品管圈對STEMI患者首次醫(yī)療接觸至溶栓時間的影響

張靜 楊蕾

【摘 要】目的：通過品管圈活動對急性ST段抬高型心肌梗死患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間的影響。方法：組件品管圈活動小組，確定患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間的重點環(huán)節(jié)，分析救治時間延長的主要原因，制定并實施相應(yīng)對策。選取永城市中心醫(yī)院胸痛中心2016年3-9月共溶栓24例患者和2017.1-2月品管圈活動實施后的8例患者為研究對象。記錄品管圈活動前后STEMI患者從首次醫(yī)療接觸時間至溶栓時間的可縮短的時間差。結(jié)果：品管圈活動實施后STEMI患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間明顯縮短，差異統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：品管圈活動能有效縮短STEMI患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間，從而提高患者救治效果。

【關(guān)鍵詞】品管圈；急性ST段抬高型心肌梗死；首次醫(yī)療接觸至溶栓時間

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。是病死率較高的一種心血管疾病，特點是起病急，進(jìn)展快，病情嚴(yán)重[1]。盡可能的縮短就是時間能夠挽救瀕死的心肌、縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，更加有利于達(dá)到患者理想的救治效果[2-4]。首次醫(yī)療接觸至溶栓時間：患者首次與醫(yī)護(hù)人員接觸至開始給予患者第一支溶栓藥時間。2016年10月-2017年2月永城市中心醫(yī)院胸痛中心開展了“縮短急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間”的品管圈活動，比較品管圈活動前后STEMI患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間是否有縮短。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3-9月品管圈活動改善前的24位溶栓患者病例時間管理表的各個時間節(jié)點和優(yōu)化狀態(tài)下三個時間段（早、中、晚各兩次）共6次演練的時間節(jié)點，統(tǒng)計好時間節(jié)點，進(jìn)行對比，取時間差，時間差越大證明改進(jìn)的空間越大，取2017.1-2月的ST段抬高型心肌梗死溶栓的8例患者進(jìn)行查檢，同樣取時間差進(jìn)行對比。兩組患者均為胸痛中心就診的STENI且溶栓的患者。

1.2 方法

1.2.1成立品管圈小組，確定活動主題 由急救中心，心內(nèi)科，CCU人員共同組成 品管圈小組，共9人，通過頭腦風(fēng)暴確定改善主題為“縮短急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間”。

1.2.2通過現(xiàn)狀把握，確定改善重點 梳理活動前胸痛中心救治STEMI患者溶栓流程圖，確定善重點，患者入院→首次醫(yī)療接觸→遵醫(yī)囑立即給予患者床旁心電圖→心電圖顯示為ST段抬高型心肌梗死→立即給予雙聯(lián)抗血小板，調(diào)脂、抗凝藥物應(yīng)用→護(hù)士進(jìn)行抽血化驗心肌梗死標(biāo)志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶質(zhì)量、肌紅蛋白）→醫(yī)生評估患者適合溶栓→醫(yī)生與患者家屬進(jìn)行溶栓前談話簽字→患者家屬同意溶栓→啟動院內(nèi)溶栓流程→溶栓后轉(zhuǎn)至CCU病房。初步結(jié)果：數(shù)據(jù)已收集完畢，初步結(jié)果顯示24位患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓的最長時間是70min ，最短時間是36min平均時間 46min，優(yōu)化狀態(tài)下三個時段（早、中、晚各二次）6次演練的最長時間是28min ，最短時間是26min，平均時間26.83min 。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 參考相關(guān)國際指南和胸痛中心認(rèn)證等相關(guān)要求，并根據(jù)本院實際情況，又因患者入我院大門至首次醫(yī)療接觸的時間不在本圈能力控制范圍內(nèi)，故經(jīng)全體圈員研究決定急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者從首次醫(yī)療接觸至溶栓時間目標(biāo)值為30min。

1.2.4 原因分析 組織圈員從人、機(jī)、料、法、環(huán)4個方面對現(xiàn)場處置時間進(jìn)行分析，繪制特性要因圖，圈員根據(jù)“5.3.1”評分法選出要因。根據(jù)現(xiàn)況查檢具體病例對要因進(jìn)行真因驗證。

1.2.5 對策擬定與實施 全體圈員針對改善重點的6項真因，擬定了12項對策，并就每一對策評價其可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性，采用“5.3.1評分法進(jìn)行對策選定，根據(jù)ECRS原則（取消、合并、調(diào)整、簡化），將選定的部分對策予以整合，最終確定四大對策：①梳理導(dǎo)聯(lián)線，制作吸球固定板，制作云心電吸球固定板，在固定板上做出六個大小一致的卡口，黏貼標(biāo)識，將V1-V6的電極分別卡于固定板上，將肢體導(dǎo)聯(lián)夾于固定板上，將云心電導(dǎo)聯(lián)線用集束線集束規(guī)整 要求護(hù)士在給予每位患者做心電圖后必須，梳理好所有導(dǎo)連線，為下一次心電圖，做好準(zhǔn)備。②配置溶栓專用箱，將電子版知情同意書拷貝于急救中心工作站電腦上，并打印出20分放于文件夾內(nèi)，科室主任打印藥物申請單，交于藥劑科，配置收納箱，將1-2份知情同意書，溶栓藥及溶栓所需物品分類放置在收納箱內(nèi)，固定位置。③對醫(yī)生進(jìn)行溝通技巧相關(guān)知識培訓(xùn)、考核，對醫(yī)生進(jìn)行溝通技巧相關(guān)知識的培訓(xùn)，并制定考核方案。考核后對醫(yī)生進(jìn)行模擬演練。④通過多途徑為患者及家屬提供健康教育相關(guān)知識，收集關(guān)于急性心肌梗死的預(yù)防及治療的小視頻，經(jīng)科室主任審核挑選后播放與急救中心候診區(qū)電視上，經(jīng)科室主任、副主任、護(hù)士長及全體圈員共同討論研究，制作出溶栓術(shù)前談話掛圖模板。按模板制作出溶栓掛圖，掛于胸痛診室墻上。

1.3觀察指標(biāo) 記錄品管圈活動實施前后STEMI患者從首次醫(yī)療接觸時間至溶栓時間，并計算活動目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者從首次醫(yī)療接觸時間至溶栓時間 品管圈活動實施后平均時間是（29.35min），短于品管圈活動實施前平均時間（46min），差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2活動目標(biāo)達(dá)成率與改善幅度 根據(jù)品管圈目標(biāo)達(dá)成率計算公式，計算本次活動目標(biāo)達(dá)成率。平均現(xiàn)場處置時間目標(biāo)達(dá)成率=（46-29.35）/（46-30）×100%即104%，進(jìn)步率=（46-29.35）/46×100%即36%。

3 討論

伴隨全國人口的老齡化趨勢，當(dāng)前心腦血管疾病已成為我國居民的第一位死因，占總死亡人數(shù)構(gòu)成的40%以上，其中又以缺血性心臟病死亡人數(shù)上升為主要原因。心血管疾病已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的一大類疾病，成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大健康問題。根據(jù)《中國心血管病報告2015》的最新數(shù)據(jù)顯示：心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中心肌梗死占250萬。

研究表明，靜脈溶栓是一種簡單可靠的再灌注方法，對心肌梗死患者來說時間就是心肌，時間就是生命，1小時在再灌注死亡率1.6%，6小時再灌注死亡率6%。對于患者來說溶栓治療越早、治愈率越高[4]。對無溶栓禁忌癥的患者，建議在接診后的30min內(nèi)溶栓治療。發(fā)病3h內(nèi)，心肌梗死溶栓治療血流完全灌注效率最高、療效最好，因此血管開通時間越早，挽救心肌的概率越大。

綜上，對STEMI患者而言，救治時間是救治品質(zhì)的關(guān)鍵和保障，開展品管圈活動有利于提高醫(yī)護(hù)人員的救治水平，縮短救治時間，在臨床工作中值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健，內(nèi)科學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：242

[2]張霞，曹艷君，張紅雨，等。高齡急性ST段抬高型心肌梗死患者延遲急診冠脈介入對近晚期心功能的影響[J]。河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（9）：58-60

[3]國家心血管病中心，中國心血管病報告2016[M].北京：中國大百科全書出版社，2017：131.