兒童顱腦損傷流行病學(xué)調(diào)查和高危因素分析

武小寓　葉璟　胡蕾　談林華

[摘要] 目的 調(diào)查入住ICU兒童顱腦損傷的流行病學(xué)和高危因素，以及治療轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，為救治兒童腦損傷提供經(jīng)驗指導(dǎo)。方法 該研究方便收集并分析了浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院在2014年1—12月期間收治的168例兒童腦損傷患者的信息，回顧性分析了SICU中收治的兒童顱腦損傷不同年齡階段的病因及其與性別、病情嚴重程度、家庭狀況、監(jiān)護室滯留時間、住院時間等特征及相互之間的關(guān)系。結(jié)果 患兒男女比例為2：1 （66. 7% vs 33. 3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.3，P=0.002 1）；損傷類型主要為腦挫裂傷（92例）和顱骨骨折（22例），各年齡段均以男生為主；墜落（34.5%）和車禍（44.6%）都是造成顱腦損傷的主要原因，而且隨著兒童年齡的增加，車禍幾率有明顯上升。同時，玩耍時發(fā)生損傷的幾率最高，達38.1%，不過騎車/坐車造成的損傷隨年齡增長明顯提高。GCS評分在分的3～8分的重度顱腦損傷28例，9～12分的中度顱腦損傷62例，13～15分的輕度顱腦損傷為78例。 結(jié)論 兒童顱腦損傷的病因主要為墜落及車禍，其中墜落多為年齡在0～6周歲的兒童，與家庭照管不力有關(guān)；車禍外傷多為6～14周歲的兒童，與該年齡階段為學(xué)齡階段且戶外的活動增加有關(guān)，因地制宜地采取綜合安全措施，能有效控制傷害的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 兒童；腦損傷；GCS評分；年齡特點

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（b）-0013-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the epidemiology and high-risk factors of craniocerebral injury in children with ICU， as well as treatment outcomes and prognosis， to provide experience in the treatment of brain injury in children. Methods This study convenient collected and analyzed information on 168 children with brain injury who were admitted to Children's Hospital of Zhejiang University from January to December 2014， and retrospectively analyzed the differences in children with brain injury treated in SICU. The etiology of the age stage and its relationship with the characteristics of the gender， severity of illness， family status， detention time in the care unit， and length of hospital stay. Results The ratio of male to female patients was 2：1 （66.7% vs. 33. 3%）， and the difference was statistically significant （χ2=20.3，P=0.002 1）. The main types of injury were cerebral contusion （92 cases） and skull fracture （22 cases）， all age groups were mainly boys， falling （34.5%） and car accident （44.6%） were the main causes of craniocerebral injury， and as the age of children increased， the accident probability increased significantly. At the same time， the risk of injury was highest when playing， reaching 38.1%， but the injury caused by cycling / driving increased with age. In the GCS score， there were 28 cases of severe craniocerebral injury in 3-8 points， 9 to 12 cases of moderate craniocerebral injury in 62 cases， and 13to 15 cases of mild craniocerebral injury in 78 cases. Conclusion The culprits of children's head injury are mainly fall and car accidents. Among them， the fall is mostly for children aged 0 to 6 years， and it is related to the family carelessness； the car accident trauma is mostly for children aged 6 to 14 ycers， and this age stage is the stage of school age and the increase in outdoor activities and the adoption of comprehensive safety measures in response to local conditions can effectively control the occurrence of injuries.

[Key words] Children； Brain injury； GCS score； Age characteristics

暴力作用于頭顱引起的損傷是顱腦損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷 [1-2]。兒童顱腦損傷可以帶來一系列后遺癥，是目前全世界引起兒童死亡和殘疾的首要原因，嚴重威脅兒童身心健康，已成為一個嚴重的社會公共衛(wèi)生問題 [3]。目前全世界引起兒童殘疾和死亡的首要原因是顱腦損傷 [4]。學(xué)齡前期兒童發(fā)生意外傷害的機會較多，這是由于他們剛脫離家長看護，開始獨立戶外活動 [5]。根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計報告顯示：在1～14歲兒童死亡病例中，約40%由顱腦損傷引起 [6]。為了提高兒童顱腦損傷的防范及指導(dǎo)臨床治療，對預(yù)后及治療提供一定的參考價值，該次對2014年1—12月期間收治的168例顱腦損傷的患兒進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的168例兒童顱腦損傷患者，年齡0～14歲，平均年齡（6.3±4.8）周歲。以患兒出院時第一診斷作為診斷依據(jù)，將這臨床資料完整、記錄詳實無缺漏項的168例患兒作為研究對象，其中男112例，女56例。該研究中使用的患兒資料，已通過倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集和整理 收集患者的病歷，采用專用表格詳細整理記錄患兒信息，包括年齡、性別、入院診斷、入院時生命體征、入院時病情、顱腦損傷原因、CT診斷、以及格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）和出院診斷。

1.2.2 患者納入標準 參照美國國家傷害預(yù)防中心的定義，顱腦損傷是指顱腦受到創(chuàng)傷后，引起患兒意識不清和記憶缺失，進一步引起心理或神經(jīng)異常，或者明確診斷顱內(nèi)創(chuàng)傷。通常采用GCS評估其病情，13～15分為輕度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，3～8分為重度顱腦損傷 [7]。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在168例顱腦損傷患兒中，男112例，女56例。考慮到隨著年齡的增長，兒童的解剖、生理和心理等表現(xiàn)不同，故將患兒劃分為嬰幼兒組（0～3周歲）、學(xué)齡前組（3～6周歲）、學(xué)齡組（6～14周歲）。嬰幼兒組70例，其中男例49（70.0%）、女21例（30.0%）；學(xué)齡前組42例，其中男30例（71.4%）、女12例（28.6%）；學(xué)齡組56例，其中男33例（58.9%）、女23例（41.1%）。3組患兒中男患兒數(shù)均顯著多于女患兒數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.3，P=0.002 1），見圖1。

2.2 兒童顱腦損傷病情及嚴重程度

兒童顱腦損傷類型多為腦挫裂傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫等，且均以男患者為主，尤其是腦挫裂傷，男童明顯更易受傷，見表1。

2.3 顱腦損傷的病因

兒童顱腦損傷的主要原因分別為車禍（44.6%）、墜落（34.5%）、自發(fā)（6.5%）等。各年齡段中，墜落和車禍都是造成顱腦損傷的主要原因，其它損傷來源于腦出血、故意傷害、軋壓傷等。不過隨著兒童年齡的增加，車禍的發(fā)生幾率有明顯提高。見表2。

2.4 受傷時的活動分析

嬰兒組顱腦損傷時的活動多為玩耍，學(xué)齡前組多為玩耍、走/跑和安靜；學(xué)齡組多為玩耍、騎車/坐車、走/跑；其它的還有意外事故、故意傷害等。與其它的活動相比，玩耍時發(fā)生損傷的幾率最高，且隨著年齡玩耍導(dǎo)致的顱腦損傷的發(fā)生率降低，不過騎車/坐車造成的損傷隨年齡增長明顯提高，見表3。

2.5 住院天數(shù)與ICU收治時間

按入院時GCS評估結(jié)果，輕度顱腦損傷78例，嬰兒組8例，住院天數(shù)5 d，ICU收治5 d；學(xué)齡前組29例，住院天數(shù)3 d，ICU收治3 d；學(xué)齡組41例，住院天數(shù)3 d，ICU收治3 d；中度顱腦損傷62例，嬰兒組7例，住院天數(shù)10 d，ICU收治8 d；學(xué)齡前組15例，住院天數(shù)8 d，ICU收治7 d；學(xué)齡組40例，住院天數(shù)9 d，ICU收治6 d；重度顱腦損傷28例，嬰兒組3例，住院天數(shù)45 d，ICU收治40 d；學(xué)齡前組10例，住院天數(shù)30 d，ICU收治28 d；學(xué)齡組15例，住院天數(shù)30 d，ICU收治28 d。見表4。

2.6 治療結(jié)果

良好（V級）135例（80.36%），中殘（IV級）23例（13.69%），重殘（Ⅲ級）6例（3.57%），植物生存（Ⅱ級）2例（1.19%），死亡（I級）2例（1.19%）。各年齡階段顱腦損傷治療結(jié)果見表5。

3 討論

近年來顱腦傷害死亡已成為兒童的首要死因，尤其在發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家[8-9]。因此有效教育保護兒童，預(yù)防顱腦損傷的發(fā)生，降低致殘致死率具有重要意義。根據(jù)國外的研究資料和經(jīng)驗總結(jié)，國家和社會首先要加強交通管理，其次要注重公共和私人建筑的安全設(shè)計監(jiān)督，再次學(xué)校和家庭也必須提高防范意識，多方面協(xié)調(diào)才能做好兒童的安全教育。

該研究結(jié)果顯示，男孩顱腦損傷發(fā)生的概率達到女孩的2倍左右 （66.67% vs 33.33%），與前人的研究結(jié)果相符合[6]。男孩的顱腦損傷病情比女孩的嚴重，可能是因為男孩通常有冒險精神，通常比女孩活潑好動引起的[10]。在168例顱腦損傷患兒中，嬰幼兒組患兒最多，達到70例，男幼兒居多（70.0%），可能跟家庭護理不當和嬰幼兒顱腦易損傷所致；學(xué)齡前和學(xué)齡組共98例，也都是男孩居多達66例（67.3%）。不過，以往的研究認為，4～6歲年齡段顱腦損傷發(fā)生的概率最明顯[6]。而該次的研究發(fā)現(xiàn)了更多的嬰幼兒病例，這說明，近些年社會和學(xué)校對孩子安全方面的教育和管理加強了，而家長對嬰幼兒期孩子的保護和責(zé)任意識提高的并不顯著，當然現(xiàn)在的家長也比以往更懂得孩子受傷后及時送醫(yī)。因此育齡夫妻應(yīng)加強自身家庭責(zé)任感，進而增強對孩子的責(zé)任心。

該研究結(jié)果顯示，造成兒童顱腦損傷的主要原因為車禍（44.6%）和墜落（34.5%），其他原因還包括自發(fā)傷害、腦出血、軋壓傷、故意傷害等。而且數(shù)據(jù)顯示，隨著兒童年齡的增加，車禍的發(fā)生幾率有明顯提高，跟受傷活動分析結(jié)果也有密切聯(lián)系，受傷活動顯示，兒童玩耍時最容易受傷，值得注意的是，隨著年齡增長，玩耍導(dǎo)致的顱腦損傷不斷降低，但是騎車/坐車造成的損傷卻明顯提高?？磥恚S著社會經(jīng)濟的發(fā)展，私家車的數(shù)量不斷增加，車禍正在嚴重影響兒童健康，車禍不僅影響環(huán)境中玩耍的兒童，對乘車兒童健康也具有嚴重威脅，與車禍相關(guān)的兒童健康正在成為國內(nèi)乃至世界各國關(guān)注的熱點[11-12]，因此，應(yīng)該堅持不懈去降低交通事故率，以及對乘車兒童要采用合適的保護措施。

此外GCS是評估患兒意識方面的綜合性指標，通常GCS分值越低，表明傷情越重，病死率也越高。令人不安的是，該院收治的168位患兒，GCS評分<8分的重度病例有28例，占17.8%，顱腦損傷往往會影響兒童大腦發(fā)育，甚至造成生命危險，因此全社會應(yīng)提高警惕，全面保護兒童免于受傷[9]。此外，對于受傷兒童，快速準確的做出診斷，對于提高治愈率又非常重要[13]。有研究表明，對重型顱腦損傷者及時搶救治療，可以增高術(shù)前或入院時GCS評分增高[14-15]。

綜上所述，在目前經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，人們的安全意識并未能夠同步提高，針對新形勢下出現(xiàn)的新問題，尤其是私家汽車數(shù)量的劇增，以及車禍隱患的顯著提高，所以目前對于車禍引起的兒童傷害，已經(jīng)引起各界學(xué)者的密切關(guān)注，盡管民眾的安全意識也在提高，但是當下可采取的有效措施還不足以避免所有的車禍隱患。此外，對于受傷兒童，如何快速準確的做出診斷和不斷改進治療手段，則變得尤為重要。當然，進一步加強民眾教育，普及疾病常識，對于該病的預(yù)防和治療也具有重要意義。

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（收稿日期：2018-02-10）