案例教學(xué)法在健康保險核保理賠課程中的應(yīng)用

江樂盛

核保、理賠是健康保險經(jīng)營中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“健康保險核保理賠”課程作為該專業(yè)的核心課程，將案例教學(xué)法引入課程教學(xué)中，并融合體驗式、任務(wù)驅(qū)動式、PBL式等教學(xué)方法的優(yōu)點，對于培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型健康保險核保理賠人才具有重要意義。

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020）》中指出：要以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性，把促進(jìn)學(xué)生健康成長作為學(xué)校一切工作的出發(fā)點和落腳點。要適應(yīng)國家和社會發(fā)展需要，遵循教育規(guī)律和人才成長規(guī)律，深化教育教學(xué)改革，創(chuàng)新教育教學(xué)方法，注重學(xué)思結(jié)合，倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)。

1 案例教學(xué)法

案例教學(xué)法起源于 20 世紀(jì)初期美國的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、法醫(yī)學(xué)院，后經(jīng)哈佛大學(xué)商學(xué)院的推廣與發(fā)展，已成為一種成熟的教學(xué)方法（史美蘭，2005）。案例教學(xué)法因具有高度的仿真性、能動性和創(chuàng)造性，可全面激發(fā)師生的創(chuàng)新能力，已成為世界范圍內(nèi)培養(yǎng)高層次人才的重要方式（李變蘭，2008）。案例庫建設(shè)是案例教學(xué)法開展的基礎(chǔ)和前提，是聯(lián)系健康保險理論教學(xué)與實務(wù)操作的橋梁和紐帶，也是全面提升核保理賠人才綜合素質(zhì)的關(guān)鍵。

2 案例教學(xué)法在“健康保險核保理賠”課程教學(xué)中的必要性

2.1課程設(shè)置的目的和地位需要實行案例教學(xué)法

健康保險的快速發(fā)展，客觀上急需一大批具有風(fēng)險管控能力的核保與理賠人才?！敖】当ｋU核保理賠”課程是保險學(xué)（健康保險）專業(yè)課程中的必修課，同時也是核心課程，該課程的設(shè)置是為了培養(yǎng)健康保險市場急需的核保理賠人才，該類人才能夠?qū)】当ｋU的可保風(fēng)險進(jìn)行判斷與選擇，決定能否承保或以何種方式承保;能夠?qū)Πl(fā)生的保險事故進(jìn)行查勘、定損、理算，最終決定是否賠付以及如何賠付。這就要求在課堂教學(xué)中積極推行以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)方法改革，充分發(fā)揮案例教學(xué)法在課堂教學(xué)的優(yōu)勢，以達(dá)到學(xué)生不僅具備健康保險的基本理論、掌握核保與理賠的基本概念、主要環(huán)節(jié)，具備健康保險中的疾病保險、醫(yī)療保險、失能保險以及護(hù)理保險的核保理賠知識，同時能夠利用所學(xué)保險、醫(yī)學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科知識解決健康保險實務(wù)中的核保與理賠問題。

2.2課程多學(xué)科融合的性質(zhì)需要實行案例教學(xué)法

核保與理賠作為保險公司的核心崗位，其綜合性、復(fù)雜性非同一般。一名合格的核保師或理賠師必須同時具備保險、醫(yī)學(xué)、法律、金融、財務(wù)等多學(xué)科知識。這些學(xué)科的高度融合，傳統(tǒng)課堂教學(xué)難以實現(xiàn)理想的教學(xué)效果和人才培養(yǎng)目標(biāo)。傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂教學(xué)，教師主動傳授知識，學(xué)生被動接受知識，教學(xué)成為知識灌輸?shù)膯蜗蜻^程。在這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生的主體地位沒有受到應(yīng)有的尊重，因而其學(xué)習(xí)興趣與熱情沒有被充分調(diào)動起來。而案例教學(xué)法，教師憑借形象化、具體化、直觀化的案例教學(xué)，積極引導(dǎo)學(xué)生針對案例問題，主動查找資料文獻(xiàn)，并進(jìn)行獨立思考，自覺獲取問題解決的可行性方案，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、自學(xué)能力以及分析和解決問題的能力，真正體現(xiàn)“以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的教育思想。

3 案例教學(xué)法在“健康保險核保理賠”課程中的實施

3.1體驗式案例教學(xué)法

體驗式案例教學(xué)法，是以學(xué)生親身參與體驗案情過程的一種創(chuàng)新型案例教學(xué)法。其實施過程可分為：體驗任務(wù)的布置、學(xué)生參與體驗、案例討論、歸納總結(jié)。核保、理賠崗位能力的培養(yǎng)中，醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生的職業(yè)技能緊密相關(guān)。在臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中，可安排一定時間的見習(xí)或?qū)嵙?xí)，學(xué)生有機(jī)會參與體驗臨床醫(yī)療過程，教師可采用多媒體以圖片或視頻的方式，結(jié)合學(xué)生臨床實踐體驗遇到的常見典型問題，將其挑選出來作為課堂教學(xué)的典型病例，讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)、主動思考、分析討論，有利于培養(yǎng)學(xué)生對疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療等方面的臨床思維與實踐能力。

3.2任務(wù)驅(qū)動式案例教學(xué)法

任務(wù)驅(qū)動式案例教學(xué)法，是將任務(wù)驅(qū)動與案例教學(xué)深度融合，以任務(wù)為載體，將項目案例與相應(yīng)理論知識、基本原理有機(jī)結(jié)合，通過任務(wù)驅(qū)動，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)、協(xié)作完成既定任務(wù)、構(gòu)建課程知識體系的一種教學(xué)方法（劉紅梅，2016）。在健康保險理賠實務(wù)中，涉及如死亡原因、傷殘等級、后續(xù)治療費用、傷病關(guān)系、護(hù)理依賴程度等問題，需要利用法醫(yī)學(xué)司法鑒定技術(shù)進(jìn)行科學(xué)評定。

案例：患者錢某因車禍致全身多處外傷、疼痛約2小時。入院時間：2015年6月10日;出院時間：2015年7月16日。查體：左側(cè)眉弓外側(cè)見長約1.5cm皮膚裂傷，少許出血。左側(cè)胸廓擠壓痛（+），左肺呼吸音低、左肺可聞及少許濕羅音。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，當(dāng)時行脾臟切除術(shù)、左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，持續(xù)胸廓固定及營養(yǎng)支持治療。出院診斷：1、失血性休克;2、脾破裂;3、左腎挫傷;4、左側(cè)血氣胸;5、左肺挫傷;6、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（6-12）;7、皮膚裂傷。鑒定時間：2015年9月20日。檢驗過程：被鑒定人自行步入本室，神清，問答切題，檢查合作。左上腹可見一22.5cm術(shù)后疤痕，腰背部分別可見長7.0cm及14.0cm的斜形條狀擦挫傷。自述：胸悶、胸痛，呼吸時加重。X線片示：肋骨骨折處對位欠佳。此案例中，將患者的病例資料包括醫(yī)學(xué)影像資料下發(fā)給學(xué)生，或通過多媒體展示，通過任務(wù)驅(qū)動，要求學(xué)生對該患者的傷殘等級、后續(xù)治療費用以及護(hù)理依賴程度進(jìn)行評定。學(xué)生明確了自己的任務(wù)，通過自主學(xué)習(xí)，憑借法醫(yī)學(xué)司法鑒定技術(shù)，從研讀病例資料、影像閱片，到傷情審驗，最終對相關(guān)鑒定項目做出科學(xué)的評定。

3.3 PBL式案例教學(xué)法

PBL（problem-based learning）教學(xué)法，是基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，即以問題為中心，以解決問題為驅(qū)動力，突出學(xué)生的主體地位，發(fā)揮學(xué)生的自主性、能動性和創(chuàng)造性，從而有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新意識。PBL式案例教學(xué)法將兩者教學(xué)方法的優(yōu)勢更好發(fā)揮出來，即突出問題導(dǎo)向，又有效利用案例這一綜合載體，對于培養(yǎng)學(xué)生的思考能力、問題意識、批判精神具有積極意義。

在人身損害理賠案件中，涉及殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、護(hù)理費、誤工費、營養(yǎng)費等多項費用的審核與認(rèn)定。對此有相關(guān)規(guī)定，如《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《司法解釋》）二十五條規(guī)定：“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算?！薄端痉ń忉尅返诙藯l規(guī)定：“被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。”由以上的《司法解釋》可以看出，傷殘賠償金的計算自定殘之日起最多不超過二十年，被扶養(yǎng)人生活費的計算也規(guī)定為不超過二十年。為什么會做出這樣的規(guī)定？如果沒有此規(guī)定，對侵權(quán)人或肇事方會造成什么后果？基于這些問題的驅(qū)動，學(xué)生會做出各種不同的思考與討論，或產(chǎn)生頭腦風(fēng)暴，最終得出比較客觀的認(rèn)識。

又如：被侵權(quán)人在事故中多個部位遭受傷殘，即出現(xiàn)多個傷殘等級，在理賠時如何計算？是否將每個傷殘系數(shù)進(jìn)行簡單相加？如果那樣，會出現(xiàn)什么后果？學(xué)生通過深入思考，并以《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（自2014年1月1日起實施）為依據(jù)，構(gòu)建自己的思維推導(dǎo)簡圖。例如某傷者顱腦損傷導(dǎo)致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴(yán)重受限，間或需要幫助，處于大部分護(hù)理依賴狀態(tài)，評定為4級傷殘，其傷殘系數(shù)為70%。該傷者另有頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙，致雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口困難Ⅲ度，評定為6級傷殘，傷殘系數(shù)為50%。如果對以上兩處傷殘系數(shù)直接相加，就會出現(xiàn)傷殘系數(shù)為120%，超過一級傷殘系數(shù)100%。

（作者單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）