血栓彈力圖在深靜脈血栓診療中的應(yīng)用研究

周鵬 ，龔駿 ，陳蒸偉

(1、上饒市立醫(yī)院檢驗科，江西 上饒 334000；2、上饒市立醫(yī)院介入科，江西 上饒 334000；3、上饒市第五人民醫(yī)院檢驗科，江西上饒334000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾??；血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，處理不當(dāng)可產(chǎn)生嚴重后果，威脅患者健康[1]。有文獻報道，美國每年新發(fā)VTE患者約90萬人，其中約有30萬人死于PE，不經(jīng)治療者病死率為20%～30%，診斷明確并經(jīng)過治療者病死率可降至2%～8%[2]。由此可見，明確診斷尤為關(guān)鍵。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）能通過體外測試反映出患者的凝血全貌，對血液凝固和纖溶動態(tài)變化能客觀的記錄，能較準(zhǔn)確的判斷血液是否存在高凝狀態(tài)[3]。本研究以我院2017年3月-2018年5月DVT患者治療前后、高凝狀態(tài)患者和普通人群為研究對象，探討血栓彈力圖（TEG）對深靜脈血栓診斷及其治療的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 將DVT患者、高凝狀態(tài)患者和普通人群分為A、B、C三組。A組：本院2017年3月-2018年5月根據(jù)彩色多普勒超聲檢查確診的深靜脈血栓患者30例，男性17例，女性13例；年齡49～76(61.3±11.2)。 B 組：纖維蛋白原＞4g/L 并血漿D二聚體＞0.55mg/L的高凝狀態(tài)患者（孕產(chǎn)婦8例、腦?；颊?例、下肢骨折手術(shù)后15例、惡性腫瘤4例）30例，其中男性11例，女性19例；年齡55～77(64.6±7.8)。 C 組：30例健康體檢者，男性 15例，女性 15例；年齡 43～72(54.3±14.8)。三組人員在年齡、性別上均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 試劑與儀器 血栓彈力圖：CFMS LEPU-8800（北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）及配套試劑；血凝儀：CA7000（日本Sysmex公司）全自動血凝分析儀及配套試劑。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本收集方法 采集3組人員靜脈血液2ml，1：9枸櫞酸鈉抗凝，立即檢測TEG，要求2h內(nèi)檢查完成。A組DVT患者在行治療后再次采集血液重復(fù)檢查TEG。

1.3.2 試驗方法 檢測三組TEG的反應(yīng)時間（R時間）、凝固時間（K 時間）、凝固角（a 角）、最大振幅（MA）、凝血指數(shù)（CI）值等指標(biāo)，并持續(xù)觀察 DVT組行治療后各值參數(shù)變化。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，統(tǒng)計方法采用方差分析檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血栓彈力圖指標(biāo)比較 A組與B組除MA值P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他各指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差別；A組與C組TEG的R時間、K時間、a角，MA值和CI值均P＜0.05，差異顯著；B組與C組MA值P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)差別，R時間、K時間、a角和CI值均P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果詳見表1。

2.2 DVT組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)比較 DVT組治療前后TEG的R時間、K時間、a角，MA值和CI值均P＜0.05，差異顯著，結(jié)果詳見表2。

3 討論

深靜脈血栓形成因素多且復(fù)雜，發(fā)病多為隱匿性，早期臨床上往往無明顯癥狀[1]，大多數(shù)患者容易漏診、誤診，從而導(dǎo)致不良后果[4]。文獻報道[5，6]盡早的明確診斷和規(guī)范治療可以大大減低不良后果的發(fā)生，所以早期的診斷尤為關(guān)鍵。

血栓彈力圖（TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化的指標(biāo)，能監(jiān)測血樣從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的監(jiān)測和評估。目前在國內(nèi)外廣泛使用與凝血功能監(jiān)測、藥物使用和輸血治療等領(lǐng)域[7，8]。當(dāng)前很多實驗室檢查都與DVT存在一定的聯(lián)系[9]，以往常用血漿D-二聚體來作為DVT排除診斷指標(biāo)[10]，雖然其敏感性很高，但是特異性不理想而干擾臨床判斷。近年有試驗表明在DVT高?；颊咧蠺EG的檢出率高于血漿D-二聚體[11]，也有學(xué)者聯(lián)合兩項檢測顯著提升了DVT的檢出率[12，13]。

表1 各組血栓彈力圖指標(biāo)比較（±s）

表1 各組血栓彈力圖指標(biāo)比較（±s）

注：①表示與A組比較P＜0.05；②表示與A組比較P＜0.05；③表示與B組比較P＜0.05。

組別 n A組B組C組30 30 30 R（min） K（min） α 角（deg） MA(mm) CI 3.61±0.92 2.94±1.85 5.21±2.74②③1.34±0.52 1.14±0.36 2.59±1.44②③70.61±5.81 71.28±3.11 62.53±8.92②③72.39±8.01 62.2±5.03①59.14±4.84②4.13±1.69 3.31±1.25 1.48±2.26②③

表2 DVT組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)比較（±s）

表2 DVT組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) n A組治療前A組治療后30 30 R（min） K（min） α 角（deg） MA(mm) CI 3.61±0.92 9.53±3.48 1.34±0.52 3.05±1.73 70.61±5.81 54.62±6.74 72.39±8.01 64.07±8.29 4.13±1.69 1.08±0.84

本結(jié)果顯示，TEG可以全面地反映三組不同患者的凝血狀態(tài)。DVT組與高凝狀態(tài)組除MA值P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義外，其它指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差別。這客觀反映了DVT患者與高凝患者血液都處于高凝狀態(tài)。DVT組與正常對照組，R時間、K時間、a角，MA 值和 CI值均 P＜0.05，差異顯著，與文獻報道不一致[14]。高凝狀態(tài)組與正常對照組MA值P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)差別，R時間、K時間、a角和CI值均P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。筆者分析R時間反映凝血因子的活性，血液呈高凝狀態(tài)時與正常對照有明顯差異；K值與a角從不同層面來判定纖維蛋白原的功能，高凝狀態(tài)下纖維蛋白原一般增高或活性增強，所以DVT組和高凝狀態(tài)組不同與正常對照組；CI值作為結(jié)合R時間、K時間、a角，MA值而推算出來的一個綜合指標(biāo)，更直觀的反映血液高凝狀態(tài)。而MA值，其主要反映血小板功能，有研究表明MA增高，發(fā)生VTE概率明顯增加，這一對應(yīng)關(guān)系有較高的敏感性和特異性[15]。近年來，有文獻報道MA=68.35mm為預(yù)測DVT發(fā)生的最佳臨床診斷臨界點[16]，本文中DVT組MA值要高于其它2組，也可印證上述文獻，提示MA可以作為早期DVT的觀察指標(biāo)。

在DVT患者治療前后的比較中，TEG的R時間、K時間、a角，MA值和CI值均P＜0.05，差異顯著，治療后多數(shù)患者處于低凝狀態(tài)，這是因為目前無論是介入治療還是溶栓治療，都建立在血液抗凝的基礎(chǔ)上[17]。通過試驗發(fā)現(xiàn)TEG還能輔助監(jiān)測溶栓效果和評估介入治療后體內(nèi)肝素殘留，楊軍等人在研究中發(fā)現(xiàn)，TEG的CI、MA和a角在抗凝治療中有良好的敏感度和特異性，R值可判斷抗凝藥物抗凝治療后的有效性和安全性[16]。

綜上所述，TEG具有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能，及時地為臨床提供血栓及血液高凝狀態(tài)的診斷依據(jù)，將是一種檢驗準(zhǔn)確度高、操作便捷且實際成本較低的全新診斷研究嘗試，對于深靜脈血栓早期的診斷和后期的治療有著積極的價值。