全胃切除代胃空腸行抗返流術(shù)式預(yù)防食道返流的研究

金萬亮

摘 要：目的 探討近端胃癌行根治性全胃切除，空腸-空腸儲袋胃、儲袋胃的近、遠(yuǎn)端空腸行抗返流瓣術(shù)式、空場-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)預(yù)食道返流的可行性。方法 將2003年1月～2012年12月我院收治的行近端胃癌根治手術(shù)的患者87例隨機(jī)分為兩組，對照組43例行全胃切除空腸儲袋胃、空腸-空腸Roux-en-Y吻合的胃癌根治術(shù)，實驗組44例行空腸儲袋胃、儲袋胃的近、遠(yuǎn)端空腸行抗返流瓣術(shù)式、空場-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)預(yù)防食道返流，觀察兩組患者術(shù)后是否有吻合口狹窄、術(shù)后進(jìn)食時間、腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、鋇劑停留時間。術(shù)后2個月隨訪營養(yǎng)狀況，隨訪至6個月，根據(jù)Mettin標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者食管黏膜組織學(xué)炎癥改變、是否有反流性食管炎以及患者生存率。結(jié)果 術(shù)后兩組患者恢復(fù)良好，均無吻合口狹窄。兩組患者進(jìn)食時間、腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組鋇劑停留時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2個月隨訪兩組病例食欲良好，血紅蛋白上升、體重?zé)o減輕，營養(yǎng)狀況良好。對照組出現(xiàn)食管炎癥改變的例數(shù)多于實驗組，兩組相比，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）；對照組出現(xiàn)返流性食管炎例數(shù)多于實驗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均隨訪1年，1年內(nèi)無患者死亡。結(jié)論 若嚴(yán)格的把握適應(yīng)證，近端胃癌行根治性胃全切除行空腸-空腸儲袋胃、儲袋胃的近、遠(yuǎn)端空腸行抗返流瓣術(shù)式、空場-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)能有效預(yù)防食道返流，可降低返流性食管炎的發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：近端胃癌根治術(shù)；全胃切除術(shù)；空腸抗返流瓣；消化液返流

中圖分類號：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.028

文章編號：1006-1959（2018）12-0093-04

Abstract：Objective To investigate the feasibility of radical total gastrectomy， jejunojejunal bag storage，proximal and distal jejunum with anti-reflux valve and jejunostomy with Roux-en-Y jejunostomy.Methods From January 2003 to December 2012，87 patients with proximal gastric cancer were randomly divided into two groups.The control group（43 cases）underwent radical gastrectomy with total gastrectomy and Roux-en-Y jejunostomy.In the experimental group，44 cases were treated with jejunal bag-storing stomach， proximal and distal jejunum with anti-regurgitation valve.Roux-en-Y jejunostomy was performed to prevent esophageal reflux.Postoperative anastomotic stenosis，postoperative feeding time，intestinal recovery time，postoperative hospital stay and barium retention time were observed in the two groups.Nutritional status was followed up to 6 months after 2 months.The histologic changes in the esophageal mucosa，reflux esophagitis and the survival rate of the esophageal mucosa were evaluated according to the Mettin criteria in the two groups.Results After operation，the two groups recovered well without anastomotic stenosis.There was no significant difference between the two groups in eating time，intestinal recovery time and postoperative hospitalization time（P>0.05）.The retention time of barium in the experimental group was longer than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 months of follow-up，two groups of patients had good appetite，increased hemoglobin，no weight loss，and good nutritional status.The number of cases of esophageal inflammation change in the control group was more than that in the experimental group.The statistical significance of the two groups was significant（P<0.01），and the number of reflux esophagitis in the control group was more than that in the experimental group，the difference was statistically significant（P<0.05）.All patients were followed up for 1 years，and no patient died within 1 years.Conclusion If the indications are strictly grasped， the proximal gastric carcinoma with radical ggastrostomy，the close to the jejunum bag stomach，the close to the bag stomach， the distal jejunum anti reflux valve and the empty jejunum Roux-en-Y anastomosis can effectively prevent the reflux of the esophagus，which can reduce the incidence of reflux esophagitis and improve the quality of life of the patients.

Key words：Radical gastrectomy for proximal gastric cancer；Total gastrectomy；Jejunal anti reflux flap；Digestive fluid regurgitation

根治性全胃切除術(shù)是當(dāng)今治療近端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后消化液返流導(dǎo)致的反流性食管炎是影響患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重因素之一[1，2]。探索一種盡量適應(yīng)人體生理狀態(tài)的消化道重建方案，有助于改善患者手術(shù)后不良消化道癥狀，減少消化道返流的發(fā)生率，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量是胃腸外科醫(yī)生追求的目標(biāo)[3-5]。我院自2003～2012年行根治性胃全切除治療胃上部癌符合實驗設(shè)計患者87例，取得了滿意療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選自東莞市中堂醫(yī)院2003年1月～2012年12月收治的近端胃癌病病例，無特殊基礎(chǔ)疾病，符合研究要求的患者87例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。手術(shù)前均行纖維胃鏡，病灶組織病理學(xué)確診；手術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT、彩超、胸部DR等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組。對照組43例，男29例，女14例，年齡33～72歲，平均年齡（46.30±5.61）歲；病理組織類型：高分化型腺癌17例，中分化型腺癌12例，低分化型腺癌8例，管狀腺癌4例，印戒細(xì)胞癌2例。實驗組44例，男32例，女12例，年齡32～73歲，平均年齡（47.10±5.91）歲；病理組織類型：高分化型腺癌15例，中分化型腺癌14例，低分化型腺癌9例，管狀腺癌4例，印戒細(xì)胞癌2例。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組 行全胃切除空腸儲袋胃、空腸-空腸Roux-en-Y吻合的胃癌根治術(shù)。開腹后探查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤部位于手術(shù)前檢查一致。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的D2式全胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃按標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治原則進(jìn)行。手術(shù)要點(diǎn)：根治性切除后完成進(jìn)行消化道重建，切除標(biāo)本近端和遠(yuǎn)端組織進(jìn)行術(shù)中病理檢查以保證根治手術(shù)范圍。空腸儲袋胃用開放式切割閉合器完成，關(guān)閉切割閉合器進(jìn)孔前采用環(huán)形吻合器械行儲袋胃上端空腸食道殘端吻合重建消化道，加做食道和空腸吻合口漿膜U型縫合一圈，使食道-空腸吻合部形成抗返流瓣膜；儲袋胃內(nèi)壁U型縫合吻合口防止出血，漿肌層縫合加強(qiáng)；空場儲袋胃長度5～7 cm，儲袋胃上部空腸長10 cm，儲袋胃下方空腸15 cm處行空腸-空腸Roux-en-Y吻合。

1.2.2實驗組 采取空腸儲袋胃、儲袋胃的近、遠(yuǎn)端空腸行抗返流瓣術(shù)式、空場-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。全胃切除和淋巴結(jié)清掃原則同對照組，在空腸儲袋胃近端及遠(yuǎn)端均做2～4個抗返流瓣，在空腸漿肌層間距0.8 cm，上部進(jìn)針稍深，下部進(jìn)針稍淺，打結(jié)，空腸一周縫合5～6針，每個抗返流瓣間距2 cm。在遠(yuǎn)端空腸抗返流瓣下方4 cm行空場-空腸Roux-Y吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后是否有吻合口狹窄、術(shù)后進(jìn)食時間、腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、鋇劑停留時間。術(shù)后2個月隨訪營養(yǎng)狀況，隨訪至6個月，根據(jù)Mettin標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者食管黏膜組織學(xué)炎癥改變、是否有反流性食管炎以及患者生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用（n）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 術(shù)后兩組患者恢復(fù)良好，均無吻合口狹窄。兩組患者進(jìn)食時間、腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組鋇劑停留時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后隨訪比較 術(shù)后2個月隨訪兩組病例食欲良好，血紅蛋白上升、體重?zé)o減輕，營養(yǎng)狀況良好。對照組出現(xiàn)食管炎癥改變的例數(shù)多于實驗組，兩組相比，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）；對照組出現(xiàn)返流性食管炎例數(shù)多于實驗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。所有患者均隨訪1年，1年內(nèi)無患者死亡。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步、手術(shù)器械的不斷完善和外科醫(yī)生的手術(shù)技巧不斷提高，胃癌患者的生存率逐步提高[6，7]。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也促使治療的個體化程度提高，即在延長患者生存時間的同時最大限度提高患者的生存質(zhì)量[8，9]。近端胃癌全胃切除后，因食管返流導(dǎo)致的燒心、返酸、食道燒灼以及嗆咳等消化道返流癥狀，給患者帶來持久而難以忍受的痛苦。上述這些可導(dǎo)致患者飲食種類嚴(yán)重受限，導(dǎo)致發(fā)生營養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[10]。既往的治療方法很難緩解食道返流的癥狀[11]。以往的保留遠(yuǎn)端胃體的近端胃癌根治導(dǎo)致患者嚴(yán)重的食道返流，患者所要付出的代價太大，最終大部分這類患者需要二次手術(shù)，因此該類術(shù)式應(yīng)被放棄[12]，曾經(jīng)出現(xiàn)的手術(shù)方式如保留遠(yuǎn)端胃體得近端胃癌根治加做幽門成形術(shù)在實踐中也無法有效地減輕患者的食道返流癥狀?，F(xiàn)在達(dá)成的共識是近端胃癌應(yīng)行根治性全胃切除術(shù)[13]。

從正常生理解剖來看，在食管與胃賁門連接處以上，存在有一段長約4～6 cm的高壓區(qū)域，其內(nèi)壓力一般高出胃內(nèi)5～10 cmHg，在正常情況下可阻止胃內(nèi)容物逆流入食管，稱為下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES），其靜息壓力降低一直被認(rèn)為是導(dǎo)致反流性食管炎發(fā)生的最重要機(jī)制之一。既往文獻(xiàn)報道[14]，LES就位于食道下端環(huán)形肌中，手術(shù)中切除后導(dǎo)致壓力降低即可引起消化液返流。以往我們認(rèn)為賁門的結(jié)構(gòu)是胃上部抗返流的天然屏障，胃癌根治術(shù)上切端線范圍為賁門上方2～3 cm，故這一生理結(jié)構(gòu)必定被破壞，導(dǎo)致食管返流癥狀。有文獻(xiàn)報道[15]，傳統(tǒng)近端胃切除術(shù)后50%～70%的患者伴有不同程度的嘔吐、返酸、胸骨后燒灼感等消化道返流癥狀，大部分患者的癥狀通常很難緩解，少數(shù)患者癥狀頑固，造成及其嚴(yán)重的心理壓力和生理改變，影響生存質(zhì)量。

在臨床實踐中，大部分近端胃手術(shù)時，為了保證切除的徹底性，往往會切除賁門和部分食道下端，必然導(dǎo)致患者食道返流。因此，探索預(yù)防食道反流的措施是胃腸外科醫(yī)生的責(zé)任。

我們在臨床實踐中參考膽腸吻合手術(shù)中對空腸襻行抗返流瓣手術(shù)預(yù)防膽汁返流導(dǎo)致膽管炎的經(jīng)驗，在食道空腸吻合部位行食道和空腸漿膜U型縫合1圈，形成第一道抗返流屏障，在吻合口下部空腸代胃上部做2～4個抗返流瓣形成第2道屏障，以防止儲袋胃的食物返流進(jìn)入食道。在空腸代胃下部空腸-空腸Y型吻合上部做2～4個抗返流瓣形成第3個屏障，該屏障主要防止胰液和膽汁的混合液進(jìn)入空場儲袋。該手術(shù)方式不增加手術(shù)的風(fēng)險性，不增加手術(shù)的復(fù)雜性。本研究中術(shù)后均未吻合口狹窄，術(shù)后進(jìn)食時間、腸道恢復(fù)時間、營養(yǎng)狀況兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后經(jīng)1年的臨床觀察，患者的食道返流癥狀得到有效控制，患者的生活質(zhì)量明顯提高，取得了較為滿意的抗返流效果。

在臨床實踐中，如果腫瘤距離賁門有一定的距離，在保證腫瘤根治的條件下，行保留賁門的胃次全切除術(shù)也是臨床醫(yī)生的選擇之一[16，17]，但是明確的賁門部癌在臨床實踐中是無法保留賁門的，因此研究全胃切除的抗返流手術(shù)方式是十分有意義的。本研究中實驗組術(shù)后吞鋇后鋇劑經(jīng)吻合口空場時稍有停留，通過空腸代胃上下部行抗返流瓣部位明顯較對照組時間延長，說明該術(shù)式可以獲得良好的抗返流效果。

綜上所述，我們認(rèn)為我們所采取的根治性胃全切除空腸代胃、代胃空場的近遠(yuǎn)端空腸行抗返流瓣術(shù)式、食道空腸吻合部位U型縫合抗返流、空場-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式預(yù)防食道反流是一個預(yù)防食道反流的較為合理的手術(shù)方式之一。

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收稿日期：2018-4-15；修回日期：2018-4-25

編輯/楊倩