危重患者CRRT治療時(shí)的護(hù)理

郭玲琳

【摘 要】ICU的患者都是危重的，病情復(fù)雜，治療方式種類(lèi)繁多，CRRT技術(shù)的開(kāi)展，大大提高了患者的治愈率，縮短了治療時(shí)間，CRRT要求護(hù)士不僅具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及專(zhuān)業(yè)技能，更要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】ICUCRRT護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是以緩慢、連續(xù)的血流速和透析液流速通過(guò)彌散或?qū)α鬟M(jìn)行溶質(zhì)交換和水份清除的血液凈化治療方法。近10年才興起的一門(mén)新的血液凈化技術(shù)，包括動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾（AVSCUF）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF）、連續(xù)性靜脈血液透析（CAVHD），隨著中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用普及，又衍生出靜靜脈的連續(xù)透析濾過(guò)技術(shù)（CVVH），臨床越來(lái)越多的開(kāi)始應(yīng)用靜靜脈的方式。

我科自2010年12月至2018年7月已成功開(kāi)展58例，總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下：

1 優(yōu)點(diǎn)：

CRRT技術(shù)由于采用了持續(xù)的操作方法；加大體外循環(huán)中的血流量，使用高通量生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設(shè)置精確的液體平衡系統(tǒng)。使它具備了：①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；②持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)；④按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等一系列優(yōu)點(diǎn)。為重癥患者的救治提供了非常重要、患者賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件。

2 心理護(hù)理：

清醒病人做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，說(shuō)明血液濾過(guò)的療效、方法及其治療的必要性。護(hù)士應(yīng)安慰病人，使病人消除顧慮，積極配合治療。

3 導(dǎo)管護(hù)理：

特別是行CRRT治療的股靜脈導(dǎo)管，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，定時(shí)更換穿刺處敷料，確保無(wú)潮濕滲液，加強(qiáng)局部皮膚的觀察與護(hù)理。雙腔導(dǎo)管采用注射用生理鹽水稀釋后的肝素液封管，定時(shí)沖洗，確保通暢，并妥善固定。

4 治療中的觀察要點(diǎn)：

（1）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)：①各管路的連接保證無(wú)菌，更換置換液、透析液時(shí)接口處要用0.5%碘伏消毒。②定時(shí)用注射用生理鹽水沖洗管路及濾器，注意觀察濾器凝血情況，及時(shí)調(diào)整靜脈壺液面。③機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，誤輕易挪動(dòng)，防止影響機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)及出入量的計(jì)算，更換廢液袋倒及置換液時(shí)，注意要將秤歸零。

④加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈壓力、靜脈壓力、跨膜壓力的觀察，動(dòng)脈壓力升高提示流出不暢，靜脈壓力升高，提示血液回流受阻，跨膜壓力升高，提示有凝血或?yàn)V過(guò)膜阻塞等。⑤針對(duì)不同病人的治療及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，調(diào)整血液流速，以達(dá)到最適合的血液狀態(tài)，血流速度變慢時(shí)，體外循環(huán)管路部分都易形成凝血塊。⑥根據(jù)季節(jié)及病情選擇應(yīng)用血液加溫儀，調(diào)整至適當(dāng)溫度。⑦確保血管通路暢通，避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路，保持穿刺肢體的良好體位，避免體位多彎，可對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行適當(dāng)約束。對(duì)躁動(dòng)不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)禁在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測(cè)結(jié)果和增加感染機(jī)會(huì)。⑧治療結(jié)束或中途需暫停治療時(shí)，應(yīng)將血液回輸體內(nèi)，切速度宜慢，一般不超過(guò)100ml/min，防止大量液體回輸體內(nèi)而引起血流動(dòng)力學(xué)改變，影響生命安全。⑨治療結(jié)束時(shí)做好封管護(hù)理，防止導(dǎo)管堵塞。

（1）生命體征的觀察及護(hù)理：所有患者均進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。①對(duì)血壓的影響：主要因素：超濾出水分的量、升壓藥物的使用等，因此治療過(guò)程中要配合醫(yī)生嚴(yán)密觀察血壓的變化。CRRT開(kāi)始時(shí)血流量不宜過(guò)高，15～30min后血壓穩(wěn)定再逐漸調(diào)高血流量和超濾率，及時(shí)記錄于CRRT專(zhuān)用記錄單上。注意因超濾過(guò)多過(guò)快、出血、溶血等導(dǎo)致低血壓發(fā)生的誘發(fā)因素。②心率：如果患者在CRRT治療的過(guò)程中突然出現(xiàn)心率快，應(yīng)該先將血流量減慢，超濾量減少，觀察是否因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)抽出過(guò)多血液至體外，或者超濾過(guò)快，而導(dǎo)致體內(nèi)液體量不足所致，如果是以上兩種情況，經(jīng)過(guò)處理和適當(dāng)加快液體輸入速度，可以使上述情況得到改善，繼續(xù)進(jìn)行CRRT治療。如果其他原因所致，經(jīng)給予相應(yīng)處理，一般情況能得到改善，但如果情況惡化，患者生命受到威脅，應(yīng)暫停CRRT治療，并做好體內(nèi)回血處理。③觀察意識(shí)情況：意識(shí)突然改變，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并暫停CRRT治療。④加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)、酸堿度、血?dú)饧澳?xiàng)的監(jiān)測(cè)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整參數(shù)并做好記錄。⑤加強(qiáng)觀察患者傷口有無(wú)滲血、滲液、引流液及大便顏色等情況，準(zhǔn)確記錄超濾液量，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥是護(hù)理的關(guān)鍵，

5 CRRT治療時(shí)的并發(fā)癥：

血管通路不暢，液體和電解質(zhì)失常，出血，血栓，感染和膿毒癥，生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)，低溫，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。

6 結(jié)論：

在應(yīng)用CRRT治療時(shí)，護(hù)士要熟悉儀器的操作，運(yùn)行狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)報(bào)警的處理以及對(duì)病人的觀察及護(hù)理。CRRT已成為各種危重病救治的重要支持措施，護(hù)理工作應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。CRRT要求護(hù)士具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力，能有效保障機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)；治療過(guò)程中抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護(hù)理、液體監(jiān)控和液體平衡的評(píng)價(jià)是重要的護(hù)理措施；因此高質(zhì)量的護(hù)理才能保證CRRT在急重癥患者救治中發(fā)揮著重要的作用。目前在國(guó)外急重癥病人的搶救中已普遍得到使用。使重?；颊叩木戎嗡降玫揭欢ǔ潭鹊靥岣摺?/p>