主動脈夾層腔內(nèi)修復術后逆行性A型主動脈夾層4例臨床分析

李淑珍 牛俊義 劉志平 田澤祥 李偉 趙麗麗

逆行性A型夾層（retrograde type A dissection，RTAD）是主動脈腔內(nèi)修復（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）術最致命、最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率2.6%，死亡率27.3%，發(fā)生率低，死亡率高[1,2]。近年來隨著TEVAR適應證的不斷擴展、隨訪期的加長，報道RTAD病例越來越多，這一嚴重并發(fā)癥值得引起重視?，F(xiàn)對我院2005年1月至2017年6月收治的234例B型主動脈夾層治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年1月至2017年6月收治的234例主動脈夾層，其中男性149例、女性85例，年齡31～74歲，平均51歲。所有患者術后1、3、6及12個月及之后每年均行CTA復查，觀察支架段血栓化、主動脈重塑及腔內(nèi)修復術后有無相關并發(fā)癥。

1.2 方法 所有患者經(jīng)主動脈CTA確診，采用鈣離子拮抗劑降血壓至110～120 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），β受體阻滯劑控制心率在60～80次/min對疼痛的患者給予口服止痛藥物。22例于急性期行腔內(nèi)治療，212例亞急性期（發(fā)病2周）行腔內(nèi)介入治療。26例采用全麻，208例采用局麻加靜脈復合麻醉。所有患者采取入路側(cè)股動脈切開，左側(cè)橈動脈放置金標豬尾。術中常規(guī)先經(jīng)股動脈穿刺數(shù)字減影血管造影（DSA）下分別行腎動脈水平、胸降主動脈、升主動脈造影，根據(jù)造影結(jié)合術前全主動脈CTA確定夾層破口所在位置，距左鎖骨下動脈開口近的患者行雙側(cè)椎動脈造影判斷左鎖骨下動脈是否可封閉。支架以近端錨定區(qū)直徑擴大0%～10%，置換超硬長導絲，準確定位近端錨定區(qū)釋放覆膜支架，再次造影確定支架放置情況。

2 結(jié)果

234例患者中24例采用左側(cè)鎖骨內(nèi)煙囪技術，2例采用腋-腋轉(zhuǎn)流加主動脈內(nèi)覆膜支架植入術，29例直接封閉左側(cè)鎖骨下動脈，179例患者采用常規(guī)腔內(nèi)支架植入術。所有患者中4例出現(xiàn)逆行性A型夾層。其中1例左側(cè)鎖骨下動脈煙囪加主動脈內(nèi)覆膜支架植入術后3個月突發(fā)一過性意識喪失，急診CTA示逆行性A型夾層，由于患者為吸毒患者，未采取手術治療，保守控制血壓、心率，定期復查CTA，目前夾層無變化，繼續(xù)隨訪中。1例左側(cè)鎖骨下動脈煙囪加主動脈內(nèi)覆膜支架植入術后1周，突發(fā)前胸后背疼痛，胸部彩超示逆行性A型夾層，未來得及進一步治療死亡。1例胸主動脈植入2枚支架加左側(cè)鎖骨下動脈煙囪術后1周復查CTA，示主動脈弓部裸支架處局限性夾層，目前夾層無進展，繼續(xù)保守治療，待1年后再決定下一步治療方案。1例為2006年手術的馬凡綜合征患者，術畢即刻造影示逆行性A型夾層，采取控制血壓、心率保守治療，每年復查CTA，2017年3月復查CTA示主動脈明顯擴張，行胸腹主動脈置換術。

3 討論

主動脈腔內(nèi)修復（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）由于其微創(chuàng)、并發(fā)癥及死亡率較傳統(tǒng)手術低，目前已成治療Stanford B型主動脈夾層的最主要手段[3]。近20年的臨床及基礎研究結(jié)果表明，TEVAR對改善遠期主動脈夾層重構及降低遠期主動脈腔內(nèi)治療起到積極作用[2]。雖然煙囪技術、雜交技術及新型支架的出現(xiàn)，使近端錨定區(qū)延長，TEVAR適應證較前10年擴大，但是其帶來的并發(fā)癥也不容忽視，尤其是致命性的逆行性A型夾層，發(fā)病急、致死率高[4-6]。2009年上海中山醫(yī)院董智慧等[1]報道RTAD的發(fā)生率為2.6%；北京安貞醫(yī)院心臟中心報道發(fā)生率為0.9%[7]；Preventza等[8]報道逆行性A型夾層發(fā)生率為1.3%；本組234例發(fā)生4例，發(fā)生率為1.8%。差別源于不同中心對病例的選擇。根據(jù)文獻報道，逆行性A型夾層發(fā)生率的差異主要與疾病本身（是否有主動脈基礎疾?。?、手術的時機、近端錨定區(qū)、支架的選擇及手術的操作有關。這些因素值得我們進一步關注。

目前多中心資料報道，主動脈管壁有基礎疾病被認為是發(fā)生RTAD最危險因素，因RTAD可發(fā)生在TEVAR術后不同時間段[8]。Canaud等[9]報道20.9%發(fā)生在圍手術期。然而Hata等[10]報道，行開放手術及藥物保守治療的主動脈夾層RTAD的發(fā)生率為2.2%。Dong等[11]報道馬凡綜合征患者發(fā)生RTAD比例為33.33%?？梢娭鲃用}管壁有基礎疾病的患者，無論手術、腔內(nèi)、藥物保守治療，主動脈管壁都可能再次撕裂出現(xiàn)RTAD。所以對于有彈力纖維缺陷或膠原代謝異常的患者，盡量不用或少用TEVAR治療。本組1例馬凡綜合征患者，為產(chǎn)后當日患者，為防止破裂才行TEVAR治療，術后即刻造影就出現(xiàn)RTAD。對于這一類患者出現(xiàn)RTAD不是單純按A型主動脈夾層治療那樣簡單，其開放手術變得復雜，手術時間變長，患者生存的概率不大，所以采取保守治療。北京安貞醫(yī)院心臟中心孫立忠教授團隊對右結(jié)締組織病有更深的認識，一直以來對馬凡綜合征等結(jié)締組織病患者都采取開放手術，所以該中心RTAD的發(fā)生率為0.9%，較文獻報道的低[6]。

對于B型主動脈夾層腔內(nèi)治療時間的選擇，各單位沒有統(tǒng)一標準。我們采取北京安貞醫(yī)院介入治療中心黃連軍教授的標準，對主動脈夾層有破裂可能、難以控制的高血壓、有臟器缺血需改善、大量胸腔積液、疼痛無法控制的患者除采取急診腔內(nèi)治療外，均在亞急性期（發(fā)病2周后）行腔內(nèi)治療。因為急性期主動脈壁脆弱，TEVAR術中導絲、導管及輸送鞘更容易損傷主動脈壁，造成醫(yī)源性RTAD。Canaud等[9]報道，急性期治療RTAD的發(fā)生率明顯高于慢性期（8.4%＞3.0%）。但是慢性期治療也有不足，如慢性期主動脈假腔持續(xù)擴張，最終導致破裂，甚至出現(xiàn)臟器灌注不良；同時慢性期內(nèi)膜片增厚、僵硬，TEVAR植入術后發(fā)生RTAD率更高；近端破口封閉后，遠端破口致假腔持續(xù)開通，經(jīng)遠端破口返流使假腔持續(xù)擴大，最終假腔破裂死亡；而且遠端內(nèi)臟附近破口無法再處理。目前有大量的文獻報道，亞急性期是B型主動脈夾層的最佳治療時機。對于主動脈夾層患者及家屬的心情可以理解，但作為醫(yī)者術前一定要考慮手術時機的選擇，這可以決定手術的效果及預后。

近端錨定區(qū)是指主動脈夾層第一破口距左側(cè)鎖骨下動脈的距離，要求最小距離為15 mm，而且近端錨定區(qū)為正常或相對正常的主動脈區(qū)域[12]。近端錨定區(qū)是決定手術方式的關鍵。近端錨定區(qū)的選擇要評估主動脈的形態(tài)與主動脈壁是否正常，對于錨定區(qū)不足15 mm的患者目前有直接封閉左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)鎖骨下動脈或左側(cè)頸總動脈內(nèi)煙囪、雜交行轉(zhuǎn)流后或去分支加長錨定區(qū)，擴大腔內(nèi)治療的適應證，同時帶來致命的并發(fā)癥。最初在Z3區(qū)，一些大中心開始探索Z0-Z2區(qū)病變的治療。Williams等[13]報道，支架近端距離Z0區(qū)越近，發(fā)生RTAD的風險越高。我院對左側(cè)鎖骨下動脈受累致近端錨定區(qū)不足的患者，采取直接封閉左側(cè)、轉(zhuǎn)流增加近端錨定加腔內(nèi)、術中支架技術，取得較好的效果[14,15]。也有研究報道TEVAR治療術中覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈RTAD發(fā)生率更高[16,17]。本組發(fā)生RTAD的2例患者均為近端錨定區(qū)不足，延長的錨定區(qū)為逆撕形成的血腫，為亞健康錨定區(qū)，行煙囪支架植入術后出現(xiàn)RTAD。正確選擇錨定區(qū)可降低RTAD的發(fā)生。

支架的結(jié)構和大小與RTAD發(fā)生關系密切。多數(shù)學者認為近端裸支架是發(fā)生RTAD的危險因素[11,18]，裸支架的尖端、裸冠結(jié)構可增強徑向支撐力，增加了對主動脈壁的損傷。對于支架大小的選擇，我們過去是以治療動脈瘤經(jīng)驗為參考，而主動脈夾層與動脈瘤發(fā)病機理不同，治療的目的也不同。TEVAR治療主動脈夾層目的是封閉原發(fā)破口，阻斷血流流入假腔，使真腔擴張假腔閉合；改善遠端臟器血供。到底采用較近端錨定區(qū)放大多少，各中心無統(tǒng)一意見。Canaud等[9]報道放大率＞9%時每超過1%發(fā)生RTAD的比率增加14%。本組病例采取0%～10%的放大率，發(fā)生4例RTAD與放大率無關。由此可見，主動脈夾層治療中選擇小的放大率支架可降低RTAD發(fā)生的風險。

綜上所述，RTAD是TEVAR術后發(fā)生率低、死亡率高的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生原因復雜，關鍵是避免對主動脈管壁有基礎疾病的患者采取TEVAR，選擇正常血管為錨定區(qū)、避免過大放大率、選擇柔順性好的支架和合適的治療時間，可有效降低TEVAR術后RTAD的發(fā)生率。

［1］董智慧，符偉國，王玉琦，等.Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復術后并發(fā)逆行性A型夾層的分型及防治.中國血管外科雜志，2010，2：136-139.

［2］景在平，陸清聲，馮家烜.主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后并發(fā)癥.中國血管外科雜志，2012，4：196-198.

［3］楊潔連，向定成，肖華，等.急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復治療時機與預后的關系.中國介入心臟病學雜志2014，22：300-303.

［4］王國權，翟水亭，李天曉，等.覆膜支架腔內(nèi)修復術后不可忽視的嚴重并發(fā)逆行性A型夾層.介入放射學雜志，2011，20：940 940.

［5］寧俊杰，唐驍，符偉國.胸主動脈腔內(nèi)修復術后并發(fā)癥的防治中國血管外科雜志，2013，5：135-138.

［6］董智慧，符偉國，王玉琦，等.主動脈夾層腔內(nèi)修復術后發(fā)生夾層及相關性死亡12例分析.上海醫(yī)學，2009，32：1070-1073.

［7］Li B，Pan XD，Ma WG，et al.Stented elephant trunk techniqu for retrograde type A aortic dissection after endovascular sten graft repair.J Ann Thorac Surg，2014，97：596-602.

［8］Preventza O，Garcia A，Moeller K，et al.Retrograde ascendin aortic dissection after thoracic endovascular aortic repair for dista aortic dissection or with zone O landing：association，risk factors and ture incidence.J Ann Thorac Surg，2015，100：509-515.

［9］Canaud L，Ozdemir BA，Patterson BO，et al.Retrograde aorti dissection after thoracic endovascular aortic repair.J Ann Thora Surg，2014，260：389-395.

［10］Hata M，Sezai A，Niino T，et al.Prognnosis for patients wit type B acute aortic dissection：risk analysis of early death an requirement for dective surgery.J Cire，2007，71：1279-1282.

［11］Dong Z，F(xiàn)u W，Wang Y，et al.Stent graft-induced new entr after endovascular repair for standford type B aortic dissection. Vasc Surg，2010，52：1450-1457.

［12］Fanelli F，Dake MD.Standard of practice for the endovascula treatment of thoracic aortic aneurysms and type B dissection. Cardiovasc Intercent Radiol，2009，32：849-860.

［13］Williams JB，Andersen ND，Bhattacharya SD，et al.Retrograd aortic dissection as an early complication of thoraci endovascular aortic repair.J Vasc Surg，2012，55：1255-1262.

［14］李淑珍，李育敏，劉志平，等.左側(cè)鎖骨下動脈受累的Stanfor B型主動脈夾層 26例臨床分析.臨床心血管病雜志2016，32：532-534.

［15］李淑珍，張迎軍，劉志平，等.煙囪技術治療主動脈弓部分支血管受累Stanford B型主動脈夾層23例臨床分析.中國心血管病研究，2016，15：508-510.

［16］Idrees J，Arafat A，Johnston DR，et al.Repair of retrograd ascending dissection after descending stent grafting.J Thora Cardiovasc Surg，2014，147：151-154.

［17］Wiedemann D，Ehrlich M，Amabile P，et al.Emergenc endovascular stentgrafting in acute complicated type B dissection.J Vasc Surg，2014，60：1204-1208.

［18］Eggebrecht H，Thompson M，Rousseau H，et al.Retrograd ascending dissection during or after thoracic aortic stent graf placement：insight from the European registry on endovascula aortic repair complications.J Circulation，2009，120：276-281.