起搏器的應(yīng)用與護(hù)理

付傳娟 劉興靈

【摘 要】心動(dòng)過(guò)緩里的心律失常，可能由竇房結(jié)和房室交界區(qū)功能障礙所致，它可無(wú)癥狀也可出現(xiàn)暈厥，勞力性氣短、心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速，治療主要根據(jù)癥狀的有無(wú)及治療措施能否改善預(yù)后而定，治療措施通常采用人工起搏器或藥物治療，前者則更有實(shí)效而且可靠，心動(dòng)過(guò)緩的治療通常視病情而采用臨時(shí)起搏或永久性起搏，目前全球有40多萬(wàn)名患者采用植入起搏器治療，中國(guó)累計(jì)也有10萬(wàn)多名患者采用起搏器植入治療。

【關(guān)鍵詞】起搏器；護(hù)理

1 一般資料

2007年1月至2007年6月我院心內(nèi)科植入起搏器治療的患者51例，其中植入永久起搏器患者48例，植入臨時(shí)起搏器3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥35例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯11例，女性33例，年齡49～78歲。

1.1 植入起搏器的發(fā)展

1791年Galvani用實(shí)驗(yàn)證明了生物電的存在，并發(fā)現(xiàn)肌肉對(duì)電刺激有收縮反應(yīng)。1882年Ziemssen發(fā)現(xiàn)電刺激可引起心臟收縮活動(dòng)。早期的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察對(duì)后來(lái)心臟起搏技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用具有重要的意義。1929年9月Lidwill在澳大利亞悉尼舉行的學(xué)術(shù)會(huì)議上首次報(bào)告了應(yīng)用他發(fā)明的手提式起搏裝置成功救活了1個(gè)心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術(shù)首次用于臨床[1]。

1932年Hyman設(shè)計(jì)制作了一臺(tái)由發(fā)條驅(qū)動(dòng)的電脈沖發(fā)生器，該裝置凈重達(dá)7.2公斤，脈沖頻率可調(diào)節(jié)為30、60、120次/分，Hyman將之稱為人工心臟起搏器“artificial cardiac pacemaker”，這臺(tái)發(fā)條式脈沖發(fā)生器成為人類第一臺(tái)人工心臟起搏器。

1952年1月，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Paul M. Zoll醫(yī)生首次在人體胸壁的表面施行脈寬2ms，強(qiáng)度為75～150V的電脈沖刺激心臟，成功地為1例心臟停搏患者進(jìn)行心臟復(fù)蘇，挽救了這位瀕死病人的生命。由于電極縫在胸壁，使電刺激起搏心臟的同時(shí)也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽動(dòng)和疼痛，但這一創(chuàng)舉立即受到醫(yī)學(xué)界和工程技術(shù)界人士的廣泛重視，迎來(lái)了心臟病學(xué)的又一個(gè)變革時(shí)期，臨時(shí)性心臟起搏器術(shù)逐漸被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，成為一種常規(guī)的緩慢性心律失常的治療方法。Paul M. Zoll被尊稱為“心臟起搏之父”。

1952年，瑞典的Senning醫(yī)生和Elmqvist工程師研制出第1臺(tái)可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning首次將起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室阻滯患者的體內(nèi)。此人成為世界上第一例被植入起搏器的患者。

1.2 心臟起搏器技術(shù)的發(fā)展

早先的起搏器由于存在諸多問(wèn)題，限制其臨床廣泛應(yīng)用，例如需開(kāi)胸植入起搏導(dǎo)線電極，起搏閾值很快升高，導(dǎo)線容易折斷、移位，電池壽命較短和穩(wěn)定性差。為解決上述問(wèn)題，不少學(xué)者和工程師做了不懈的研究。1962年，經(jīng)靜脈導(dǎo)線應(yīng)用于臨床，植入心臟起搏器無(wú)需開(kāi)胸手術(shù)。1964年，出現(xiàn)了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴(yán)重室性心律失常。1978年植入了第一臺(tái)雙腔起搏器。上世紀(jì)80年代以后，由于電子技術(shù)和傳感器技術(shù)的快速發(fā)展及微處理器的廣泛應(yīng)用，起搏器的功能愈趨完善，出現(xiàn)頻率適應(yīng)性起搏、起搏參數(shù)的體外提取和程控、起搏器對(duì)心律失常事件和起搏器工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和記錄等功能，并可根據(jù)病人的不同狀況在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整起搏參數(shù)使起搏器能更好地適用于復(fù)雜的臨床情況和不同的病人。

在應(yīng)用起搏器成功地治療心動(dòng)過(guò)緩的同時(shí)，起搏器也開(kāi)始應(yīng)用到非心動(dòng)過(guò)緩病癥。上世紀(jì)70年代應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器治療室上性心動(dòng)過(guò)速，這個(gè)技術(shù)目前仍應(yīng)用于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）中。1995年Bakker等證實(shí)了雙心室起搏的血流動(dòng)力學(xué)益處，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭合并室內(nèi)阻滯，特別是左束支阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高。目前，這種心臟再同步化治療（CRT）已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)?？傊?，40多年來(lái)無(wú)論是起搏器工程技術(shù)還是臨床應(yīng)用都得到快速發(fā)展。1997年對(duì)全世界起搏器的使用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，以每百萬(wàn)人植入起搏器數(shù)計(jì)算，其中美國(guó)571，法國(guó)552，德國(guó)440，加拿大368，澳大利亞345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。

2 起搏器資料

2.1 起搏器適應(yīng)癥包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等。

2.2起搏器的類型包括單心腔起搏器、固定頻率起搏、心房按需起搏、心室同步起搏、雙心腔起搏、P波同步心室起搏、心房同步心室按需起搏、房室順序起搏、全自動(dòng)型起搏。

2.3導(dǎo)管電極的植入

2.3.1鎖骨下途徑（靜脈穿刺）通過(guò)鎖骨下方穿刺鎖骨下靜脈直入導(dǎo)管電極已被廣泛應(yīng)用，常規(guī)備皮后于眉麻下載鎖骨的中內(nèi)1/3交界下方2cm處做切口向外延伸約7cm順此切口向下鈍剝離，形成一皮下囊?guī)В浯笮哪苓m當(dāng)?shù)娜菁{起搏器為度，病人取輕度頭低位，使靜脈擴(kuò)張易于被傳入，穿刺針緊靠鎖骨下緣中內(nèi)1/3交界處穿入，針頭朝向鎖骨關(guān)節(jié)，通過(guò)鎖骨的后側(cè)通，當(dāng)針頭進(jìn)入靜脈，則抽血阻力驟然減低，抽吸為靜脈血，正常的情緒是在透視下見(jiàn)鋼絲通過(guò)上腔靜脈進(jìn)入右心房，此時(shí)可退出穿刺針頭，以引導(dǎo)鋼絲為軸，套入導(dǎo)管擴(kuò)張器，然后退出引導(dǎo)鋼絲及擴(kuò)張器的內(nèi)套管，留下外套管。此時(shí)外套管置入起搏電極導(dǎo)管后，邊撕開(kāi)邊退出外套管。

2.3.2 經(jīng)頭靜脈途徑（靜脈切開(kāi)）病人經(jīng)過(guò)常規(guī)皮膚準(zhǔn)備后，在局麻下于右鎖骨外1/3下方2cm處的上胸部位長(zhǎng)約5cm的橫切口或斜切口，逐層分離皮下組織，到達(dá)胸大肌外緣的肌膜，找出胸大機(jī)于三角肌交界處的肌肉溝，此處用手指可觸及，溝內(nèi)為黃包脂肪墊充填，順此深部分剝離脂肪層即可顯露深藏其內(nèi)的彈性良好自內(nèi)上方斜行得頭靜脈，沿其左行將其周?chē)M織中游離出來(lái)約2～3cm，長(zhǎng)用兩根3-4號(hào)絲線分別置于游離出來(lái)的靜脈遠(yuǎn)近段，將遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，其絲線保留牽引作用，其近心端絲線于導(dǎo)管插入后擰成麻花，約束出血，向上牽拉遠(yuǎn)心端絲線用眼科小剪刀于靜脈之偏遠(yuǎn)心端處剪開(kāi)靜脈，口徑約合直徑的1/3或1/2，這樣即可牽拉血管的前端，打開(kāi)靜脈腔，置入導(dǎo)管電極。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前患者有不同程度的緊張，護(hù)士應(yīng)與患者主動(dòng)交流，講解手術(shù)的目的及注意事項(xiàng)，使患者調(diào)整好心理狀態(tài)，不要緊張。（2）備皮：主要在鎖骨腋窩區(qū)域，如患者心律小于30次/min應(yīng)準(zhǔn)備腹股溝區(qū)域，醫(yī)生會(huì)臨時(shí)安裝臨時(shí)起搏器以保證手術(shù)的順序。（3）術(shù)前用一些抗生素，以預(yù)防切口感染。（4）再次檢查身體，做心電圖。（5）如果帶假牙或隱形眼鏡，要摘掉，是為了防止嘔吐或影響呼吸。

3.2術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后患者乘平車(chē)返回病房，觀察植入處有無(wú)滲血，皮下有無(wú)血腫等。（2）術(shù)后24h內(nèi)保持平臥，限制活動(dòng)禁止翻身，24～48h囑其患者取半臥位，48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動(dòng)。術(shù)后前3d，每天做心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常心律變化。（3）繼續(xù)預(yù)防切口感染，應(yīng)用3d抗生素。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、高維生素、多膳食纖維易消化的食物，保持大便通暢。（5）術(shù)后患者排尿困難可行誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)；可離床活動(dòng)再拔導(dǎo)尿管。

4 出院指導(dǎo)

（1）植入起搏器后，一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月各返院復(fù)查一次，以后每6個(gè)月隨訪一次，最初1～3個(gè)月植入側(cè)處的上肢要避免大幅度活動(dòng)，以免起搏器的脈沖發(fā)生器或電極導(dǎo)線發(fā)生移位，一般日常生活沒(méi)有關(guān)系。（2）保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息時(shí)間，避免不良因素的影響。發(fā)展歷史三、避免受涼，監(jiān)測(cè)血壓、心率，避免靠近強(qiáng)磁場(chǎng)。