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    低級別中心型骨肉瘤的臨床、影像、病理對照研究

    2018-10-22 07:07:48陳興明黃鈺堅(jiān)

    李 俊 ,陳興明 ,黃鈺堅(jiān) ,楊 怡 ,徐 蓉 ,陸 倫

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院放射科,廣東佛山528000;2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東廣州510515;3.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院,上海200438)

    低級別中心型骨肉瘤(LGCOS)是骨肉瘤的特殊類型,占所有原發(fā)骨腫瘤的不足1%,在所有骨肉瘤里約占1%-2%[1],80%發(fā)生于長骨,尤其是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端、遠(yuǎn)端的干骺端[1],發(fā)病高峰年齡大約為30歲。它具有比高級別普通型骨肉瘤更好的預(yù)后,但也有一定的局部侵襲性。治療不充分會(huì)多次復(fù)發(fā),在復(fù)發(fā)過程中出現(xiàn)去分化現(xiàn)象進(jìn)展為高級別普通型骨肉瘤,病人的生存率將顯著降低。因此臨床、影像、病理的正確結(jié)合對確診低級別中心型骨肉瘤非常重要。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2004年5月-2018年4月經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的低級別中心型骨肉瘤17例,其中男11例,女6例,年齡從5-58歲,中位年齡18歲,平均年齡22.2歲,病史從4天至4年不等,臨床癥狀均表現(xiàn)為疼痛或外傷后活動(dòng)障礙。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 X線檢查

    有16例患者接受X線檢查,采用GE RevolutionXR/d型及Siemens FD-X拍攝長骨正側(cè)位片,X線中心對準(zhǔn)被檢側(cè)長骨中點(diǎn)垂直入射,焦-片距100 cm,曝光條件:80 kV,50 mAs。

    1.2.2 CT檢查

    4例患者接受了CT檢查,采用Siemens SomatomPlus 4型單排螺旋CT掃描儀;GE LightSpeed 16層螺旋CT掃描儀,配置ADW4.2工作站。矩陣256×256,層厚5~10 mm。

    1.3 病理學(xué)檢查

    對17例手術(shù)或活檢腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行大體觀察,并置于4%甲醛溶液內(nèi)固定,以8%鹽酸甲酸脫鈣,常規(guī)石蠟包埋、切片,行HE染色,于光鏡下觀察。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床病程

    17例患者有14例發(fā)生于長骨,其中股骨8例,脛骨3例,肱骨2例,腓骨1例,均伴有疼痛或活動(dòng)障礙。2例股骨遠(yuǎn)端干骺端病例均行術(shù)前及術(shù)后多個(gè)療程輔助化療,術(shù)后12個(gè)月及16個(gè)月胸部CT分別示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移;1例脛骨干骺端病例亦行術(shù)前及術(shù)后多個(gè)療程輔助化療,術(shù)后14個(gè)月術(shù)區(qū)軟組織明顯腫脹并出現(xiàn)多處皮膚破潰、流膿,X線顯示人工膝關(guān)節(jié)后方見棉絮狀瘤骨,考慮局部復(fù)發(fā),行左大腿中段截肢術(shù)后病理證實(shí)復(fù)發(fā);第二次術(shù)后1個(gè)月胸部X線證實(shí)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。上述3例初次手術(shù)方式均為病灶廣泛切除+膝關(guān)節(jié)置換。

    發(fā)生于下頜骨、胸椎及腰椎各1例,其中發(fā)生于下頜骨的1例外院初診為骨化性纖維瘤,行局部切除術(shù)后10個(gè)月局部復(fù)發(fā)并侵犯皮下軟組織,我院病理會(huì)診為低級別中心型骨肉瘤,患者因經(jīng)濟(jì)原因未手術(shù)治療,發(fā)病后3年去世。發(fā)生于胸椎及腰椎的均伴有疼痛及肢體麻木,發(fā)生于胸椎的患者初診時(shí)胸部X線即顯示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。

    某16歲女右肱骨側(cè)位片示中段髓腔內(nèi)低密度骨質(zhì)破壞區(qū),累及局部骨皮質(zhì),周圍見大片骨質(zhì)增生硬化,如圖1所示。某5歲男右股骨正位片示中上段髓腔內(nèi)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū),累及局部骨皮質(zhì),邊緣清晰銳利,周圍見蔥皮樣骨膜反應(yīng),如圖2所示。

    圖1 右肱骨骨干低級別中心型骨肉瘤

    圖2 右股骨骨干低級別中心型骨肉瘤

    2.2 X線及CT表現(xiàn)

    發(fā)生于長骨的14例病灶位于骨干的6例,位于干骺端伴或不伴向骨端延伸的8例;1例下頜骨病灶位于下頜骨體部左側(cè);脊柱的2例病灶均位于附件,偏心性生長。以骨質(zhì)增生硬化為主的有9例(52.9%),溶骨性骨質(zhì)破壞伴粗大骨嵴和溶骨性骨質(zhì)破壞為主的均各占3例(17.6%),溶骨及成骨混合的2例(11.8%)。11例合并云絮狀和團(tuán)塊狀瘤骨,見表1。

    2.3 病理及免疫組化表現(xiàn)

    有5例的腫瘤細(xì)胞大小不一,異型性明顯,核大小形態(tài)不一,可見巨形核及多核巨細(xì)胞,核仁明顯,病理性核分裂象易見;染色質(zhì)較豐富,染色質(zhì)豐富,呈粗顆粒狀或凝塊狀。瘤細(xì)胞間可見成不規(guī)則編織狀排列的骨樣組織;其余12例的腫瘤細(xì)胞多呈稀疏或密集分布的梭形,瘤細(xì)胞異型性不明顯或輕度異型,核分裂象少見,可見分化較好的粗梁狀或粗網(wǎng)狀腫瘤骨結(jié)構(gòu)浸潤破壞骨髓腔和正常骨小梁。

    3 討論

    骨肉瘤是臨床最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤,包含許多特殊的亞型。絕大部分骨肉瘤都是高級別普通型骨肉瘤,少見的低級別亞型近年來陸續(xù)見諸報(bào)道,其臨床預(yù)后通常較高級別骨肉瘤好,包括骨旁骨肉瘤和低級別中心型骨肉瘤(LGCOS),前者占骨肉瘤的4%[2],后者約占骨肉瘤的1%~2%[1]。低級別中心型骨肉瘤由Unni于1977年首次提出并報(bào)道了27例[3]。LGCOS的發(fā)病年齡比普通骨肉瘤大,高發(fā)年齡為30~40歲,女稍多于男[3-6],本組10~30歲的患者占64%(表格1),平均年齡為22.2歲,較文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡輕;男女比例為11∶6。發(fā)病部位除了常見的股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端干骺端,比較少見的還有腓骨、橈骨、肱骨、尺骨、頜骨、肋骨、肩胛骨和骨盆和外踝[7-9];本組發(fā)生于長骨的14例,占82.5%,與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相符。

    表1 LGCOS的X線及CT表現(xiàn)

    LGCOS生物學(xué)行為具有明顯惰性,但部分病灶可能會(huì)不斷向惡性進(jìn)化,因此治療首選為包括病灶邊緣在內(nèi)的廣泛切除;如果病灶邊界清晰,有時(shí)予以瘤段切除。目前沒有任何研究表明放療及化療對低級別中心型骨肉瘤有效。Kyoji報(bào)道[10]1例LGCOS在術(shù)前實(shí)施了化療,但腫瘤還是增大了,予以病灶廣泛切除后6年余生存至今;Akjra報(bào)道[11]1例右肱骨干LGCOS病灶廣切術(shù)后予以多次輔助性化療,病人術(shù)后10年右肱骨頭及術(shù)區(qū)移植的腓骨出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。一般低度惡性的腫瘤病灶對放、化療并不敏感,因此筆者認(rèn)為,術(shù)前及術(shù)后的輔助性化療對于減少低級別骨肉瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用并不明顯,范圍充分的手術(shù)切除才是至關(guān)重要的。

    低級別中心型骨肉瘤的鑒別診斷:從本組病例來看,須與如下疾病鑒別:①尤文肉瘤:長骨干骺端也是好發(fā)部位,總體發(fā)病年齡較骨肉瘤更小。典型的影像學(xué)表現(xiàn)是蟲蝕狀或溶骨性骨質(zhì)破壞、反應(yīng)性骨質(zhì)硬化、層狀骨膜反應(yīng)、Codman三角和巨大軟組織腫塊,鈣化比較少見,不足10%,但若合并大量的云絮狀和針狀瘤骨時(shí)與骨肉瘤很難鑒別。②骨母細(xì)胞瘤:發(fā)生于椎體和長骨的LGCOS須與骨母細(xì)胞瘤鑒別,兩者在椎體都是偏心性生長為主,骨化和鈣化可同時(shí)存在,在長骨也均多位于干骺端。但椎體的骨母細(xì)胞瘤在大片的均勻一致的骨質(zhì)硬化中央通??梢娡噶亮龀埠外}化,其瘤骨多為云絮狀和斑點(diǎn)、斑片狀,附件邊緣很少見有針狀和毛刷狀瘤骨;而骨肉瘤的瘤骨通常為團(tuán)塊狀,密度更高,有時(shí)附件邊緣可伴針狀或毛刷狀瘤骨,軟組織腫塊明顯。此外骨肉瘤特征性的象牙質(zhì)樣瘤骨和云絮狀瘤骨從不見于長骨骨母細(xì)胞瘤。③嗜酸性肉芽腫:多見于幼兒及少年,發(fā)病年齡較LGCOS更輕,干骺端和骨干受累的機(jī)會(huì)相仿,病灶位于骨干的幾率較LGCOS更高。總體而言,長骨嗜酸性肉芽腫的溶骨性病灶邊界一般是清晰銳利的,移行帶很窄,其內(nèi)骨嵴粗大而完整,層狀或蔥皮狀骨膜反應(yīng)也一般完整,并且骨膜反應(yīng)范圍大于病灶本身,罕有Codman三角。

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