜脈穿刺的臨床教學(xué)中，為提高麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量提供一種新的方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和電子信息技術(shù)的發(fā)展，可視喉鏡、纖維支氣管鏡、超聲等可視化技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床麻醉工作中，其安全、精準(zhǔn)、舒適的特點(diǎn)使之逐漸成為臨床麻醉醫(yī)生的必備的設(shè)備和技能[3]。因此我院將超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺技術(shù)引入麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，期望能夠提高麻醉住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的效率和培訓(xùn)質(zhì)量。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選擇2015年7月至2017年6月于成都大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科進(jìn)行麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名住院醫(yī)師，隨機(jī)分為2組，每組20人, 分別為超聲組和對(duì)照組。超聲組在超聲引導(dǎo)下對(duì)中心靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組以解剖定位方法進(jìn)行中心靜脈穿刺的教學(xué)。研究對(duì)象的一般特征如性別比、年齡、學(xué)歷等兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.研究方法

培訓(xùn)開(kāi)始前統(tǒng)一對(duì)所有學(xué)員行中心靜脈穿刺技術(shù)的理論培訓(xùn)；采用視頻播放，并通過(guò)定格、回放、慢放等方法對(duì)學(xué)員進(jìn)行講解[4]。本研究以頸內(nèi)靜脈作為穿刺目標(biāo)，超聲組由帶教老師先利用超聲顯像對(duì)頸內(nèi)靜脈的解剖位置、體表標(biāo)志及穿刺流程進(jìn)行示范，隨后學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下，利用超聲引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管；對(duì)照組由帶教老師采用傳統(tǒng)解剖定位指導(dǎo)學(xué)員行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。所有帶教老師由麻醉主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員擔(dān)任，并取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師證。

3.教學(xué)效果考核指標(biāo)

（1）理論考試

每位輪轉(zhuǎn)的學(xué)員，出科之前進(jìn)行閉卷中心靜脈穿刺術(shù)理論考試，并記錄成績(jī)。

（2）操作考試

每位輪轉(zhuǎn)的學(xué)員，出科之前行操作考試，考核內(nèi)容為頸內(nèi)靜脈穿刺操作考核，考核項(xiàng)目為頸內(nèi)靜脈穿刺定位，穿刺成功率以及操作時(shí)間。操作考試后帶教老師幫助學(xué)員總結(jié)和分析穿刺操作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并對(duì)操作中遇到的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行回顧和總結(jié)[5]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用對(duì)照t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組學(xué)員年齡、性別、理論考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院醫(yī)師年齡，性別，理論考試成績(jī)的比較(±s,n=20)

表1 兩組住院醫(yī)師年齡，性別，理論考試成績(jī)的比較(±s,n=20)

組別 年齡（歲） 性別（男/女）理論考試成績(jī)（分）超聲組 26±3 11/9 84.2±8.87對(duì)照組 27±4 10/10 83.5±9.11

兩組住院醫(yī)師頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率超聲組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），穿刺并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院醫(yī)師成功率，操作時(shí)間及并發(fā)癥的比較 (±s,n=20)

表2 兩組住院醫(yī)師成功率，操作時(shí)間及并發(fā)癥的比較 (±s,n=20)

注 :超聲組與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 穿刺成功率（%） 操作時(shí)間（min）并發(fā)癥（例）超聲組 94.5* 8.2±2.8* 3*對(duì)照組 76.1 11.5±3.1 7

三、討論

麻醉學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力和處理緊急情況能力的學(xué)科。近些年來(lái)發(fā)展迅速，新知識(shí)、新理念和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，各種麻醉指南也不斷更新，需要不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步，否則會(huì)造成知識(shí)的陳舊及醫(yī)療手段的落后[6]?？梢暬夹g(shù)的應(yīng)用在近年來(lái)麻醉學(xué)的發(fā)展中具有里程碑式的意義。在今后的麻醉過(guò)程中，可視化技術(shù)將成為每位麻醉醫(yī)師都必須掌握的基本技術(shù)[7]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段即讓學(xué)生盡早接觸并熟練掌握和應(yīng)用麻醉可視化技術(shù)，會(huì)為將來(lái)成為優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師奠定良好的基礎(chǔ)。

中心靜脈穿刺技術(shù)在圍術(shù)期建立深靜脈通道，急危重癥患者的臨床搶救工作中具有重要意義，是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的技能。傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺方法為盲探法，主要麻醉醫(yī)生對(duì)中心靜脈解剖定位掌握和穿刺熟練程度，此法易造成神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥[8]，在初學(xué)者及低年資住院醫(yī)師中尤為明顯。而超聲引導(dǎo)很好地顯示需要穿刺的深靜脈的位置、深度及體表解剖標(biāo)志的關(guān)系，降低了出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高了穿刺的成功率以及節(jié)約臨床操作時(shí)間[9]。我院的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲組頸內(nèi)靜脈穿刺成功率可達(dá)（94.5%）明顯高于對(duì)照組（76.1%），且穿刺速度超聲組（8.2±2.8）min明顯快于對(duì)照組（11.5±3.1）min，重復(fù)穿刺率更低，對(duì)頸內(nèi)靜脈的解剖位置掌握更加準(zhǔn)確，并且發(fā)生血管周?chē)纳窠?jīng)、組織的損傷的并發(fā)癥更低。研究顯示，麻醉醫(yī)生利用超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管，不僅能夠提高麻醉醫(yī)生對(duì)深靜脈的解剖和體表標(biāo)志的掌握程度，更能提高穿刺的成功率，降低誤入動(dòng)脈發(fā)生的概率，減少術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的時(shí)間，具有顯著優(yōu)勢(shì)。另有報(bào)道表明，在危急重癥等緊急情況下利用超聲技術(shù)行中心靜脈置管亦具有良好的可行性[10]。

因此我院將超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺技術(shù)引入麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，作為麻醉操作技術(shù)和教學(xué)手段，能夠有效提高麻醉規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的效率和培訓(xùn)質(zhì)量，具有很高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。