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    潘永福教授治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律探析

    2018-10-23 12:21:00許海柱潘永福
    中醫(yī)藥學(xué)報 2018年5期
    關(guān)鍵詞:谷芽北沙參永福

    許海柱,潘永福

    (復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200040)

    隨著醫(yī)療檢測手段的進步,孤立性肺小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。目前孤立性肺小結(jié)節(jié)缺乏有效的臨床治療手段,體積較大、惡性程度較高的肺部結(jié)節(jié)以手術(shù)切除為主,定期隨訪觀察病灶變化是肺部小結(jié)節(jié)主要的處理策略[1]。患者在隨訪的過程中也承受了較大的心理和經(jīng)濟負擔(dān)。如何明確判定疾病良惡性,并進行早期干預(yù),避免進一步惡化是中醫(yī)和西醫(yī)研究的熱點和難點。

    潘永福教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研及高干保健工作近五十載,擅長治療腫瘤及各類疑難雜病,臨床經(jīng)驗豐富。其中潘教授以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo),對孤立性肺小結(jié)節(jié)中醫(yī)病因病機進行深入探討,具有獨特的理論特色,臨床療效明顯。本研究運用統(tǒng)計分析方法總結(jié)潘永福教授治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的用藥特點和組方規(guī)律,探討本病中醫(yī)病因病機特點,為中醫(yī)臨床治療提供客觀的參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    病例來源于2015年1月—2016年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院潘永福教授專家及特需門診,共收集醫(yī)案82例,共252張?zhí)幏健F渲心行?1例,女性51例,年齡27~89歲,平均(61.55±11.43)歲。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[2]。孤立性肺結(jié)節(jié)是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變,無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②肺結(jié)節(jié)直徑≤8 mm的患者;③臨床癥狀好轉(zhuǎn)以及病灶減小或消失者;④服用中藥湯劑治療且臨床資料完整者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者;②肺結(jié)節(jié)直徑>8 mm者;③嚴重肺部疾病影響臨床評價的患者;④合并有嚴重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病,精神病患者;⑤不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者。

    1.5 數(shù)據(jù)處理

    1.5.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化

    ①由于中藥藥名描述的多樣性,首先需要對中藥藥名進行規(guī)范。因此處方中的中藥名稱等參考高學(xué)敏主編新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]以及《中藥大辭典》[4]進行規(guī)范。②將方中的別名統(tǒng)一為常用名,如廣藿香統(tǒng)一為藿香,干佩蘭統(tǒng)一為佩蘭,白茯苓統(tǒng)一為茯苓,六神曲統(tǒng)一為神曲等。③飲片炮制前后有差異的則生熟分開。如生麻黃、炙麻黃、生半夏、制半夏、生黃芩、炒黃芩等。④處方中復(fù)合中藥應(yīng)拆分,如赤芍、白芍,青皮、陳皮,生龍骨、生牡蠣,麥芽、谷芽等。⑤處方中藥物使用不同藥用部位也分開錄入,如紫蘇梗和紫蘇葉,瓜蔞皮和瓜蔞仁等。

    1.5.2 數(shù)據(jù)的量化

    將數(shù)據(jù)庫中的中藥字段采用二值量化處理,藥物按有即為1,無即為0賦值。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用Excel錄入數(shù)據(jù),運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,對患者的一般情況進行頻數(shù)分析統(tǒng)計描述。將篩選出的高頻藥物進行系統(tǒng)聚類,以系統(tǒng)聚類-樣品聚類中的Ward最小方差法為度量方法。通過聚類分析法,可以將數(shù)據(jù)中相似度較大的數(shù)據(jù)歸為一類,把相互疏遠的歸為不同的類,從中尋找出潘永福教授的臨床用藥規(guī)律。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    見表1。

    表1 患者一般情況

    2.2 頻數(shù)分析

    見表2。本研究收集醫(yī)案82例,共252張?zhí)幏健J褂弥兴?77種,4 845頻次。其中使用頻數(shù)>10%的中藥有56種。浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附、茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草使用頻率均高于50%,這些藥物是潘教授治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的主要藥物。

    2.3 聚類分析

    根據(jù)頻數(shù)分析結(jié)果,對其中使用頻數(shù)>10%的56種中藥進行系統(tǒng)聚類分析,結(jié)果見圖1。

    2.3.1 聚兩類

    Ⅰ類:浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附、茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草、柴胡、金蕎麥、熟地黃、天葵子、白芍和枳殼;Ⅱ類:黃芩、丹參、黃連、炙麻黃、連翹、太子參、石上柏、蒲公英、黨參、蒼術(shù)、黃精、神曲、豆蔻、黃芪、山藥、山楂炭、生地黃、薏苡仁、陳皮、桂枝、蘆根、高良姜、藿香、紫蘇梗、半枝蓮、百合、枸杞子、夜交藤、路路通、野菊花、枳實、苦杏仁、鳳凰衣、厚樸、焦梔子、牡蠣、砂仁、雞內(nèi)金、大棗、白花蛇舌草和板藍根。

    表2 中藥頻數(shù)分布表(>10%)

    注:左側(cè)數(shù)字1~56是中醫(yī)證候輸入統(tǒng)計軟件時的順序號圖1 聚類分析樹狀圖

    2.3.2 聚三類

    Ⅰ類:浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附;Ⅱ類:茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草、柴胡、金蕎麥、熟地黃、天葵子和白芍;Ⅲ類:黃芩、丹參、黃連、炙麻黃、連翹、太子參、枳殼、石上柏、蒲公英、黨參、蒼術(shù)、黃精、神曲、豆蔻、黃芪、山藥、山楂炭、生地黃、薏苡仁、陳皮、桂枝、蘆根、高良姜、藿香、紫蘇梗、半枝蓮、百合、枸杞子、夜交藤、路路通、野菊花、枳實、苦杏仁、鳳凰衣、厚樸、焦梔子、牡蠣、砂仁、雞內(nèi)金、大棗、白花蛇舌草和板藍根。

    2.3.3 聚四類

    Ⅰ類:浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附;Ⅱ類:茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草、金蕎麥、熟地黃和天葵子;Ⅲ類:柴胡、白芍、枳殼;Ⅳ類:黃芩、丹參、黃連、炙麻黃、連翹、太子參、石上柏、蒲公英、黨參、蒼術(shù)、黃精、神曲、豆蔻、黃芪、山藥、山楂炭、生地黃、薏苡仁、陳皮、桂枝、蘆根、高良姜、藿香、紫蘇梗、半枝蓮、百合、枸杞子、夜交藤、路路通、野菊花、枳實、苦杏仁、鳳凰衣、厚樸、焦梔子、牡蠣、砂仁、雞內(nèi)金、大棗、白花蛇舌草和板藍根。

    2.3.4 聚五類

    Ⅰ類:浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附;Ⅱ類:茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草、金蕎麥、熟地黃、天葵子;Ⅲ類:柴胡、白芍、枳殼;Ⅳ類:黃芩、炙麻黃、連翹、太子參、石上柏、蒲公英、黃精、神曲、黃芪、生地黃、陳皮、蘆根、高良姜、紫蘇梗、半枝蓮、百合、枸杞子、夜交藤、路路通、野菊花、枳實、苦杏仁、鳳凰衣、厚樸、焦梔子、牡蠣、砂仁、雞內(nèi)金、大棗、白花蛇舌草和板藍根;Ⅴ類:丹參、黃連、黨參、蒼術(shù)、豆蔻、山藥、山楂炭、薏苡仁、桂枝和藿香。

    2.3.5 聚六類

    Ⅰ類:浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附;Ⅱ類:茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草、金蕎麥、熟地黃、天葵子;Ⅲ類:柴胡、白芍、枳殼;Ⅳ類:黃芩、炙麻黃、連翹、太子參、石上柏、蒲公英、黃精、黃芪、陳皮、蘆根、半枝蓮、枸杞子、野菊花、苦杏仁和白花蛇舌草;Ⅴ類:丹參、黃連、黨參、蒼術(shù)、豆蔻、山藥、山楂炭、薏苡仁、桂枝和藿香;Ⅵ類:神曲、生地黃、高良姜、紫蘇梗、百合、夜交藤、路路通、枳實、鳳凰衣、厚樸、焦梔子、牡蠣、砂仁、雞內(nèi)金、大棗和板藍根。

    結(jié)合臨床專業(yè)知識,從聚類分析結(jié)果可以看出,聚六類的結(jié)果較為合理。

    3 討論

    肺小結(jié)節(jié)是臨床上多發(fā)病,它的病理有很多種,包括慢性炎癥的良性疾病,也有原發(fā)性肺癌、不典型類癌等惡性疾病[5],嚴重影響患者的身心健康。孤立性的肺部微小結(jié)節(jié)多有慢性肺部炎癥的影像學(xué)表現(xiàn),潘永福教授以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo),以提高機體免疫力,消除肺部炎癥,防止惡變?yōu)橹饕康?,臨床取得一定的療效,同時也是對孤立性肺小結(jié)節(jié)治療手段的補充。

    本研究顯示潘永福教授治療孤立性肺小結(jié)節(jié)常用清肺散結(jié)藥、化痰軟堅藥、健脾化濕藥、疏肝理氣藥、補氣滋陰藥以及活血化瘀藥等藥物(見表2)。其中浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附、茯苓、白術(shù)、北沙參、夏枯草、柴胡等用藥頻率最高,占50%左右,說明這些藥物是潘教授治療該疾病的核心藥物。其中浙貝母、魚腥草、夏枯草具有清肺化痰止咳、散結(jié)消腫等作用,現(xiàn)代藥理研究顯示能消除肺部炎癥、改善肺功能以及抗腫瘤等作用[6-8]。北沙參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯化裁而來,具有益氣健脾養(yǎng)陰等功效,不僅是培土生金之良方,也有增強機體免疫力,促進機體代謝,抗腫瘤等作用[9]。炒谷芽健脾和胃消食,既健胃助運,又防清肺散結(jié)之品苦寒直中損傷胃氣。香附有疏肝行氣解郁等功效。既能緩解患者的焦慮心態(tài),又能調(diào)和藥味。諸藥相合,既能改善患者的臨床癥狀,也能起到消除肺部炎癥、提高肌體免疫力以及抗早期肺部腫瘤的作用。根據(jù)這些藥物的特點可以看出潘永福教授認為肺部結(jié)節(jié)的治療以“扶正祛邪”為主,他認為本病的病理性質(zhì)主要是痰氣凝結(jié)為主,善用主入肺經(jīng)且具有消炎抗腫瘤作用的化痰散結(jié)類藥物。肺為“嬌臟”,喜潤惡燥;脾胃為后天之本,脾母虛則子金不生。潘永福教授認為肺部結(jié)節(jié)患者也多是本虛標(biāo)實之證,本虛為肺脾兩虛,故治療上多用益氣健脾,補養(yǎng)肺陰之品以治之或加以預(yù)防,既能提高機體免疫力,又可以防止疾病傳變。同時潘教授在治療中還喜用柴胡、香附一類疏肝理氣藥物,他認為肺部結(jié)節(jié)患者中常有情志不舒的表現(xiàn)。同時中醫(yī)學(xué)認為肝氣調(diào)達則一身之氣機順暢,肝氣不舒則氣結(jié),日久阻滯津液運行而成痰凝氣滯之證。故多用柴胡、香附既可疏肝解郁,又防痰凝氣滯加重病情。

    本研究聚類分析結(jié)果顯示,所聚六類藥物第一類為清肺解毒散結(jié)為主;第二類為健脾養(yǎng)陰、化痰散結(jié)藥物;第三類為疏肝理氣藥;第四類為清肺散結(jié)藥為主;第五類為健脾化濕活血藥;第六類藥物比較復(fù)雜,主要以養(yǎng)陰理氣散結(jié)藥為主。聚類分析也可以看出潘永福教授治療本病主要從肺、肝、脾三臟論治,常用養(yǎng)陰清肺、疏肝理氣、健脾化濕、化痰散結(jié)軟堅等藥物治療。本病病位在肺,肺陰虧虛或肺經(jīng)郁熱,津液虧虛,肺失濡養(yǎng),煉液成痰,痰阻氣機,日久痰氣瘀結(jié)形成肺部結(jié)節(jié)。第一、二類藥中可見北沙參、熟地黃、浙貝母、魚腥草、夏枯草、金蕎麥、天葵子等養(yǎng)肺陰、清肺散結(jié)之品。同時第二、五類藥中均可見較多健脾化濕藥物,可見潘教授臨證十分重視脾胃?!捌樯抵?,肺為貯痰之器”,脾失健運,升降失常,痰濕內(nèi)生,貯于肺中,阻礙氣機運行,故培補脾胃可充養(yǎng)肺氣,土旺則金生。其常用黨參、太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、豆蔻、山藥、薏苡仁等藥物,以四君子湯為主方。第三類中有柴胡、白芍、枳殼三味藥,加上其他類中出現(xiàn)香附、枳實、路路通等藥物,說明潘教授也十分重視疏肝理氣在本病中的重要作用,臨床上多使用疏肝理氣、化痰散結(jié)藥物。使肝氣升發(fā)、肺氣肅降,則全身氣機調(diào)暢,氣血上下貫通。第六類藥物多為隨癥加減用藥,如脾虛食納欠佳加用神曲、雞內(nèi)金、砂仁。陰虛失眠加用百合地黃湯、夜交藤等。大便秘結(jié)用枳實、厚樸等。

    通過對潘永福教授治療孤立性肺小結(jié)節(jié)臨證用藥分析,發(fā)現(xiàn)本病病位在肺,與肝、脾密切相關(guān)。本病證屬本虛標(biāo)實,肺經(jīng)郁熱,脾虛濕蘊,肝郁氣滯,痰毒內(nèi)結(jié)是本病發(fā)病的病機特點。臨床應(yīng)以辨病與辨證相結(jié)合,常用養(yǎng)陰清肺、疏肝理氣、健脾化濕、化痰散結(jié)軟堅等藥物治療。研究結(jié)果一定程度上揭示了潘教授遣方用藥的規(guī)律特點。

    目前孤立性肺小結(jié)節(jié)的干預(yù)手段有限,中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的優(yōu)勢可能是孤立性肺小結(jié)節(jié)治療的全新探索和突破,但是臨床文獻未見相關(guān)類似報告。潘永福教授對本病中醫(yī)病因病機認識和用藥規(guī)律有其獨到之處,但只是中醫(yī)藥治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的初步探索,下一步仍需進一步擴大臨床樣本量,和中醫(yī)界同道一起深入研究中醫(yī)藥治療肺部小結(jié)節(jié)的可行性和臨床有效性,發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,改善患者臨床癥狀,控制和延緩病情進展。

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