立體定向穿刺術(shù)治療基底節(jié)中等量腦出血的臨床研究

張 煒，宋朝理，薛 峰，鄭小強，程宏煒，高瑞庭，林 靖

高血壓腦出血（HICH）是原發(fā)性高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，具有很高的致死致殘率。相對內(nèi)科保守治療，立體定向穿刺術(shù)可早期清除血腫毒性物質(zhì)，并減少壓迫[1-2]。本研究回顧分析了近3年采用立體定向手術(shù)與保守治療基底節(jié)區(qū)中等量出血（20～35 ml）的病例，比較兩種方法的治療效果，評估立體定向手術(shù)的優(yōu)勢，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2017年12月筆者科室收治的80例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，納入標準：（1）發(fā)病至入院確診≤12 h，GCS評分＞8分；（2）無凝血功能障礙，無口服華法林、阿司匹林等抗凝藥物史；（3）無心肺肝腎等重大疾病；（4）有偏癱、失語等不同程度的神經(jīng)功能障礙；（5）血腫未破入腦室。根據(jù)治療方法的不同分為立體定向微創(chuàng)手術(shù)組和保守治療組，各40例，兩組的年齡、性別、入院時GCS評分、血腫量、血壓等比較均無顯著差異（P＞ 0.05，表 1），具有可比性。

1.2 治療方法立體定向組手術(shù)時機為發(fā)病7 h后、24 h以內(nèi)。安裝頭架后行螺旋CT掃描，穿刺靶點選在血腫最大層面下方1～2層的血腫中后1/3處。使用MD-2000A1型腦立體定向固定裝置，采用局麻，穿刺點定于眉間向后約8～9 cm、中線旁開約3.5～4 cm處，切口長約2.5 cm，顱骨鉆孔、切開硬腦膜，確認靶點坐標后，緩慢置入引流管直達靶點。用注射器輕柔抽吸，大部分病例可在術(shù)中抽吸出約1/5～1/3液化血腫。術(shù)中即以尿激酶3～5萬U溶于5 ml生理鹽水注入血腫腔，關(guān)閉閥門1.5～2 h后打開引流，引流瓶與患者臥位額部平齊或略低。之后間隔12 h重復(fù)注入尿激酶。根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果，血腫引流量＞80%或置管超過3 d后，拔除引流管。保守組行內(nèi)科保守治療，酌情給予脫水降顱壓藥物治療。

表1 兩組基本資料比較（n=40）

兩組均給予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，酌情輔以康復(fù)理療。常規(guī)復(fù)查頭顱CT，觀測腦血腫清除情況及腦水腫程度，觀察患者神經(jīng)功能及意識狀況變化。

1.3 療效評定標準 分別在入院時和治療后3 d、2 w，根據(jù)顱腦CT影像和多田公式計算腦血腫體積，血腫清除率=（入院時血腫體積－治療后血腫體積）/入院時血腫體積×100%。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組平均住院時間和術(shù)后2 w內(nèi)的肺部感染發(fā)生率；所有患者出院后以門診或電話方式隨訪4～12個月，在治療后6個月，依據(jù)日常生活能力（ADL）分級法[3]，評估患者遠期神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應(yīng)用GraphPad Prism軟件（7.0版），計量資料以平均數(shù)±標準差表示，采用Student's t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近、遠期療效比較 治療3 d后，保守組血腫無一例清除，立體定向組血腫清除率明顯高于保守組（P＜ 0.01）;治療后 2 w，立體定向組所有血腫均完全清除（100%），而保守組血腫清除率為76.3%（P＜0.01）。同時在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，立體定向組肌力恢復(fù)情況普遍好于保守組，其中有3例肌力恢復(fù)至5級。立體定向組的住院時間明顯短于保守組（P＜0.05）。治療后6個月，立體定向組的ADL分級良好率高于保守組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組肺部感染發(fā)生率比較 術(shù)后2 w內(nèi)，立體定向組的肺部感染發(fā)生率低于保守組（P＜0.05，表 2）。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急重癥，主要的損害機制包括：（1）血腫本身對腦組織的壓迫（占位效應(yīng)），周圍腦組織缺血；（2）血腫相關(guān)的毒性物質(zhì)產(chǎn)生，引起神經(jīng)細胞繼發(fā)性損害。立體定向穿刺術(shù)自90年代末開展以來，逐漸成為治療該疾病的一項重要手段。

3.1 立體定向穿刺術(shù)的優(yōu)勢 立體定向穿刺術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、耗時短，對麻醉要求不高，易于推廣。有研究顯示，在未達到腦疝程度的病例中，立體定向微創(chuàng)治療腦出血，已被證實在減少并發(fā)癥和改善遠期預(yù)后方面優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)[4-5]。另有研究顯示，立體定向治療在血腫清除或者肌力改善方面優(yōu)于保守治療[2，6]。目前臨床上對中等量基底節(jié)出血，采取微創(chuàng)穿刺還是保守治療尚無明確指南。筆者認為，基底節(jié)中等量腦出血通常不至引起腦疝危象，臨床治療的目的在于爭取更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，減少痛苦、縮短病程。保守治療無法及時有效清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的直接壓迫，無法規(guī)避血腫相關(guān)毒性物質(zhì)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。筆者在臨床上觀察到，保守治療血腫吸收期持續(xù)約2 w以上，甚至可達2個月。期間周圍腦水腫有一個明顯加重的過程，水腫損害范圍遠大于血腫，并且水腫+血腫進一步加劇了局部占位效應(yīng)，部分患者甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙較初發(fā)病時加重的表現(xiàn)。而立體定向治療能在較短時間內(nèi)（＜3 d）清除大部分血腫、解除壓迫，改善周圍腦組織血液循環(huán)，緩解顱內(nèi)高壓。隨著血腫的快速引流清除，因血腫分解產(chǎn)生的細胞毒性物質(zhì)大大減少，從而減輕甚至避免繼發(fā)性腦損傷，為周圍尚未發(fā)生不可逆損害的腦組織創(chuàng)造了更有利的恢復(fù)條件。臨床上表現(xiàn)為立體定向治療的患者腦水腫程度明顯減輕，治療顯效快，神經(jīng)功能障礙穩(wěn)步恢復(fù)，極少出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重的表現(xiàn)，因此治療周期短，遠期功能恢復(fù)更佳。此外，顱內(nèi)高壓的快速緩解減少了患者的嘔吐誤吸，更快的神經(jīng)功能恢復(fù)縮短了患者的臥床時間，肺部感染率因而隨之降低。

表2 兩組近、遠期療效及并發(fā)癥比較（n=40）

3.2 手術(shù)切口和穿刺部位的選擇 對于腦出血的微創(chuàng)穿刺，有學(xué)者報道，可以根據(jù)顱腦CT所提示的解剖結(jié)構(gòu)經(jīng)驗性盲穿[7]。與之相比，立體定向穿刺定位準確。本研究中，立體定向組病例全部置管位置準確，無一例誤穿，保證了手術(shù)的有效性和安全性。由于基底節(jié)出血位置相對固定，筆者將穿刺點定于眉間向后約8～9 cm、中線旁開約3.5～4 cm處。原因是：（1）額葉大血管分布少，從該處穿刺可降低穿刺通道出血概率；（2）額葉是相對的功能啞區(qū)，在此處穿刺相對安全，即使穿刺通道少量出血也不至引起明顯神經(jīng)功能障礙；（3）該處穿刺方向基本與矢狀線平行，避免了因穿刺夾角過小、較小的骨孔阻擋穿刺，被迫擴大骨孔的情況；（4）該處通常位于發(fā)際內(nèi)，不影響患者面部外觀。

3.3 手術(shù)時機的選擇 有學(xué)者報道，超早期（≤6 h）穿刺治療腦出血的預(yù)后優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于早期（7～24 h 內(nèi)）及延遲（＞24 h）治療[8]。 但筆者分析認為，發(fā)病6 h以內(nèi)出血尚未穩(wěn)定，由于穿刺引流術(shù)以清除血腫為首要目標，無法進行破裂血管的止血，因此，超早期穿刺引流有引起再出血的風(fēng)險。再者腦出血后通過凝血酶受體介導(dǎo)的細胞毒性水腫導(dǎo)致血管源性腦水腫主要發(fā)生在發(fā)病后24～48 h。因此筆者認為，手術(shù)的最佳時間窗為出血后7～24 h，在該時間窗內(nèi)手術(shù)，既降低了再出血的風(fēng)險，又能在血管源性腦水腫發(fā)生前實現(xiàn)引流減壓。

綜上所述，立體定向穿刺術(shù)治療高血壓基底節(jié)中等量腦出血較之內(nèi)科保守治療有著更好的近期和遠期療效，更低的肺部感染發(fā)生率，更短的住院治療時間。選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课?，把握恰?dāng)?shù)氖中g(shù)時間，有助于取得更佳的手術(shù)療效。