柔性正骨手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的康復(fù)評(píng)估

程博 莊進(jìn)飛 陳海麗 鄭海松 吳龍溪 鄭余銀 蔣松鶴

【摘 要】目的：觀察柔性正骨手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病（CSA）的臨床療效，為CSA的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療提供更為有效的方法。方法：將86例椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組予以常規(guī)推拿治療；試驗(yàn)組予以柔性正骨手法治療。治療前后采用改良《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》評(píng)分、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查及拍攝頸椎中立位和過屈過伸位DR片，采用Borden氏法測(cè)C值觀察治療前后頸椎生理曲度的變化，評(píng)價(jià)分析其臨床療效。結(jié)果：最終試驗(yàn)組完成病例觀察43例，對(duì)照組完成病例觀察41例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組治療前后在改良《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》評(píng)分、椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、頸椎生理曲度變化上均有顯著性差異（P<0.05）。試驗(yàn)組椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、治愈時(shí)間上優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察期間兩組治療均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：柔性正骨手法和常規(guī)推拿對(duì)CSA的椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、頸椎生理曲度均有顯著改善作用。柔性正骨手法在CSA治療效果及治愈時(shí)間上優(yōu)于常規(guī)推拿。

【關(guān)鍵詞】正骨；推拿；椎動(dòng)脈型頸椎?。豢祻?fù)

椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）是臨床常見病，常出現(xiàn)眩暈、猝倒等嚴(yán)重后果。近年來，隨著智能手機(jī)等電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，加之人口老齡化的不斷加劇，椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。我科十余年來運(yùn)用柔性正骨手法治療CSA療效確切，并積累了許多經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在觀察評(píng)價(jià)柔性正骨手法治療CSA的臨床療效，進(jìn)而闡明柔性正骨手法在CSA治療上的應(yīng)用價(jià)值及可能機(jī)理?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30-60歲，性別不限；愿意接受柔性正骨手法及常規(guī)推拿治療；在接受本研究方法期間停用其他療法；并簽訂“知情同意書”者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合觀察對(duì)象和納入標(biāo)準(zhǔn)者；有明顯外傷史、外傷性頸椎間盤突出或巨大型頸椎間盤突出；合并其他類型的頸椎病者以及合并頸椎椎體滑移者；孕婦、病情危重及已行頸椎手術(shù)治療患者；嚴(yán)重心、腎、肝、腦等并發(fā)癥或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾??；精神疾病或精神障礙患者；個(gè)體依從性差，不能堅(jiān)持治療無法判斷治療效果者。

1.2 分組與治療

嚴(yán)格按照病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2013年7月-2017年6月在我科門診或住院的椎動(dòng)脈型頸椎病患者共86例，并按照隨機(jī)設(shè)計(jì)和單盲原則，將受試對(duì)象分配試驗(yàn)組43例，對(duì)照組43例。

（1）試驗(yàn)組：采用柔性正骨手法治療。具體操作：患者端坐位，雙手輕松放于膝上，操作者立于患者后方，按以下手法順序進(jìn)行：① 揉拿頸肩，以輕柔的揉法放松患者頸、肩背部的肌肉，約3min；② 虎口肘托揉撥法，術(shù)者左手掌搭患者右肩，肘部托下頦，右手虎口托住枕骨部；在雙手協(xié)調(diào)輕巧上提的同時(shí)，右手四指在頸椎棘旁作向心的多指推撥；③ 頸椎拔轉(zhuǎn)法，術(shù)者一手肘關(guān)節(jié)托住患者下頦部，另一手手掌扶住枕部，在雙手協(xié)調(diào)輕巧上提的同時(shí)，使頸椎緩緩進(jìn)行左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以無暈感為度；④ 掌擦頸項(xiàng)，以雙側(cè)頸夾肌為主，約2min，以微熱舒適為度。合計(jì)一次治療時(shí)間約20min。

（2）對(duì)照組：采用常規(guī)推拿手法治療。具體操作：患者端坐位，雙手輕松放于膝上，操作者立于患者后方，按以下手法順序進(jìn)行：① 揉拿頸肩，以輕柔的揉法放松患者頸、肩背部的肌肉，約3min；② 按揉穴位，用拇指指腹按揉風(fēng)池穴，每側(cè)1min，以酸脹感向頭頂放射為佳；再按揉百會(huì)、太陽、風(fēng)府、合谷等穴，每穴1min，以局部酸脹為度；再用五指拿法拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下操作10遍；③ 頸肩滾法，術(shù)者先在患者一側(cè)頸部肌肉施以小魚際滾法，再于同側(cè)肩部施以掌指關(guān)節(jié)滾法，然后再于對(duì)側(cè)頸肩部同樣施以小魚際及掌指關(guān)節(jié)滾法，共約5min；④ 掌擦兩側(cè)頸夾肌，以熱量滲透為度，約2min。合計(jì)一次治療時(shí)間約20min。

以上治療均以10天為一療程，治療連續(xù)，逢周日，休息一天。每療程后觀察詢問評(píng)估，記錄療效；治療結(jié)束后3個(gè)月回訪一次。

1.3 觀察指標(biāo)

資料收集、記錄、保存和分析，由經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員負(fù)責(zé)，貫徹盲法（單盲）原則，手法操作者不參與此項(xiàng)工作。

1.3.1 安全性評(píng)價(jià)

對(duì)各組治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如暈厥、病情加重等，進(jìn)行如實(shí)記錄，并對(duì)其原因進(jìn)行分析。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)

① 總體療效：根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)“頸椎病”的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征消失，功能恢復(fù)正常，能正常參加工作；顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，體征明顯好轉(zhuǎn)，功能基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征減輕，但仍遺留部分癥狀、體征和功能障礙；未愈：治療前后癥狀、體征無改善。 ② 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查，本研究主要以此項(xiàng)檢查指標(biāo)（包括雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）的收縮期血流量（Vs）、舒張期血流量（Vd）、平均血流量（Vm）、阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI））觀來察治療前后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變。

1.4 意外情況處理

實(shí)驗(yàn)過程中，出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)者，如系本實(shí)驗(yàn)干預(yù)措施所引起，應(yīng)立即停止治療，采取相應(yīng)糾正措施，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

相關(guān)數(shù)據(jù)分別采用方差分析（ANOVA）、t檢驗(yàn)，率和構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 分組資料與分析

2.1.1 兩組患者一般情況分析：共納入86例患者的治療和觀察。其中，試驗(yàn)組43例，男19例，女24例；30～39歲10例，40～49歲19例，50～60歲14例；病程小于1個(gè)月2例，1個(gè)月～1年20例，1～2年15例，>2年6例。對(duì)照組43例，男20例，女23例；30～39歲13例，40～49歲20例，50～60歲10例；病程小于1個(gè)月1例，1個(gè)月～1年19例，1～2年18例，>2年5例。性別、年齡用χ2檢驗(yàn)，病程用秩和檢驗(yàn)，P值均大于0.05。兩組患者治療前基線比較（包括性別、年齡、病程、病情等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 完成情況及安全性評(píng)估 共納入患者86例，研究中脫落2例，實(shí)際完成臨床病例84例，其中，試驗(yàn)組43例，對(duì)照組41例。本研究在臨床實(shí)際操作中，未發(fā)現(xiàn)由于接受試驗(yàn)或?qū)φ罩委煼椒ǘ霈F(xiàn)生命體征不穩(wěn)定和重要臟器功能損害。亦未出現(xiàn)暈推、脊髓和椎動(dòng)脈損傷、病情加重等不良反應(yīng)。對(duì)照組1例患者因中途增加理療項(xiàng)目剔除，另1例中途出差而脫落。

2.2 療效結(jié)果與分析

2.2.1 兩組治療總體療效比較見表1。M表示平均治療次數(shù)（單位：次）。試驗(yàn)組和對(duì)照組的總有效率分別為 90.7%和82.9%，經(jīng)χ2檢驗(yàn) χ2= 4.17，P<0.05。兩組治療總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且試驗(yàn)組的平均治療次數(shù)較對(duì)照組明顯減少，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表3和表4。

表2顯示，兩組患者治療前左側(cè)椎動(dòng)脈（LVA）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05） ，具有可比性。兩組患者治療前后LVA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。兩組患者治療后LVA血流動(dòng)力學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。

表3顯示，兩組患者治療前右側(cè)椎動(dòng)脈（RVA）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05） ，具有可比性。兩組患者治療前后RVA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。兩組患者治療后RVA血流動(dòng)力學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。

3 討論

CSA的治療，目前有藥物療法，如應(yīng)用改善循環(huán)藥物、血管擴(kuò)張劑及肌肉松馳劑等，療效可但停藥后易復(fù)發(fā)[1]；還有局部注射治療，效果相對(duì)較好，但因常需用激素，臨床上有一定限制[2]。西方國(guó)家也有針對(duì)小關(guān)節(jié)紊亂的整脊療法，如美式整脊等，但治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[3]。相比較而言，中醫(yī)治療CSA的方法較為豐富多樣。有單一療法，如吳秋君等[4]應(yīng)用腹部推拿治療痰濁阻絡(luò)型CSA，研究顯示療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。向勇等[5]應(yīng)用間歇式角度松調(diào)手法治療CSA，效果優(yōu)于牽引治療。

柔性正骨手法是蔣松鶴教授在剛?cè)嵋乩碚摶A(chǔ)上，將柔性正骨、手法點(diǎn)穴和康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等結(jié)合為一體而形成的一種新型點(diǎn)穴松動(dòng)正骨手法。該手法適應(yīng)證廣，安全性高。本研究采用柔性正骨手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，其治療機(jī)理可能為放松頸部肌肉，在有控制地拔伸下小幅度旋轉(zhuǎn)頸椎，微調(diào)整復(fù)錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)，恢復(fù)其穩(wěn)定性，改善椎動(dòng)脈的痙攣、扭曲和狹窄，減少對(duì)椎動(dòng)脈的擠壓和刺激，恢復(fù)椎動(dòng)脈供血，以及減少頸交感神的刺激，減輕患者頭暈、惡心等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后在改良《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》評(píng)分、椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、頸椎生理曲度變化上均有顯著性差異 （P<0.05） 。試驗(yàn)組在椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、治愈時(shí)間上優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.05） 。表明運(yùn)用柔性正骨手法，可對(duì)其痙攣的肌肉進(jìn)行松解，為后續(xù)頸椎拔轉(zhuǎn)法做好充分的準(zhǔn)備，通過拔伸旋轉(zhuǎn)，使其扭轉(zhuǎn)和變形的椎動(dòng)脈緩慢恢復(fù)，有效改善和緩解椎基底動(dòng)脈供血不足，緩解癥狀并治愈疾病。

綜上所述，椎動(dòng)脈型頸椎病應(yīng)用柔性正骨手法治療效果明顯，其無創(chuàng)無痛，易于接受，讓患者不知其苦而痛除，又減少了治療的次數(shù)，降低了治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]羅青鋒，李敏.針刀松解術(shù)結(jié)合脊柱調(diào)衡治療椎動(dòng)脈型頸椎病[J].吉林中醫(yī)藥，2015，35（6）：632-634.

[2]王運(yùn)來.頸椎舒筋整復(fù)手法治療頸性眩暈癥38例臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2017，26（12）：126-127.

[3]姬成茂，袁小華，高有安，等.龍氏正骨手法加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性眩暈38例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（12）：31-35.

[4]吳秋君，李華南，張瑋，等.腹部推拿治療痰濁阻絡(luò)型椎動(dòng)脈型頸椎病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（8）：2006-2009.

[5]向勇，王春林，董有康，等.間歇式角度松調(diào)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床觀察及對(duì)椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].河北中醫(yī)，2018，40（2）：286-289.

課題名稱及編號(hào)：

柔性正骨手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的康復(fù)評(píng)估（溫州市科技局，Y20130327）