腹腔鏡下手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫研究

李建勇

摘 要：腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)已經(jīng)成為臨床婦科手術(shù)治療的一個(gè)重要的發(fā)展方向，傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式正在被其逐步的取代。與臨床以往應(yīng)用的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式相比較，腹腔鏡手術(shù)主要具有對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，術(shù)后的恢復(fù)速度快，不會(huì)對(duì)美觀造成妨礙等幾大基本的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已經(jīng)成為對(duì)婦科疾病特別是卵巢囊腫進(jìn)行治療的首選。本文主要通過(guò)卵巢巧克力囊腫概述、腹腔鏡治療適應(yīng)癥、手術(shù)方式選擇等幾個(gè)方面，對(duì)腹腔鏡下手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫的研究情況進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：卵巢巧克力囊腫；腹腔鏡；診斷

中圖分類(lèi)號(hào)：R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.018

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0057-04

Abstract：Laparoscopic surgery has become an important development direction for clinical gynecologic surgery in recent years.The traditional surgical treatment mode is being gradually replaced by it.Compared with traditional laparotomy methods used in clinical practice，laparoscopic surgery mainly has several basic advantages，such as trauma to the body，rapid postoperative recovery，and failure to interfere with aesthetics.Currently，it has become clinically relevant.Gynaecological diseases，especially ovarian cysts，are the first choice for treatment.In this paper，the overview of laparoscopic surgery for ovarian chocolate cysts is reviewed，including overview of ovarian chocolate cysts，indications for laparoscopic treatment，and surgical methods.

Key words：Ovarian chocolate cyst；Laparoscopy；Diagnosis

巧克力囊腫（chocolate cyst）即子宮內(nèi)膜異位囊腫，指生長(zhǎng)于女性卵巢部位的一種良性腫物，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種，以25～45歲育齡期女性為主要發(fā)病對(duì)象，盡管該疾病屬于良性病變，但在發(fā)展過(guò)程中仍有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性變化，在疾病發(fā)展過(guò)程中，病灶范圍隨疾病發(fā)展呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。近幾年該病的臨床發(fā)病率明顯上升，相關(guān)方面的報(bào)道也在逐年的增多，腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療巧克力囊腫的一項(xiàng)安全、有效的外科手術(shù)方式，只要對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行充分掌握，在腹腔鏡輔助下實(shí)施巧克力囊腫剝除術(shù)是非常安全的，對(duì)患者的腹腔所造成的干擾較少、住院治療時(shí)間較短、腹壁的切口長(zhǎng)度較小、術(shù)后康復(fù)速度快，使開(kāi)腹手術(shù)的不利在最大程度上得以避免，提高患者生活質(zhì)量，在最大程度上滿足生育要求[2]。本文主要通過(guò)卵巢巧克力囊腫概述、腹腔鏡治療適應(yīng)癥、手術(shù)方式選擇等方面，對(duì)腹腔鏡下手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫的研究情況進(jìn)行綜述。

1卵巢巧克力囊腫概述

巧克力囊腫是臨床較為常見(jiàn)的婦科疾病之一，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交疼痛、不孕等癥狀表現(xiàn)。盛昕玫等[3]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫患者黃體生成素、卵泡刺激素及雌二醇水平遠(yuǎn)高于正常女性。托婭等[4]認(rèn)為，巧克力囊腫會(huì)破壞病灶周?chē)殉步M織功能，損壞卵泡，引發(fā)病灶反復(fù)出血在，增加盆腔壓力，使得卵巢表層異位囊壁多次反復(fù)破裂，引發(fā)炎性病變。學(xué)者李紅蓮[5]認(rèn)為，卵巢囊腫嚴(yán)重影響女性輸卵管和卵巢功能，也對(duì)患者生育能力造成極大影響。典型的卵巢巧克力囊腫在腹腔鏡下進(jìn)行觀察可以發(fā)現(xiàn)，囊壁厚度相對(duì)較大，多數(shù)情況下呈現(xiàn)藍(lán)白色，與周?chē)M織之間會(huì)產(chǎn)生一定的粘連，表面位置能夠觀察到明顯的藍(lán)點(diǎn)或咖啡色斑塊。王秀俠等[6]發(fā)現(xiàn)，如果在腹腔鏡下觀察發(fā)現(xiàn)囊腫表面較為光滑，活動(dòng)沒(méi)有粘連病變，結(jié)合患者的實(shí)際病史及盆腔檢查結(jié)果不能排除卵巢巧克力囊腫的患者，可以實(shí)施囊腫穿刺處理，如果發(fā)現(xiàn)有棕色粘稠液即可以將病情確診為卵巢巧克力囊腫。采用腹腔鏡技術(shù)對(duì)卵巢巧克力囊腫進(jìn)行處理的過(guò)程中，可以實(shí)施囊腫剝離。

2巧克力囊腫診斷特點(diǎn)

巧克力囊腫主要是由于女性在經(jīng)期階段囊腫內(nèi)的出血量明顯增多，使囊腔內(nèi)部的壓力水平不斷增高，囊壁有小裂隙出現(xiàn)，還會(huì)有極少量的血液向卵巢表面滲漏，但裂隙隨即就會(huì)被漏出物所導(dǎo)致腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化從而發(fā)生閉合，并導(dǎo)致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、乙狀結(jié)腸等組織處于緊密粘連狀態(tài)。上述的粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的一個(gè)非常重要的臨床特征表現(xiàn)，并可借此與其他的一些出血性卵巢囊腫病變進(jìn)行有效的鑒別。學(xué)者楊書(shū)芳[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，B超檢查可以對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的具體位置、體積大小、形狀表現(xiàn)進(jìn)行顯示，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔檢查過(guò)程中沒(méi)有被捫及的一些包塊，而且可以對(duì)卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚進(jìn)行顯示，且處于粗糙不平狀態(tài)，與周?chē)囊恍┡K器特別是與子宮之間的粘連程度較緊；囊腫內(nèi)容物會(huì)呈現(xiàn)出囊性、混合性、實(shí)性表現(xiàn)，但在實(shí)際臨床工作中以囊性最為多見(jiàn)。在學(xué)者徐明曦[8]看來(lái)，由于囊腫的回聲圖像不具有任何的特異性，故單純B超圖像確診的準(zhǔn)確性不是十分可靠，應(yīng)充分結(jié)合內(nèi)膜異位癥的其他癥狀表現(xiàn)、腹腔鏡檢查、活組織病檢等方式對(duì)病情做出最后的確診。

3卵巢巧克力囊腫治療

戎央波[9]認(rèn)為，卵巢巧克力囊腫治療應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際年齡、癥狀表現(xiàn)、病變存在部位和波及范圍、生育要求等情況進(jìn)行全面的綜合性考慮。需要遵循的基本原則是，癥狀表現(xiàn)程度相對(duì)較為輕微的患者可以采用期待療法；對(duì)于一些有明確生育要求的病情程度輕微的患者可以首先實(shí)施藥物治療，病變程度相對(duì)較重者可以采用保守性手術(shù)方式進(jìn)行治療；年輕但是沒(méi)有繼續(xù)生育要求的病情程度較重的患者，可以采用保留卵巢生理功能的手術(shù)，并輔助性應(yīng)用激素進(jìn)行治療；癥狀表現(xiàn)和病變程度均相對(duì)較為嚴(yán)重且沒(méi)有生育要求的患者，則可以考慮采用根治性手術(shù)方式進(jìn)行治療。對(duì)于一些合并存在卵巢子宮內(nèi)膜囊腫的不孕癥女性，實(shí)施手術(shù)治療不僅僅可以使臨床癥狀表現(xiàn)得到緩解，使生活質(zhì)量提高，還能夠消除諸多不良因素，使生育結(jié)局得到改善。隨著近些年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)觀念的不斷更新及相關(guān)手術(shù)操作器械的改進(jìn)，人們對(duì)卵巢病變進(jìn)行治療的具體方式也有了更多的選擇，目前經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道卵巢病變切除已經(jīng)在臨床上被廣泛應(yīng)用，除此之外還可以在B超技術(shù)的引導(dǎo)下對(duì)卵巢瘤樣病變進(jìn)行囊腫穿刺治療。腹腔鏡對(duì)卵巢病變進(jìn)行治療的效果與開(kāi)腹手術(shù)相同，但其對(duì)患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷程度較小，患者在治療期間所承受的痛苦較輕，術(shù)后恢復(fù)速度較快。

4腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥

一直以來(lái)臨床上對(duì)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)卵巢囊腫進(jìn)行手術(shù)治療都存在一定的爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)論的焦點(diǎn)性問(wèn)題在于囊內(nèi)液的細(xì)胞學(xué)診斷的全面性還不夠完善，可能會(huì)直接導(dǎo)致卵巢癌診斷的延誤，和由于手術(shù)操作不徹底而導(dǎo)致的卵巢癌播散或復(fù)發(fā)等情況出現(xiàn)。因此，術(shù)前和術(shù)中評(píng)估對(duì)腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行選擇，成為了該項(xiàng)治療的兩大關(guān)鍵性內(nèi)容。在手術(shù)操作開(kāi)始前，應(yīng)該對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)，根據(jù)患者的實(shí)際年齡、臨床檢查結(jié)果，對(duì)是否可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療做出判斷。學(xué)者郝翠云[10]將腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)適應(yīng)癥歸為以下幾點(diǎn)：①年齡在40歲以下，囊腫直徑達(dá)到8～10 cm，單側(cè)活動(dòng)；②B超檢查結(jié)果顯示囊腫形狀較為規(guī)則，呈現(xiàn)液性，邊界表現(xiàn)非常清楚，沒(méi)有腹水；③血清學(xué)CA125水平在35 kU/L以下；④在腹腔鏡下進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)囊腫表面光滑，多數(shù)囊壁呈現(xiàn)透明狀態(tài)，囊腫屬于單側(cè)、活動(dòng)、無(wú)腹水，橫膈表現(xiàn)完全正常；⑤腹腔鏡下實(shí)施囊腫穿刺、抽出囊液顯示為巧克力色，通常情況下屬于良性病灶。如果術(shù)前可疑為惡性腫瘤，則應(yīng)該盡量不選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，在腹腔鏡下檢查認(rèn)為可疑惡性腫瘤病變者，應(yīng)該快速取病理切片進(jìn)行證實(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)方式進(jìn)行治療。

5手術(shù)方式選擇

5.1開(kāi)窗術(shù) 具體指的是在囊壁上方位置開(kāi)一個(gè)小窗口，將小部分囊壁取出之后進(jìn)行活檢，通過(guò)這一窗口對(duì)囊壁盡可能的進(jìn)行燒灼，但手術(shù)程度不夠徹底，開(kāi)窗術(shù)在臨床上目前主要被用于對(duì)囊腫發(fā)生粘連且不能夠剝除的患者進(jìn)行治療。

5.2囊腫剝除術(shù) 該項(xiàng)手術(shù)方式在臨床上主要被用于對(duì)卵巢皮樣囊腫、生理性囊腫、單純性囊腫、內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行治療。這種手術(shù)方法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，不僅僅可以將病灶去除，還能夠?qū)β殉驳纳砉δ苓M(jìn)行保護(hù)。在手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)該盡可能使用對(duì)卵巢組織造成破壞程度相對(duì)較小的方法進(jìn)行止血。在囊腫病灶被取出之后，還應(yīng)該對(duì)卵巢組織進(jìn)行進(jìn)一步的修剪，內(nèi)縫合處理1～3針，并進(jìn)行重建。但近年來(lái)有專(zhuān)家提出[11]，對(duì)卵巢進(jìn)行縫合會(huì)使粘連發(fā)生的可能性增大，因此主張通過(guò)電凝的方式進(jìn)行止血，盡可能少的實(shí)施縫合。對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗是必要的，尤其是對(duì)于皮樣囊腫病變、子宮內(nèi)膜異位囊液外溢的患者，更需要反復(fù)對(duì)腹腔進(jìn)行徹底的沖洗處理。

5.3卵巢切除術(shù) 應(yīng)用三套圈技術(shù)對(duì)囊腫蒂部進(jìn)行3次結(jié)扎，并對(duì)囊腫實(shí)施切除，殘端位置可以通過(guò)電凝或內(nèi)凝固器凝固的方式進(jìn)行處理，防止發(fā)生粘連，但應(yīng)避免羊腸線結(jié)在受熱之后松開(kāi)。如果不采用套扎線圈進(jìn)行結(jié)扎，單純通過(guò)電凝法對(duì)卵巢囊腫進(jìn)行切除，不僅效果較為理想且不會(huì)有近期并發(fā)癥產(chǎn)生。被切除的囊腫病變組織，可以在完全切碎之后取出，或?qū)Ω贡谇锌谶M(jìn)行擴(kuò)大處理后完整取出，還可以采用標(biāo)本袋將其取出，這樣能夠在最大程度上防止囊腫液體發(fā)生外溢。

6操作注意事項(xiàng)

在對(duì)卵巢巧克力囊腫進(jìn)行剝離處理遇到困難的時(shí)候，可以采用抓鉗鉗夾卵巢切口的邊緣位置，在囊腫和正常卵巢組織之間實(shí)施鈍性分離處理，或?qū)δ夷[壁進(jìn)行鉗夾，另一鉗對(duì)卵巢組織進(jìn)行鉗夾，從而將囊腫包膜撕脫下來(lái)，兩鉗交替對(duì)囊腫和正常生理狀態(tài)下的卵巢組織進(jìn)行夾持，直至囊腫完全處于游離狀態(tài)，或從需要保留的卵巢組織上大部分游離。卵巢創(chuàng)面位置采用雙極電凝方式進(jìn)行止血處理，在電凝操作過(guò)程中不要將組織炭化，以在最大程度上避免正常的卵巢組織受到損傷，卵巢生理功能受到破壞。將囊腫壁取出，對(duì)仍然殘余的卵巢稍加修剪處理。該病患者的雙側(cè)受累程度較多，應(yīng)對(duì)對(duì)側(cè)的卵巢情況進(jìn)行常規(guī)探查；盆腔粘連剝離面采用雙極電凝實(shí)施止血處理，對(duì)其他部位的子宮內(nèi)膜異位病灶也可以同時(shí)通過(guò)雙極電凝電灼方式進(jìn)行處理，使術(shù)后癥狀緩解率得到顯著性提升；盆腔粘連程度較為嚴(yán)重，在鏡下進(jìn)行操作難度相對(duì)較大的時(shí)候，應(yīng)該及時(shí)改行開(kāi)腹術(shù)治療，否則病灶清除會(huì)不夠徹底，或會(huì)對(duì)臟器造成不必要的損傷；高東霞等[12]學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢采用大量生理鹽水對(duì)盆腹腔進(jìn)行徹底清洗，腹腔殘留應(yīng)該盡量減少，以在最大程度上避免病情在術(shù)后再次復(fù)發(fā)。沈健等[13]學(xué)者經(jīng)臨床研究后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于體積相對(duì)較大的卵巢囊腫病變尤其是巧克力囊腫，在對(duì)囊腫壁進(jìn)行剝除處理的時(shí)候發(fā)生破裂的可能性較大，此時(shí)應(yīng)第一時(shí)間將患者從頭低腳高位改為水平位，防止囊腫內(nèi)容物流入到腹腔內(nèi)部，使沖洗操作的難度增加，并使用大量生理鹽水對(duì)腹腔和盆腔進(jìn)行沖洗，同時(shí)應(yīng)該對(duì)污物進(jìn)行干凈、全部、徹底地清除。

7卵巢囊腫核除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

7.1囊腫本身對(duì)卵巢功能的影響 學(xué)者翁鳳亞[14]和楊娥認(rèn)為[15]，卵巢子宮內(nèi)膜囊腫病變能夠從多個(gè)環(huán)節(jié)影響對(duì)處于生育期的婦女的生殖能力造成影響，如對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)造成破壞，卵巢粘連導(dǎo)致疤痕形成，排卵功能出現(xiàn)障礙，甚至完全不排卵，對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量造成嚴(yán)重破壞，使腹腔微環(huán)境發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致不孕不育癥狀的出現(xiàn)。但患者雌孕激素水平大多數(shù)情況下都處于正常范圍內(nèi)，月經(jīng)周期表現(xiàn)也無(wú)異常，說(shuō)明其對(duì)卵巢的內(nèi)分泌功能基本不會(huì)造成任何影響。

7.2卵巢功能影響的監(jiān)測(cè) 楊青萍等[16]認(rèn)為，能夠?qū)β殉采砉δ茉斐傻囊蛩爻颊吣挲g外，還包括遺傳、環(huán)境毒物、自身免疫抗體、藥物、盆腔放射等多種因素，均會(huì)使卵巢內(nèi)卵子的消耗速度加快，對(duì)吸收造成破壞，導(dǎo)致卵巢生理功能下降。黃麗萍等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢疾病本身及婦科手術(shù)如果對(duì)卵巢的血供或卵巢組織本身造成損傷，也可能會(huì)導(dǎo)致卵巢的實(shí)際儲(chǔ)備功能明顯下降。劉新玉等[18]多采用術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)血E2、FSH、LH、PT水平，竇狀卵泡數(shù)及FSH/LH的比值等方式進(jìn)行測(cè)定，并積極進(jìn)行術(shù)后隨訪。

7.3卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)其本身的影響 由于手術(shù)操作者的水平存在一定的差異，有些時(shí)候會(huì)對(duì)正常生理狀態(tài)下的卵巢組織造成一定損傷。甄鳳玲[19]對(duì)收治的100例巧克力囊腫患者進(jìn)行手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后殘余卵巢的生理功能進(jìn)行衡量，可以對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，對(duì)手術(shù)操作技術(shù)水平的提高是十分必要的。周文麗[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，層次不適當(dāng)?shù)哪夷[剝離會(huì)使正常卵巢組織受到破壞，從而使卵巢儲(chǔ)備減少。術(shù)中使用熱能對(duì)卵巢組織及血供造成破壞，也會(huì)使卵巢的實(shí)際儲(chǔ)備功能明顯下降，手術(shù)側(cè)卵巢的基礎(chǔ)體積同樣會(huì)呈現(xiàn)明顯減少的趨勢(shì)。手術(shù)操作對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能所造成的影響是使卵泡數(shù)量明顯減少，但是卵子質(zhì)量實(shí)際上并沒(méi)有任何下降。

7.4卵巢囊腫核出術(shù)對(duì)卵巢功能的影響 國(guó)外學(xué)者經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[21，22]，與臨床上所應(yīng)用的常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡術(shù)對(duì)患者卵巢生理功能所造成的損傷程度并無(wú)加重趨勢(shì)，而且術(shù)后1個(gè)月卵巢的生理功能基本就能夠恢復(fù)，這可能與卵巢的修復(fù)速度較快，健側(cè)卵巢具有較強(qiáng)的代償功能有一定的關(guān)系，也與手術(shù)縫合技術(shù)呈現(xiàn)不斷提高的發(fā)展趨勢(shì)有關(guān)。

8總結(jié)

采用腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)卵巢巧克力囊腫進(jìn)行治療，主要具有對(duì)機(jī)體功能造成損傷小，盆腔發(fā)生粘連的可能性小，術(shù)后恢復(fù)速度快，術(shù)后切口疼痛程度較輕、術(shù)后并發(fā)癥較少，住院治療所需時(shí)間較短，切口長(zhǎng)度較小，美觀程度較為理想等幾大優(yōu)點(diǎn)，可以在去除病灶的同時(shí)，在最大程度上使卵巢及其生理功能得以保留。但必須注意的是，雖然腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢巧克力囊腫進(jìn)行治療具有以上諸多的優(yōu)點(diǎn)，但其與常規(guī)剖腹手術(shù)相比，操作技術(shù)難度水平相對(duì)較大，手術(shù)的危險(xiǎn)性相對(duì)較大，手術(shù)適應(yīng)證存在一定的限制性。

總之，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為近年來(lái)臨床婦科手術(shù)的一大創(chuàng)新技術(shù)，在解除臨床癥狀、去除病灶、恢復(fù)生理功能等多個(gè)方面都具有較為獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值和安全性主要取決于適應(yīng)證的選擇和操作方法的規(guī)范程度。隨著相關(guān)技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍一定會(huì)不斷的拓寬。

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收稿日期：2018-2-27；修回日期：2018-3-10

編輯/張建婷