門冬酰胺酶對白血病患兒靜脈血栓形成的研究進(jìn)展

黃倩云 李長鋼

摘 要：門冬酰胺酶在聯(lián)合化療中的應(yīng)用使兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病成為可治愈的惡性腫瘤。但ASP導(dǎo)致血栓形成可影響患者化療進(jìn)程，降低化療緩解率。靜脈血栓形成的發(fā)病率在1%～36%，主要取決于患者年齡、治療方案、血栓篩檢方法的不同。血栓形成的部位主要在上肢靜脈，尤其是中心靜脈導(dǎo)管。ASP導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制是通過降低AT-Ⅲ水平，及激活血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。年齡、中心靜脈導(dǎo)管、激素及遺傳因素均是影響血栓發(fā)生的高危因素。預(yù)防性使用AT-Ⅲ或LWMH可降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。新型口服抗凝藥物，是凝血酶或Xa因子直接抑制劑，其抗凝效果不依賴AT-Ⅲ水平，由此推測，新型抗凝劑比傳統(tǒng)抗凝劑在預(yù)防門冬酰胺酶相關(guān)性血栓形成更為有效和更便于臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：門冬酰胺酶；靜脈血栓形成；急性淋巴細(xì)胞白血病

中圖分類號：R733.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.013

文章編號：1006-1959（2018）12-0039-04

Abstract：Application of asparaginase in combination chemotherapy makes childhood acute lymphoblastic leukemia a curable malignant tumor.However，ASP caused thrombosis can affect the chemotherapy process and reduce the remission rate of chemotherapy.The incidence of venous thrombosis varies from 1%～36%，depending on the age of patients，treatment options，and screening methods for thrombosis.The site of thrombosis is mainly in the veins of the upper extremities，especially the central venous catheters.The mechanism by which ASP causes thrombosis is by lowering AT-III levels and activating platelets and endothelial cells. Age，central venous catheter，hormones and genetic factors are all high risk factors for thrombosis.Prophylactic use of AT-III or LWMH reduces the risk of venous thrombosis.The new anticoagulant is a direct inhibitor of thrombin or Xa factor.Its anticoagulant effect does not depend on the level of AT- III.Thus，it is speculated that the new anticoagulant is more effective and more convenient for clinical application than the traditional anticoagulant in preventing the formation of asparaginase related thrombus.

Key words：Asparaginase；Venous thrombosis；Acute lymphoblastic leukemia

左旋門冬酰胺酶（L-ASP）在聯(lián)合系統(tǒng)化療中的應(yīng)用，使兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL）成為可治愈的惡性腫瘤性疾病[1]。L-ASP主要通過將血清中天冬酰胺（用于細(xì)胞蛋白質(zhì)合成）水解成天冬氨酸和氨，使依靠外源性門冬酰胺供給的腫瘤細(xì)胞無法合成自身所需蛋白質(zhì)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞DNA鏈斷裂，細(xì)胞周期停滯在G1期，它還可通過脫氨基作用降低循環(huán)中谷氨酰胺水平（腫瘤細(xì)胞RNA和DNA的氮供體），使腫瘤細(xì)胞停止生長和促進(jìn)細(xì)胞凋亡[2]。ASP的使用可導(dǎo)致患兒血栓發(fā)病率明顯增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量。這是由于ASP可影響依賴天冬酰胺的蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致機(jī)體出凝血系統(tǒng)的異常，因而增加了出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文中我們對近年來ASP相關(guān)性血栓形成機(jī)制、高危患者的識別、血栓形成的預(yù)防及治療方法進(jìn)行了總結(jié)。

1 血栓形成的流行病學(xué)特點(diǎn)

據(jù)報(bào)道， ALL患者使用L-ASP治療后靜脈血栓形成的流行病學(xué)發(fā)病率約1%～36%，這主要取決于患者的年齡、研究設(shè)計(jì)方法、化療方案、癥狀性血栓形成與X射線等篩查方法的不同[4，5]?？斔鞯汝P(guān)于ALL患兒血栓形成的17項(xiàng)前瞻性Meta分析中顯示血栓形成率為5.2%，其中超過半數(shù)患兒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓事件[5]。Dana Farber癌癥研究所一項(xiàng)以ASP作為基礎(chǔ)治療的548例急性淋巴細(xì)胞白血病患者（包括成人及兒童）的研究報(bào)道[4]，靜脈血栓發(fā)生率為8%，最常見的部位為上肢靜脈及中心靜脈導(dǎo)管（36%），下肢靜脈（19%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（19%），肺部栓塞約（15%）。成人和兒童患者血栓形成部位基本相似，成人肺栓塞的發(fā)病率高于兒童，而兒童腦靜脈竇血栓形成率則高于成人，血栓形成時(shí)間在6～46 d不等（中位時(shí)間為23 d）。這些研究表明ASP治療過程中是血栓形成是常見的，主要發(fā)生在上肢靜脈及中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)中。

2 血栓形成機(jī)制

ASP血栓形成的機(jī)制相對比較復(fù)雜。目前認(rèn)為ASP主要是破壞了凝血和抗凝途徑之間的生理平衡，降低了抗凝作用，同時(shí)導(dǎo)致血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的活化，啟動內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致血栓形成 [4，6]。ASP除了能減少腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成外，同時(shí)也會影響機(jī)體中某些代謝旺盛的器官的蛋白質(zhì)合成，例如肝臟功能受損時(shí)肝細(xì)胞將同時(shí)減少凝血和抗凝血途徑中蛋白質(zhì)的合成，但對蛋白C、蛋白S及AT-Ⅲ的影響明顯大于凝血因子，抗凝因子水平的顯著下降使得生理平衡的天平向抗凝方向傾斜，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) [7]。一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有近一半患者在使用第四次ASP治療后，AT-Ⅲ活性水平從120%降至了 59% [6]。ASP主要通過阻止細(xì)胞內(nèi)蛋白的分泌，導(dǎo)致抗凝蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)滯留，從而間接降低血漿中各類抗凝蛋白質(zhì)水平，同時(shí)通過增加二磷酸腺苷引起血小板聚集[8]， ASP通過提高可溶性選擇素-P、高分子量的血管性血友病因子抗原和纖溶酶原激活物抑制劑-1水平而激活內(nèi)皮細(xì)胞 ，激活內(nèi)源性凝血途徑。目前認(rèn)為AT-III活性水平顯著減低、血小板聚集及內(nèi)皮細(xì)胞的活化是導(dǎo)致門冬酰胺酶相關(guān)性血栓形成的機(jī)制。

3 血栓形成的高危因素

Dana Farber協(xié)會研究還發(fā)現(xiàn)[4]，隨著年齡的增加，血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也將上升，超過30歲的患者血栓栓塞率可上升至42%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也會顯著增加。在ASP相關(guān)性血栓形成事件中中心靜脈血栓形成比例占非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成的一半以上，一般認(rèn)為這與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān) [9]。男性患兒患癥狀性靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性患兒 [10]。非O型血被確定為靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。ASP具體劑型的使用是否影響血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚，雖然缺乏高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)的支持，但多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明血栓形成風(fēng)險(xiǎn)在三種不同劑型的門冬酰胺酶制劑之間并無明顯差異[5，12]。歐文氏菌ASP由于包裹在紅細(xì)胞內(nèi)，而具有較低的毒性，過敏反應(yīng)和凝血紊亂的趨勢相對較低[13]。既往研究顯示遺傳傾向與ASP相關(guān)性血栓形成之間存在一定關(guān)聯(lián)，遺傳因素可使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加約8倍[5]。

4 血栓的治療

常見的抗凝劑有維生素K拮抗劑（VKAs）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝素和普通肝素（UFH）。一項(xiàng)16例患者血栓治療的Meta分析中顯示LWMH較UFH可降低患者死亡率，但對血栓復(fù)發(fā)率的改變無明顯差異[14]。在降低靜脈血栓復(fù)發(fā)的研究中顯示LWMH的抗凝作用要優(yōu)于華法林及VKAs [15]。由于肝素的抗凝作用依賴于AT-Ⅲ水平，在ASP使循環(huán)中AT-Ⅲ水平降低時(shí)，也將導(dǎo)致肝素抗凝效果的減弱，因此為達(dá)到目標(biāo)抗凝效果，往往需進(jìn)行AT-Ⅲ水平的監(jiān)測，必要時(shí)予補(bǔ)充抗凝血酶[16]。新型口服抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等，可通過直接抑制凝血酶或Xa因子作用而發(fā)揮抗凝作用的，因半衰期短，不需頻繁監(jiān)測血藥濃度及抗凝血酶水平較傳統(tǒng)抗凝劑使用更為便捷，且與傳統(tǒng)抗凝藥物相比血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加[17]。一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)，用ASP誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)AT-Ⅲ缺乏狀態(tài)，再分別使用新型抗凝劑和LWMH時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩者均能減少內(nèi)源性凝血酶的生成，但新型抗凝劑（美拉加群）的抗凝作用未受血漿AT-Ⅲ水平影響，相反，LWMH的抗凝作用則明顯依賴于AT-Ⅲ水平[18]。

5血栓的預(yù)防

ASP通過導(dǎo)致凝血酶水平升高， D-二聚體和纖溶酶原激活物抑制物增多，同時(shí)使循環(huán)中蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ活性及纖維蛋白原水平降低，使凝血及抗凝天平發(fā)生傾斜，導(dǎo)致血栓形成。在ASP治療過程中補(bǔ)充冷凍新鮮血漿（FFP）或冷沉淀可降低相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。加拿大兒科研究發(fā)現(xiàn)，以AT-Ⅲ水平≤40～60 U/ml和纖維蛋白原水平≤1 g/L作為補(bǔ)充FFP和冷沉淀的臨界值，分別有37%的患兒需補(bǔ)充FFP， 68%的患兒需補(bǔ)充冷沉淀，與未補(bǔ)充FFP或冷沉淀的患兒相比，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)降低 [10]。補(bǔ)充AT-Ⅲ可避免凝血酶、D-二聚體及纖溶酶原激活物抑制物水平過度升高，但對蛋白C和S水平的改變無明顯影響[19]。在ASP治療48 h內(nèi)預(yù)防性補(bǔ)充AT-Ⅲ、纖維蛋白原及FFP，約一半的患者AT-Ⅲ的平均水平在輸液后從61%升至88%，纖維蛋白原水平從1 g/L至1.4 g/L[6]。預(yù)防性使用抗凝劑可降低靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)兒科研究中，對41例患兒在ASP治療的第一個(gè)周期中預(yù)防性使用依曲肝素治療[0.45～1.33 mg/（kg·d）]未發(fā)生血栓形成和出血傾向，而50例未予抗凝劑的患兒中有4%出現(xiàn)血栓形成，其中1例患兒（2%）在停用肝素治療后1周出現(xiàn)腦梗塞[20]。另一研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用依曲肝素[0.75～1.2 mg/（kg·d）]與單獨(dú)使用AT-Ⅲ比較，大約60%患兒血漿AT-Ⅲ水平高于50%，兩組患兒中無重大出血事件出現(xiàn)，且聯(lián)合預(yù)防組與抗凝血酶預(yù)防組相比，癥狀性血栓發(fā)生率更低[21]。因此預(yù)防性抗凝治療可減少血栓形成，聯(lián)合抗凝比單獨(dú)使用抗凝血酶預(yù)防靜脈血栓形成更有效。

6結(jié)論

ASP的應(yīng)用導(dǎo)致ALL患兒靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，尤其是在化療誘導(dǎo)期和高?；颊咧懈鼮槌Ｒ?。血栓形成多發(fā)生在上肢靜脈系統(tǒng)，尤其是中心靜脈導(dǎo)管，血栓形成可導(dǎo)致患兒化療延遲及中斷。預(yù)防性使用AT-Ⅲ和（或）LWMH可有效降低血栓形成及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。血栓形成的患者在需維持ASP治療同時(shí)應(yīng)規(guī)律給予抗凝治療并持續(xù)至化療完成。ASP在血栓相關(guān)的癥狀消退后對血栓形成仍有持續(xù)影響，因此定期監(jiān)測抗凝因子水平、導(dǎo)管超聲及MR對血栓篩查十分有必要。肝素抗凝作用的發(fā)揮需依賴AT-Ⅲ的存在，而新型抗凝劑不依賴于AT-Ⅲ的活性，且其抗凝作用較傳統(tǒng)抗凝劑并未減低，由于其方便的口服劑型及不需要監(jiān)測或補(bǔ)充抗凝血酶等特點(diǎn)，更便于臨床使用。雖然ASP在治療ALL在過去的幾十年里取得了顯著進(jìn)展，但藥物相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)仍是阻礙化療進(jìn)程及影響預(yù)后的一個(gè)重要問題。因此在研究血栓防治措施，降低血栓形成及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生上仍需要我們進(jìn)一步努力。

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收稿日期：2018-4-22；修回日期：2018-5-2

編輯/成森