中風病后期內(nèi)風證候與簡化mRS問卷的功能結局相關性分析

庾國楨 楊小梅 沈強 吳智兵

摘 要：目的 探究急性期中風病患者后期（第7天）中醫(yī)證候要素分布情況與smRSq的功能結局的相關性。方法 連續(xù)入組2016年12月1日～2017年4月31日在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心腦病科首次中風病急性期住院患者140例，對入組患者逐一于起病90 d根據(jù)smRSq進行電話隨訪，最終符合標準且完成電話隨訪納入研究共127例，收集患者的一般資料、起病第7天中醫(yī)證候要素量表評分及起病90 d smRSq評分，各證候組間比較采用Spearman相關分析中醫(yī)證候要素與smRSq功能結局的相關性。結果 急性期中風病后期合并內(nèi)風證候的患者smRSq功能結局評分3（2，4）分，高于不合并內(nèi)風證候的患者2（1，3）分，Spearman相關分析顯示內(nèi)風證候r=0.579，P=0.000，其余證候結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 后期合并內(nèi)風證候的中風病急性期患者與smRSq的功能結局顯著相關。

關鍵詞：中風??；中醫(yī)證候要素；簡化mRS問卷

中圖分類號：R255.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.033

文章編號：1006-1959（2018）12-0107-03

Abstract：Objective To investigate the correlation between the distribution of TCM syndrome elements in the late stage（day 7）of acute stroke patients and the functional outcome of smRSq.Methods From the 1st of December 2016 to the April 31st of 2017 in the first phase of acute stroke disease in the encephalopathy department of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of traditional Chinese medicine，140 patients were admitted to the group.Patients were enrolled in the follow-up telephone visits according to smRSq 90 d after the onset of the disease，and they met the criteria and completed the telephone follow-up.A total of 127 patients were included in the study.The general data of the patients， the score of the TCM syndrome element scale on the 7th day of onset and the 90 d smRSq score on the onset of the disease were used.The correlation between the TSH syndrome parameters and the smRSq functional outcome was analyzed by Spearman correlation.Results The smRSq functional outcome scores of patients with acute stroke at the end of stroke were 3（2，4）points，2（1，3）points higher than those without internal wind syndrome，Spearman correlation analysis showed that r=0.579，P=0.000，and there was no significant difference in other syndromes（P>0.05）.Conclusion The acute phase of stroke patients with late-influenza syndrome is significantly associated with the functional outcome of smRSq.

Key words：Stroke；TCM syndrome elements；Simplified mRS questionnaire

現(xiàn)代中醫(yī)證候學的發(fā)展基于臨床實踐中“病證結合”的新理念，根據(jù)現(xiàn)有病證的客觀診斷標準對疾病的狀態(tài)作出病位與病性的證候要素辨別，通過“量化”的客觀癥狀或征象以減少辨證過程中產(chǎn)生過多的主觀性，在一定程度上有益于推動中醫(yī)藥標準化的進程。而中風病的證候學研究更是從1994年《中風病辨證診斷標準》的擬定開始，大量相關的臨床研究顯示中醫(yī)證候的規(guī)律和動態(tài)演變與中風病的功能預后有著緊密的聯(lián)系[1，2]。結合我國目前的醫(yī)療體制和現(xiàn)狀，普遍出院后的中風病患者隨訪工作難以實施到位，一方面在于患者的依從性難以把握，另一方面也在于隨訪形式的開展附帶隨訪者很多主觀的影響，國內(nèi)大多數(shù)臨床隨訪大都基于電話的方式進行，少數(shù)依靠門診跟蹤隨訪也同樣不可避免地面臨較高的脫落率。對于中風病患者，在住院期間采用國際公認且應用廣泛的改良Rankin量表（mRS）評估患者的功能預后有其獨特的優(yōu)勢，然而患者一旦出院，隨訪者需要在有限時間內(nèi)的電話隨訪對患者的功能結局作出快速的判斷，往往需要面臨時間控制不足和溝通理解存在誤差等情況發(fā)生，因而在實際運用中對于出院隨訪患者具有其較大的局限性。本研究擬采用更適合電話隨訪且簡易省時的smRSq結構式問卷調(diào)查工具以隨訪評價患者功能結局預后，以盡可能保證隨訪患者功能結局預后評估的準確性，探究中醫(yī)證候與急性期中風病患者smRSq的功能結局的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)入組2016年12月1日～2017年4月31日在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心腦病科因中風病首次住院患者140例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。其中男性92例，女性78例，年齡32～88歲，平均年齡（60.12±11.01）歲。于起病第10天進行中醫(yī)證候要素量表評估；起病90 d后基于smRSq的形式進行電話隨訪，受訪對象首選患者本人，若本人無法回答，可次選親近的照顧者。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①符合1996年《中風病診斷與療效評定標準》關于中風病的診斷標準；②發(fā)病至入院時間<7 d，若是院內(nèi)發(fā)病則按轉入我科時間判斷是否納入。

1.2.2排除標準 ①既往有卒中病史；②合并其他影響肢體活動功能的疾病，治療前有跛行、骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等引起的肢體活動功能障礙影響神經(jīng)功能檢查者；③合并嚴重肝、腎功能不全；④患有其他威脅生命的嚴重疾病，預期生存時間<3個月者；⑤研究者認為可能限制神經(jīng)功能評價或影響患者隨訪的其他疾病或精神病。

1.3研究設計 收集患者自發(fā)病起第7天四診信息進行中醫(yī)證候要素量表的評估，這部分的中醫(yī)證候診斷按照2011年國家973計劃“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組制定《缺血性中風證候要素診斷量表》[3]。起病90 d后逐一對入組患者進行smRSq電話隨訪，記錄患者的功能結局情況。

1.4治療方案的實施 對納入研究的患者治療方案遵循指南規(guī)范化內(nèi)科治療指導方案實施，西醫(yī)治療參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[4]的推薦意見。中醫(yī)治療在參照2016年廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科專用《優(yōu)勢病種診療方案》中風病辨證論治的基礎上，根據(jù)實際臨床辨證加減使用，同時配合中成藥治療和針灸治療。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，各證候組間比較采用Spearman相關用于分析急性期中風病后期中醫(yī)證候要素與smRSq的功能結局的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

連續(xù)入組的140例急性腦梗死患者中，由于電話隨訪過程中無法獲得聯(lián)系或隨訪不能良好配合以影響評估予以剔除共13例，最終納入符合條件患者共127例，其中男性79例，女性48例，年齡總體分布在32～88歲，中位數(shù)是60歲。入院NIHSS評分為4（2，6）分。圖1結果顯示，合并內(nèi)風的患者smRSq功能結局分布是3（2，4），不合并內(nèi)風證候的患者smRSq是2（1，3）。急性腦梗死后期合并內(nèi)風證候的患者smRSq功能結局評分高于不合并內(nèi)風證候的患者，Spearman相關分析顯示內(nèi)風r=0.579，P=0.000，后期合并內(nèi)風證候的急性腦梗死患者與smRSq的功能結局顯著相關，其余證候結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3討論

改良Rankin量表（mRS）是目前臨床上廣泛應用于評估中風病患者功能殘疾程度的工具，是臨床研究常見的功能結局預后評估指標，但由于量表常常受不同臨床經(jīng)驗的訪視者主觀因素影響導致的差異性較大，使得在很多臨床研究中評估的可靠性難以保證，評估者需要普遍花費15 min的時間以提高mRS的可靠性[5]，然而在實際運用中電話隨訪的時間往往也難以控制。基于mRS種種的局限性，Bruno等[6]2010年于Stroke雜志上提出：smRSq以結構式問卷調(diào)查的方式為mRS評分提供一種新的標準方法，能夠讓即便是不同臨床經(jīng)驗程度的醫(yī)護人員和受試者（包括患者和照顧者）所理解，而且時間控制在2 min內(nèi)即能通過簡單回答“是”或“否”來最終獲取患者的功能結局情況。2011年經(jīng)對smRSq略微地修訂[7]，將3～5分的問題更加具體化，尤其在電話測評得到較好的的效信度。隨后的研究[8]亦顯示，梗死病灶的大小與卒中smRSq的功能結局緊密相關，從而進一步證實smRSq應用于評估卒中患者功能結局的結構效度和有效性。袁俊亮等[9]將smRSq應用于中風病患者功能結局的評估也得到較高的臨床價值結果。

本研究同樣基于smRSq電話隨訪的方式對127例中風病急性期患者進行90 d功能結局的評判，以探究中風病中醫(yī)證候與其功能結局預后的關系，發(fā)現(xiàn)患者起病7 d后合并出現(xiàn)的內(nèi)風證候與smRSq的功能結局密切相關。既往研究[10]表明，中風病急性期1周是證候轉變的關鍵期，內(nèi)風證是反映近期預后不佳的重要因素。風證作為中風病起病時常見的證候要素[11]，體現(xiàn)了中風病起病迅速且病情變化多端的特點，隨著病程進展可見明顯下降，然而若在病程的后期仍見內(nèi)風證候難以得到控制，或是內(nèi)風證候出現(xiàn)“卷土重來”，往往高度提示病情趨于進展，預后不佳，因而臨床上需尤為重視和警惕后期合并內(nèi)風證候明顯的中風病患者，這與本研究結論相一致。另外，在實際運用smRSq進行電話隨訪的過程中，相比于mRS的運用，smRSq的確更突顯出其在電話隨訪中的簡易和便捷性的優(yōu)勢，往往受訪者更容易接受及訪視者獲取到滿意的信息，避免更多受訪者或訪視者主觀的因素干擾。

目前國內(nèi)針對中風病急性期患者的臨床跟蹤隨訪研究大都仍依據(jù)mRS評判其功能結局預后開展，中醫(yī)證候與其功能預后的相關性研究可能與本研究不完全一致，因而可能需要依托以后更多大型的臨床研究加以證實和驗證。

參考文獻：

[1]耿曉娟，張軍平，高穎，等.缺血性中風病急性期證候變化規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（9）：1485-1487.

[2]王少卿，高穎.缺血性中風證候要素與疾病預后的相關性初探[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（11）：4794-4797.

[3]高穎，馬斌，劉強，等.缺血性中風證候要素診斷量表編制及方法學探討[J].中醫(yī)雜志，2011，52（24）：2097-2101.

[4]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258-273.

[5]Quinn TJ，Dawson J，Walters MR，et al.Reliability of the modified Rankin scale：a systematic review[J].Stroke，2009（40）：3393-3395.

[6]Bruno A，Shah N，Lin C，et al.Improving modified rankin scale assessment with a simplified questionnaire[J].Stroke，2010（41）：1048-1050.

[7]Bruno A，Akinwuntan AE，Lin C，et al.Simplified modified rankin scale questionnaire：reproducibility over the telephone and validation with quality of life[J].Stroke，2011，42（8）：2276-2279.

[8]Bruno A，Shah N，Akinwuntan AE，et al.Stroke size correlates with functional outcome on the simplified modified rankin scale questionnaire[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（6）：781-783.

[9]袁俊亮，張曉丹，李海英，等.smRSq量表在部分中國腦卒中人群中信度和效度的初步研究[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2016，29（3）：161-163.

[10]辛喜艷，常靜玲，曹克剛，等.基于決策樹分析探索缺血性中風早期各時段證候特征與近期預后的關系[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（8）：2647-2650.

[11]王爭勝.缺血性中風急性期中醫(yī)證候分布分析[J].甘肅醫(yī)藥，2011，30（6）：364-366.

收稿日期：2018-4-16；修回日期：2018-4-26

編輯/楊倩