植入式靜脈輸液港在乳腺癌輔助化療中的應用及護理

周卓慧 張晴

【摘 要】目的：探討完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIAP）在乳腺癌術后化療患者中應用的安全性。方法：采用前瞻性隨機對照臨床研究方法，選擇經病理檢查明確診斷為乳腺癌、需通過深靜脈置管進行化療的女性患者240例。將患者隨機分為植入式靜脈輸液港組（TIAP組）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管組（PICC組），每組120例。記錄兩組一次穿刺成功例數、總穿刺次數，操作失敗例數；統(tǒng)計兩組患者置管維護費用、導管保留時長；比較兩組穿刺近期并發(fā)癥（誤穿動脈、出血、局部血腫、氣胸）和遠期并發(fā)癥（導管相關性感染、靜脈炎、堵塞、藥液外滲、導管脫出或移位、肢體腫脹等）發(fā)生率。結果：直視手術下放置TIAP的一次性穿刺成功率明顯高于PICC組（P<0.05），總穿刺次數、置管失敗率遠低于PICC組（P<0.05）。與PICC組比較，TIAP組穿刺近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低（P<0.05），TIAP組置管維護費用較高（P<0.05），但導管保留時間明顯延長（P<0.05）。結論：通過專業(yè)技術及護理團隊的規(guī)范化操作，TIAP在乳腺癌術后化療患者中應用的總體并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為乳腺癌患者的首選。

【關鍵詞】乳腺癌；化療；植入式靜脈輸液港；安全性

通過多年的臨床實踐與改進，深靜脈穿刺置管技術在腫瘤、血液病等長期需要化療及腸外營養(yǎng)治療的患者中廣泛推廣[1]。作為深靜脈穿刺置管技術的典型代表，完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIAP）是國際上首選的可長期體內留置的全程埋藏在皮下的靜脈輸液裝置[2]，近年來TIAP在國內應用越來越廣泛。本研究為進一步探討TIAP在乳腺癌術后化療患者中應用的安全性，匯報如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性隨機對照臨床研究方法，選擇2017年1月-2018年6月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科通過病理檢查明確診斷為乳腺癌、需通過深靜脈置管進行化療的女性患者240例。將患者隨機分為植入式靜脈輸液港組（TIAP組）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管組（PICC組），每組120例，TIAP組年齡（48.2±7.5）歲，體質量（57.0±6.4）kg；PICC組年齡（44.6±8.7）歲，體質量（59.3±7.9）kg。兩組患者心電圖、胸片、凝血功能均未見明顯異常，預計生存期>2年，既往無放、化療史，排除穿刺部位疑有感染或已有感染者和存在其他靜脈置管術禁忌；上述指標組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。全部治療方案及風險均如實告知患者或委托人，簽署治療知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會同意批準。

1.2 TIAP安置及維護

所有患者均采用BARD 7F三向瓣膜式導管的TIAP。手術醫(yī)生在實施乳腺癌改良根治術或保乳手術中，進行腋窩淋巴結清掃時，保留胸肩峰血管和胸外側血管的靜脈分支，穿刺植入TIAP導管，在鎖骨下窩埋置輸液港注射座，通過皮下隧道使導管與注射座連接。術后經X線機透視患者無氣胸且導管位置滿意后，可于安置當日或次日進行化療輸液。若TIAP超過1個月不用，需每月行護理封管1次；化療結束后，患者若無保留愿，TIAP可通過局麻下手術取出。

1.3 PICC穿刺及維護

由取得操作資質的?？谱o士進行操作，選擇乳腺癌手術對側貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等肘部粗大血管，使用便攜式超聲探查血管位置及走向，消毒鋪巾、局部麻醉后，通過改良Seldinger穿刺術將導管插至上腔靜脈，置管后行X線透視確認導管位置。PICC需每周維護1次，化療完成后緩慢拔除導管。

1.4 觀察指標

①記錄兩組一次穿刺成功例數、總穿刺次數，操作失敗例數（將穿刺時長>20min仍未成功、穿刺次數>10次、造成動脈血腫或氣胸為穿刺失敗）；統(tǒng)計兩組患者置管維護花費、導管保留時長。②比較兩組穿刺近期并發(fā)癥（誤穿動脈、出血、局部血腫、氣胸）和遠期并發(fā)癥（導管相關性感染、靜脈炎、堵塞、藥液外滲、導管脫出或移位、肢體腫脹等）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較用X2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

直視手術下放置TIAP的一次性穿刺成功率明顯高于PICC組（P<0.05），總穿刺次數、置管失敗率遠低于PICC組（P<0.05）；與PICC組比較，TIAP組治療費用較高（P<0.05），且導管保留時間明顯延長（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

與PICC組比較，TIAP組穿刺近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低（P<0.05），詳見表2。

3 討論

現代醫(yī)學多采用外科手術聯合化療的綜合方案來治療乳腺癌[3]，通過化療藥物來阻止癌細胞的生長，殺死腫瘤細胞或使腫瘤細胞分裂停止，但化療藥物對血管具有強烈刺激性，可導致血管壁化學性炎癥，故傳統(tǒng)的靜脈給藥途徑并不適合長期化療患者。采用深靜脈穿刺置管技術建立長期、安全的靜脈化療通道對于乳腺癌術后化療病人十分重要[4]，作為深靜脈穿刺置管技術的典型代表，TIAP和PICC均被大量應用于乳腺癌術后需化療的病人。

TIAP是一種新型靜脈給藥系統(tǒng)，留置期間維護方便，對患者日常生活影響較小，有效減輕靜脈反復穿刺的痛苦，適用于長期反復靜脈化療、輸血采血、完全胃腸外營養(yǎng)等患者，是腫瘤患者長期靜脈輸液理想的永久性通道[5]。筆者在研究中發(fā)現，由于TIAP組主要在術中完成，預置管靜脈在術中已被剝離出來，視野清晰，直視下埋置相對容易，成功率顯著提升，可明顯降低穿刺近期并發(fā)癥的發(fā)生率；患者處于全麻狀態(tài)，減少了疼痛與恐懼感，能更有效控制置管風險[6]。PICC組置管在局麻下操作完成，由于女性肘部血管較細短，顯露不明顯；若遇上血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、血管變異時，穿刺次數明顯增加[7]；反復多次穿刺可造成穿刺近期并發(fā)癥發(fā)病率的增加，同時疼痛、緊張的不良刺激會進一步降低病人的依從性和滿意度。

通過兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，PICC的近期并發(fā)癥多為穿刺傷導致，盡管借助超聲引導等技術手段可在一定程度上提高一次置管成功率，但是完全依賴操作者個人經驗的盲探式操作，若穿刺不當或反復創(chuàng)傷性穿刺，可導致誤穿動脈、滲血，甚至局部血腫[8]。PICC穿刺術后48～72h，由于PICC穿刺置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激可引起機械性靜脈炎[9]；一旦發(fā)生機械性靜脈炎應指導督促患者抬高穿刺側肢體，以利于靜脈回流；局部熱敷，必要時局部理療。盡管TIAP并發(fā)癥少于PICC，但仍然存在藥液外滲、感染或者血栓形成等常見并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至是致命的，例如導管斷裂導致的急性心梗，如果不能及時發(fā)現將導致嚴重的后果[10]。

近年來，隨著乳腺癌的發(fā)病年齡年輕化，為避免導管外露、影響日常生活，降低生活質量，越來越多患者選擇TIAP的置入；但是高昂的費用在一定程度限制了它的臨床推廣[11]。文獻表明TIAP壽命可長達13～27年，可有效解決長期化療患者頻繁更換輸液管路的痛苦[12]，由于我國大部分患者在完成化療及靶向治療后將TIAP予以拔除，故我國的TIAP留置時間較短。

通過專業(yè)技術及護理團隊的規(guī)范化操作，TIAP在乳腺癌術后化療患者中應用的總體并發(fā)癥發(fā)生率低。鑒于TIAP有更大的臨床優(yōu)勢，對于經濟條件較好，對生活質量有更高要求的患者，需長時間、大劑量化療的乳腺癌患者可推薦使用TIAP。

參考文獻

[1]劉志敏，鐘源，江學慶，等.完全植入式靜脈輸液港在乳腺癌患者術后治療中的應用[J].中華內分泌外科雜志，2016，10（2）：148-151.

[2]Goltz JP，Petritsch B，Kirchner J，et al.Percutaneous image-guided implantation of totally implantable venous access ports in the forearm or the chest？ A patients' point of view[J].Supportive care in cancer ： official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer，2013，21（2）：505-510.

[3]戚士芹，卞劍，呂成超.完全植入式靜脈輸液港在嬰幼兒惡性腫瘤化療中的應用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2016，24（2）：124-126.

[4]Biacchi D，Sammartino P，Sibio S，et al.Does the Implantation Technique for Totally Implantable Venous Access Ports （TIVAPs） Influence Long-Term Outcome[J].World journal of surgery，2016，40（2）：284-290.

[5]饒南燕，金亮，陳麗莉，等. 乳腺癌患者皮下植入式靜脈輸液港安全性及并發(fā)癥相關因素：單中心2185例分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（11）：889-892.

[6]張曉玲，許英娜，汪丹，等.植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（17）：136-139.

[7]Ji L，Yang J，Miao J，et al.Infections Related to Totally Implantable Venous-Access Ports： Long-Term Experience in One Center[J].Cell biochemistry and biophysics，2015，72（1）：235-240.

[8]陳國平，范平明，夏立平，等.植入式靜脈輸液港在老年患者化療中的安全性與依從性[J].中國老年學雜志，2016，36（8）：1965-1966.

[9]肖玲，姜傲，李茁，等.植入式靜脈輸液港相關并發(fā)癥的護理對策[J].中華現代護理雜志，2016，22（34）：4952-4954.

[10]Aspalter M，Lechner M，Linni K，et al.Morbidity after insertion of totally implantable venous access ports in oncological patients： results of a retrospective clinical study[J].The American surgeon，2014，80（2）：204-207.

[11]Lebeaux D，Fernández-Hidalgo N，Chauhan A，et al.Management of infections related to totally implantable venous-access ports： challenges and perspectives[J].The Lancet. Infectious diseases，2014，14（2）：146-159.

[12]王慶華，劉艷麗.北京市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科護士和化療患者對植入式輸液港認知情況的調查[J].中華現代護理雜志，2015，21（32）：3876-3878.