嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管的維護(hù)策略

武思文

【摘 要】目的：總結(jié)嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探索適用于嬰幼兒中心靜脈置管的維護(hù)方法。方法：對(duì)2017年5月-2017年11月應(yīng)用中心靜脈置管的568例先心術(shù)后患兒護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。 結(jié)果：總結(jié)出先心術(shù)后嬰幼兒中心靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)。568例中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率居國(guó)內(nèi)較低水平。結(jié)論：中心靜脈置管是先心術(shù)后患兒病情監(jiān)測(cè)、輸血補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、輸入各種搶救藥物及血管活性藥物的重要通路，認(rèn)真做好有效的置管護(hù)理流程對(duì)中心靜脈置管的維護(hù)工作非常重要。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；先心術(shù)后；嬰幼兒；ICU；導(dǎo)管維護(hù)；護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC），現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用于靜脈給藥、血液凈化、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、中心靜脈測(cè)壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等。現(xiàn)已成為心臟直視術(shù)后的一種常規(guī)治療方法。[1]。但由于心臟病患兒病情較重，突發(fā)情況較多[2]，且嬰幼兒心臟術(shù)后因疼痛、恐懼、分離焦慮等心理特征，配合依從性較差，如未做好維護(hù)工作，將可能會(huì)出現(xiàn)如感染、脫管、出血、血栓等并發(fā)癥，不僅增加病人痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至可威脅病人生命。為更好地保證CVC安全使用，現(xiàn)對(duì)我科568例先心術(shù)后0-4歲患兒的護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)維護(hù)策略如下。

1 臨床資料

選擇我科2017年5月-2017年11月先心術(shù)后應(yīng)用CVC的568例0-4歲患兒，其中男292例，女276例，入科時(shí)間1-14d，體重2.8-19kg。

2 維護(hù)策略

2.1預(yù)防感染

感染是應(yīng)用CVC時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，約16.4%-28.8%的CVC引起的菌血癥占相關(guān)血管內(nèi)裝置相關(guān)菌血癥的80%-90%，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加了患者的病死率[3]。

2.1.1無(wú)菌操作 留置導(dǎo)管期間嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好管道維護(hù)。有研究表明，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性可降低50%的感染率[4]。

2.1.2加強(qiáng)局部皮膚消毒，選用透明敷貼密封，以便定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況，建議敷料更換時(shí)間為72h。更換時(shí)使用氯已定消毒兩遍，消毒時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒皮膚及外露導(dǎo)管，消毒范圍為10*10cm，待干后充分暴露穿刺部位后貼敷料。由于嬰幼兒疼痛程度較差，頸部較短且易出汗，頸部敷貼易發(fā)生卷邊、潮濕及松脫，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)更換。

2.1.3三通及延長(zhǎng)管的更換 造成導(dǎo)管相關(guān)性感染的細(xì)菌來(lái)源除局部皮膚外，導(dǎo)管接口處及被污染藥液也是主要細(xì)菌來(lái)源。局部應(yīng)用抗生素防，預(yù)防感染的價(jià)值不大，反而容易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生[5]。應(yīng)每日更換三通及延長(zhǎng)管，更換前后使用氯已定局部消毒，注意無(wú)菌操作。

2.1.4定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，體溫是中心靜脈導(dǎo)管留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指標(biāo)[2]。發(fā)現(xiàn)有任何可懷疑或確定因?qū)Ч芤鸬娜硇愿腥?，?yīng)立即給予拔除，做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，選用適當(dāng)抗生素。

2.1.5 盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間；一旦病情穩(wěn)定，不需持續(xù)輸血輸液，應(yīng)盡早拔除置管。

2.2 導(dǎo)管堵塞

常見(jiàn)導(dǎo)管堵塞原因主要有持續(xù)輸液速度過(guò)慢或中斷、導(dǎo)管環(huán)路松脫回血、管腔打折、藥物反應(yīng)形成沉淀物、輸注脂肪乳、未正壓封管及未及時(shí)沖管等。

2.2.1由于先心術(shù)后嬰幼兒需嚴(yán)格控制出水量，因此常出現(xiàn)輸液速度過(guò)慢的情況。為保證輸液的連續(xù)性，應(yīng)使用微量泵給予持續(xù)輸液。每次更換液體時(shí)可按快進(jìn)鍵數(shù)秒鐘確保液體勻速進(jìn)入，血管活性藥物除外。

2.2.2為避免導(dǎo)管環(huán)路松脫回血，可在導(dǎo)管末端應(yīng)用正壓接頭?；純浩教蓵r(shí)可將頭部盡量向?qū)?cè)外展，避免管腔因患兒頭部扭動(dòng)打折導(dǎo)致輸液中斷。

2.2.3 保持管腔通暢，每日用1u/ml的淡肝素鹽水管腔沖洗，正壓封管。如有血塊堵塞，可先行回抽后使用尿激酶500u/ml溶栓，不得強(qiáng)行將血塊沖入病人體內(nèi)。

2.2.4 因藥物原因?qū)е碌墓苈范氯?，常因藥物因配伍禁忌出現(xiàn)結(jié)晶和沉淀，導(dǎo)致形成微粒阻塞管腔尖端。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)常用藥品藥性及藥效，避免在為患兒使用脂肪乳劑、鈣劑、甘露醇等藥物時(shí)應(yīng)發(fā)生配伍禁忌。我科采用分路給藥的方法，將不同性質(zhì)的藥液分開(kāi)輸入，并采用明顯標(biāo)示貼于延長(zhǎng)管上，利于分辨及用藥。

2.3 導(dǎo)管脫落

0-4歲嬰幼兒因溝通無(wú)效，配合度程度差，常在哭鬧、煩躁時(shí)無(wú)意識(shí)拉扯管道，既有可能致使管道移位甚至完全脫出而導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒出血性休克，甚至危及生命。因此應(yīng)做好患兒的保護(hù)性約束。一歲以?xún)?nèi)嬰兒可用三角巾將雙手包裹于包被內(nèi)，一歲以上患兒可使用約束帶，并雙手套上棉襪，約束時(shí)不可過(guò)緊，注意定時(shí)觀察約束肢體末梢皮溫及皮色變化。妥善固定導(dǎo)管，膠布松脫、潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換。一般情況下，只要加強(qiáng)管道管理，做好有效約束，就可有效避免導(dǎo)管移位及脫出。

3 討論

術(shù)后患兒具有風(fēng)險(xiǎn)大、病情重、變化快等特點(diǎn)，牢靠的靜脈通路為術(shù)后生命支持提供了重要保障。且有效減少了因反復(fù)穿刺給患兒造成的疼痛及恐懼。但同樣由于中心靜脈導(dǎo)管是留置于深靜脈中的侵入性治療方式，因此，全面細(xì)致的護(hù)理，認(rèn)真的觀察和極高的無(wú)菌意識(shí)才能在確保置管安全，為患兒提供更好的生命支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘海寧，李俊鳳，張愛(ài)麗 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的研究進(jìn)展[J]；《醫(yī)學(xué)臨床研究》 2016，6，33：1158-1159；

[2]高潔，蘇潔，徐寶玲，雷麗俠，李瑞娜，楊婷婷，張綃綺，蘇小花 心臟體外循環(huán)術(shù)后嬰幼兒深靜脈置管的維護(hù)策略[J]；《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》 2015，21，28： 3453-3456；

[3]周潤(rùn)，重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理[J]；《臨床醫(yī)藥實(shí)踐》2017，26，8： 616-618；

[4]陳璐，童堯 CVC的集束化護(hù)理[J]；《臨床身心疾病雜志》 2016，5，22：285；

[5]萬(wàn)虹，鐘曉祝，李君 中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析及護(hù)理研究現(xiàn)狀[J]；《護(hù)理研究》 2005，9，19：1791-1792；