急性腦梗死患者機(jī)械取栓術(shù)的療效觀察及護(hù)理

陸旭婷 詹慧

【摘 要】目的：探討機(jī)械取栓治療急性腦梗死的護(hù)理方法及臨床效果。方法：對(duì)58例急性腦梗死患者采取機(jī)械取栓治療，配合規(guī)范的護(hù)理措施，比較術(shù)前及術(shù)后7天的NIHSS評(píng)分，觀察患者的3個(gè)月預(yù)后。結(jié)果：58例患者術(shù)后7天NIHSS改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腦出血4例，死亡1例，3個(gè)月隨訪預(yù)后良好達(dá)到36.2%。結(jié)論：機(jī)械取栓治療配合積極、規(guī)范的臨床護(hù)理可以顯著改善急性腦梗死患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；機(jī)械取栓；護(hù)理

隨著中國(guó)老齡化的日益嚴(yán)重，腦梗死患者逐年增多。急性腦梗死的診治強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[1]。對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死患者，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療已成為首選治療方法，但對(duì)于大血管閉塞性腦梗死患者效果往往不理想。近年來發(fā)展的機(jī)械取栓技術(shù)能迅速實(shí)現(xiàn)血管再通，改善患者預(yù)后。我科自開展機(jī)械取栓以來，急性腦梗死患者得到及時(shí)治療，效果明顯。這對(duì)于護(hù)理提出了更高要求。我們對(duì)我科收治的58例急性腦梗死行機(jī)械取栓術(shù)的患者療效及護(hù)理方案總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象

治療組選取2015年5月-2017年3月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行機(jī)械取栓治療的急性腦梗死患者58例。其中男性33例，女性25例，平均年齡（70.47±13.20）歲。所有患者符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南中血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥，排除禁忌癥[3]，患者在8小時(shí)內(nèi)接受機(jī)械取栓治療。

2 方法

2.1治療方法

急診行頭CT檢查排除腦出血。如符合靜脈溶栓指征者立即行靜脈溶栓治療，隨后立即行DSA全腦血管造影，對(duì)于大動(dòng)脈閉塞者行Solitaire AB型支架機(jī)械取栓術(shù)?；颊呷パ雠P位，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪單后局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F血管鞘組，先送入4F豬尾導(dǎo)管，頭端置入升主動(dòng)脈內(nèi)，注入對(duì)比劑行主動(dòng)脈弓及其分支血管造影。明確栓塞位置后旁路滴注下置入7F長(zhǎng)鞘組及導(dǎo)引導(dǎo)管，頭端置于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段，與RoadMap引導(dǎo)下同軸送入微導(dǎo)管（Headway27），經(jīng)微導(dǎo)絲配合將微導(dǎo)管（Traxcess14）頭端穿通顱骨內(nèi)動(dòng)脈閉塞段，經(jīng)微導(dǎo)管手推造影明確后經(jīng)微導(dǎo)管送入取栓支架（6/30）并展開，于透視監(jiān)控下導(dǎo)引導(dǎo)管負(fù)壓吸引并緩慢回撤支架取栓；最后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管復(fù)行腦動(dòng)脈正側(cè)位造影復(fù)查明確溶栓療效。檢查及治療過程中觀察患者生命體征；術(shù)畢拔除導(dǎo)引導(dǎo)管及鞘管，右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)封堵器封閉止血，加壓包扎妥當(dāng)，安全送入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)藥物治療。

2.2護(hù)理方法

2.2.1術(shù)前護(hù)理

1）病情評(píng)估，記錄患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；2）抽血，完善術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能等檢查，建立靜脈通道，采用留置針；3）心理護(hù)理：腦梗死患者發(fā)病后，常有心理負(fù)擔(dān)，尤其需要取栓手術(shù)，更易出現(xiàn)各種負(fù)性心理，如緊張、恐懼、焦慮等。因而，護(hù)理人員應(yīng)以親切、友好的態(tài)度，主動(dòng)與患者交流，向其介紹腦梗死及取栓相關(guān)知識(shí)，從而緩解患者因?qū)膊≈R(shí)缺乏而產(chǎn)生的不良情緒；同時(shí)，向其說明手術(shù)的流程，做好心理準(zhǔn)備，提升治療的依從性。但需注意交流時(shí)間不宜過長(zhǎng)以免耽誤治療時(shí)間。對(duì)于昏迷、譫妄等意識(shí)障礙而無法交流的患者，則無需過多交流而耽誤時(shí)間。4）對(duì)于煩躁患者必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，防止術(shù)中躁動(dòng)影響手術(shù)。

2.2.2術(shù)后護(hù)理

1）嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、尿量有無變化以及肌力、語言等神經(jīng)功能缺損改善情況。注意觀察有無顱內(nèi)出血或其他部位出血發(fā)生。如出現(xiàn)血尿、尿量減少，要警惕有無急性腎功能不全，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做相應(yīng)處理。2）監(jiān)測(cè)生命體征，血管開通后對(duì)于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20-30mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60 mmHg。3）術(shù)后指導(dǎo)患者平臥，絕對(duì)臥床24小時(shí)，沙袋加壓包扎穿刺點(diǎn)6h，術(shù)肢制動(dòng)6h。術(shù)后密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體感覺的變化。如出現(xiàn)搏動(dòng)減弱或消失，皮膚發(fā)紺，皮溫降低，肢體發(fā)麻等，可能是包扎過緊或栓塞所致，應(yīng)及時(shí)處理，放松繃帶，以防造成肢體壞死。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血和血腫，血腫直徑小于10cm不處理，大于10cm的24小時(shí)后局部熱敷或者理療，造成局部壓迫者可切開清除。術(shù)后24小時(shí)撤繃帶。4）指導(dǎo)患者多飲水以利于造影劑的排除，術(shù)后給予低鹽、低脂清淡易消化的飲食，吞咽障礙者給予鼻飼飲食，做好胃管護(hù)理，防止誤吸。5）預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染及壓瘡發(fā)生。長(zhǎng)期臥床患者必要時(shí)行空氣波壓力循環(huán)治療儀按摩下肢，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。如術(shù)后行抗凝治療的患者，注意監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.3療效觀察：分別于取栓前及術(shù)后7天采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估病情。觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)。術(shù)后90 天隨訪，采用改良Rankin評(píng)分 （modified Rankin score，mRS）評(píng)估患者恢復(fù)情況。結(jié)果采用SPSS19.0軟件分析，對(duì)分類變量行χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

58例患者，術(shù)前NIHSS評(píng)分13.98±4.82，7天NIHSS評(píng)分7.36±5.98。改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）。其中4例發(fā)生腦出血，均在治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后90天隨訪，預(yù)后良好者（mRS 0-2分）21人（36.2%），1例出院后一月死于肺部感染。所有患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

4 討論

急性腦梗死患者4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓治療近年已逐漸普及，然而大血管閉塞患者靜脈溶栓效果不佳，血管再通率偏低，如大腦中動(dòng)脈M1段再通率約為30%，頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅為6%[4]。MR-CLEAN研究[5]表明發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)施血管內(nèi)介入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療（包括rt-PA靜脈溶栓）的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。該研究共入組500例前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，其中聯(lián)合治療組233例、標(biāo)準(zhǔn)治療組267例。90天時(shí)，聯(lián)合治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組預(yù)后良好（mRS評(píng)分0-2分）的比例分別為32.6%和19.1%。國(guó)內(nèi)指南也對(duì)機(jī)械取栓予以肯定[3]。在我們的研究中，7天NIHSS改善顯著，3個(gè)月預(yù)后良好到達(dá)36.2%。與文獻(xiàn)報(bào)道一致，進(jìn)一步肯定了機(jī)械取栓的效果。

機(jī)械取栓的開展對(duì)護(hù)理提出了更高要求。護(hù)理是腦梗死治療的重要環(huán)節(jié)，護(hù)士在療效觀察、有效溝通、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等方面有獨(dú)到作用。機(jī)械取栓治療最重要的是爭(zhēng)取時(shí)間，縮短患者獲得治療的時(shí)間，需要高速度、快反應(yīng)的護(hù)理配合[6]。因此，我們的術(shù)前護(hù)理均采取簡(jiǎn)單而高效的方式，尤其對(duì)于患者本人的護(hù)理，絕不能因術(shù)前護(hù)理而延誤患者取栓治療。術(shù)后護(hù)理更重要的是嚴(yán)密觀察病情，遵醫(yī)囑控制血壓等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化做出妥善處理。采用積極、有效的臨床護(hù)理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 改善患者預(yù)后[7]。在我們的研究中，患者均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。但我們?nèi)孕枳⒁獾?，由于生活水平及醫(yī)療水平的提高，腦血管病人既有年輕化趨勢(shì)，也有高齡化趨勢(shì)，我們的研究中，患者年齡最小的31歲，最大的92歲，平均約70歲，我們的取栓及護(hù)理的需要注重個(gè)體化方案，需要更多的實(shí)踐。

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作者簡(jiǎn)介：

陸旭婷，女，護(hù)師，主要從事腦血管病臨床護(hù)理工作。

通訊作者：

詹慧，女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床護(hù)理工作。