使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄20例的臨床效果分析

趙林 羅瑋 葉劍鋒 劉鴻標(biāo)

【摘要】 目的：討論以斑馬導(dǎo)絲為引導(dǎo)，在尿道狹窄治療中使用筋膜擴(kuò)張器臨床效果。方法：對(duì)20例尿道狹窄患者在輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)使用適宜筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道狹窄擴(kuò)張，置入F16-18導(dǎo)尿管3～4周。結(jié)果：20例中除1例明顯尿道閉鎖改為開放手術(shù)外，其余19病例均獲成功，隨訪1年，患者最大尿流率殘余尿基本正常。結(jié)論：筋膜擴(kuò)張器在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下行尿道擴(kuò)張效果理想，該方法實(shí)用可行。

【關(guān)鍵詞】 斑馬導(dǎo)絲； 筋膜擴(kuò)張器； 尿道狹窄

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）19-00-03

Clinical Analysis of 20 Caes of Urethral Stricture Treated with Fascial Dilator Guided by Zebra Guided Eire/ZHAO Lin，LUO Wei，YE Jianfeng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（19）：-25

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of fascial dilator guided by zebra guided wire in the treatment of urethral stricture. Method：A total of 20 cases of urethral stricture were examined under ureteroscopy before urethral exploration，and then a zebra guide wire was placed in the urethra.The urethral dilatation was carried out with a fasciae dilator under the guidance of the guide wire， and the F16-18 catheter was placed for 3-4 weeks.Result：In the 20 cases，except 1 cases of obvious urethral atresia changed to open operation，the other 19 cases were successful.After 1 years of follow-up，the manimum urine flow rate and residual urine volume were basically normal.Conclusion：The zebra guided wire guided fascia dilator is a safe and effective method for the treatment of urethral stricture.This method is practicable.

【Key words】 Zebra guide wire guidance； Fascia dilator； Urethral stricture

First-author's address：Daye Peoples Hospital，Daye 435100，China

尿道狹窄常由創(chuàng)傷或炎癥引起，多見于男性，治療上開放性手術(shù)損傷大，難度高，療效差，長期以來人們一直在探索腔內(nèi)治療的方法。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄療效明顯，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，逐漸得到廣大基層醫(yī)院的認(rèn)可。尿道狹窄在泌尿外科疾病當(dāng)中十分普遍，特別是尿道損傷、尿道感染后更易出現(xiàn)。傳統(tǒng)使用金屬尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)，因?yàn)槭褂妹ひ曄虏僮?，?duì)尿道狹窄的部位及程度評(píng)估不夠，操作多憑借術(shù)者手感，此法極易造成尿道二次損傷、尿道穿孔、尿道黏膜撕裂出血等并發(fā)癥可能，對(duì)一些梗阻嚴(yán)重、狹窄段細(xì)長且多發(fā)尿道狹窄的病例，擴(kuò)張的成功率就明顯更低。隨著泌尿外科微創(chuàng)技巧不斷突飛猛進(jìn)和相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，通過斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下腎筋膜擴(kuò)張器在治療尿道狹窄上的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來。2015年3月-2017年9月筆者所在醫(yī)院泌尿外科在輸尿管鏡監(jiān)視下，通過斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，利用F8～20腎筋膜擴(kuò)張器對(duì)20例行尿道狹窄治療，術(shù)后隨訪1年，治療效果理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中男18例，女2例；年齡15～66歲，平均54.3歲，患者多以排尿費(fèi)力，尿線細(xì)癥狀就診，入院查泌尿系彩超提示膀胱殘余尿量均明顯增多，通過尿道鏡檢及尿道造影診斷為尿道狹窄。根尿道狹窄的部位分類：前尿道狹窄12例，后尿道狹窄8例；按尿道狹窄發(fā)病原因分類：下尿路感染6例，尿道結(jié)石術(shù)后4例，前列腺電切術(shù)后尿道狹窄3例，騎跨傷導(dǎo)致尿道球部狹窄5例，骨盆骨折導(dǎo)致尿道膜部狹窄2例。以上20例均通過普通導(dǎo)尿失敗。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方式為：椎管內(nèi)麻醉下或全身麻醉，外接沖洗泵，F(xiàn)6～7.5或F8～9.8輸尿管鏡進(jìn)入尿道鏡檢，發(fā)現(xiàn)尿道管腔狹窄后，通過輸尿管鏡觀察尿道狹窄的程度及長度，根據(jù)術(shù)前的尿道造影片，盡可能直視下將斑馬導(dǎo)絲越過尿道狹窄段，進(jìn)入膀胱；狹窄輕者，可直視下細(xì)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱做初步尿道狹窄段擴(kuò)張并留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡后根據(jù)尿道狹窄程度，選擇直徑F8～20適宜的腎筋膜擴(kuò)張器，依次在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，慢慢旋轉(zhuǎn)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道狹窄段，當(dāng)狹窄段充分?jǐn)U張至F18～20后，順導(dǎo)絲留置F16～18硅膠尿管，3～4周后拔除尿管，系統(tǒng)使用尿道擴(kuò)張器定期擴(kuò)張尿道，1次/周，擴(kuò)張8次后，改為1次/月，直至隨訪1年，患者排尿通暢，尿線變粗為止。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者治療效果。

2 結(jié)果

20例手術(shù)中有19例通過斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下腎筋膜控制器治療尿道狹窄獲得成功，拔除尿管后小便自排，尿線明顯變粗。僅1例因尿道完全閉鎖，斑馬導(dǎo)絲無法置入膀胱，改為開放手術(shù)治療，其他19例病例均未出現(xiàn)尿道穿孔、膀胱損傷、直腸挫傷或尿失禁。術(shù)后20例均通過定期隨訪，定期尿道擴(kuò)張1年，患者未再出現(xiàn)明顯排尿困難或再發(fā)尿道狹窄形成。復(fù)查均最大尿流率>15 ml/s，膀胱彩超檢復(fù)查膀胱內(nèi)殘余尿<10 ml。

3 討論

傳統(tǒng)開放手術(shù)治療尿道狹窄不僅創(chuàng)傷大，后尿道處理困難，容易損傷尿道括約肌，尿失禁發(fā)生率高。盲視下進(jìn)行金屬擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張，對(duì)于尿道狹窄明顯的患者，出現(xiàn)尿道二次損傷概率大，效果不甚理想。當(dāng)今微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的日趨成熟，它的操作時(shí)間短，手術(shù)視野清楚，對(duì)周邊組織損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，狹窄復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)減小，這些優(yōu)點(diǎn)也促使微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展。使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，腎筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張尿道狹窄段，使得尿道擴(kuò)張術(shù)更為安全有效。在多次臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，腎筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張尿道狹窄有使得手術(shù)操作更明確，在輸尿管鏡檢查尿道狹窄情況，充分了解尿道狹窄段部位、長度及嚴(yán)重程度，在擴(kuò)張前做到尿道評(píng)估，當(dāng)然狹窄段能通過斑馬導(dǎo)絲是擴(kuò)張的前提條件，而且狹窄環(huán)的長度不宜超過1 cm，這些前提條件為筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張進(jìn)行提供了先決條件，通過輸尿管鏡檢查明確尿道狹窄段程度，直視下使用斑馬導(dǎo)絲越過尿道狹窄段，從而更容易的進(jìn)入膀胱。當(dāng)然有些尿道黏膜水腫，盡管斑馬導(dǎo)絲前段部分有軟性結(jié)構(gòu)，仍有可能形成黏膜下隧道，故鏡檢時(shí)需仔細(xì)，盡可能通過正常尿道腔隙，使得斑馬導(dǎo)絲順利進(jìn)入膀胱，進(jìn)入膀胱的導(dǎo)絲前段部分較為柔軟，可在膀胱內(nèi)盤曲后，一般不易損傷到膀胱黏膜；當(dāng)尿道狹窄段程較輕時(shí)，也可根據(jù)尿道狹窄間隙的大小，使用適宜型號(hào)的多根輸尿管導(dǎo)管逐漸直視下擴(kuò)張尿道，明確斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱后，使用的腎筋膜擴(kuò)張器有一定的韌性和可彎曲性，可以減少尿道黏膜擴(kuò)張時(shí)的出血和穿孔的可能性。筋膜擴(kuò)張器借助斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)逐步擴(kuò)張，型號(hào)需由小到大，使用間隔時(shí)間約2 min，擴(kuò)張至F18～20后，留置10～15 min，在順導(dǎo)絲留置F16～18硅膠氣囊尿管。通過選擇了斑馬導(dǎo)絲和合適的筋膜擴(kuò)張器，在小型號(hào)輸尿管鏡檢查的配合下，很好提高了手術(shù)成功率，也減少擴(kuò)張時(shí)尿道的二次損傷及尿道狹窄再發(fā)生機(jī)會(huì)。通過對(duì)20例尿道狹窄患者進(jìn)行治療，手術(shù)成功率達(dá)95%，僅1例因尿道閉鎖，無法置入斑馬導(dǎo)絲后放棄，改開放手術(shù)治療，其他病例未出現(xiàn)尿道穿孔、尿失禁等并發(fā)癥。通過20例患者術(shù)后隨訪1年，患者術(shù)后排尿通暢，尿線明顯變粗，無明顯尿失禁癥狀。

有學(xué)者認(rèn)為，筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄時(shí)，一般狹窄段長度<1 cm效果明顯；>1 cm狹窄段可能一次性擴(kuò)張狹窄尿道，可考慮鈥激光反射狀內(nèi)切開后，再行腎筋膜擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張，若仍擴(kuò)張困難，則需考慮開放手術(shù)治療。且順導(dǎo)絲腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)，須在C臂機(jī)定位下執(zhí)行[1]。河南鄭州第一人民醫(yī)院醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)14例3.5～9歲尿道下裂患者采取細(xì)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，留置斑馬導(dǎo)絲，再通過F6～12腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道，留置略小于再大筋膜擴(kuò)張器型號(hào)的雙腔導(dǎo)尿管，預(yù)后效果良好[2]。有專家嘗試4例閉鎖尿道擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)尿道完全閉鎖，通過膀胱 造瘺孔置入金屬擴(kuò)張器，沿尿道方向擴(kuò)張，同時(shí)輸尿管細(xì)鏡觀察下明確尿道閉鎖處，置入鈥激光擊穿閉鎖處，并置入斑馬導(dǎo)絲；退出輸尿管細(xì)鏡，腎筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張（F12～22），擴(kuò)張后留置尿管F16～18尿管4周后，排尿情況明顯好轉(zhuǎn)[3]。延安大學(xué)咸陽醫(yī)院泌外團(tuán)隊(duì)報(bào)道在尿道鏡或輸尿管鏡輔助下使得斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段，并沿斑馬導(dǎo)絲依次用筋膜擴(kuò)張器（F6～18），并配合使用空心尿道探子（F20～24）遞增擴(kuò)張尿道后留置F20氣囊尿管，治療16例尿道狹窄成功病例[4]。重慶三峽中心醫(yī)院泌外醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在使用筋膜擴(kuò)張器治療31例尿道狹窄病例中，發(fā)現(xiàn)1例后尿道閉鎖，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口，通過尿道探子引導(dǎo)下將尿道打通后再行筋膜擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張術(shù)，也遇到4例患者因尿道狹窄段較長或有較多的瘢痕，予以經(jīng)尿道電切術(shù)修復(fù)。其他病例均使用筋膜擴(kuò)張器治療效果滿意[5]。江蘇省新沂市醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)在治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者中，在使用鈥激光進(jìn)行尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄后同期處理膀胱結(jié)石，發(fā)現(xiàn)效果理想[6]。有專家報(bào)道通過對(duì)16例2～10歲尿道成形術(shù)后尿道不同程度狹窄的患兒對(duì)比分析，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道均擴(kuò)張獲得成功，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)所有病例通過1～3次尿道狹窄擴(kuò)張后，排尿癥狀較治療前均明顯改善。說明此種手術(shù)方式不僅適用于成人，對(duì)尿道成形術(shù)后狹窄的幼兒依然有效[7]。也有專家將輸尿管鏡及雙極等離子電極通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)下對(duì)尿道狹窄部位進(jìn)行切開。當(dāng)狹窄環(huán)切開后再使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄尿道[8]。這種方法據(jù)文中報(bào)道對(duì)大多數(shù)病例有效[8]。還有學(xué)者通過采用筋膜擴(kuò)張器輔助下鈥激光手術(shù)治療，應(yīng)用鈥激光手術(shù).根據(jù)尿道狹窄不同的部位選擇相對(duì)安全的切割點(diǎn)；如果發(fā)現(xiàn)患者尿道完全閉鎖.可利用膀胱造瘺置入鏡檢光源，在光源引導(dǎo)下鈥激光選擇尿道狹窄部位切開。術(shù)后報(bào)道效果亦滿意[9-10]。有專家研究單純冷刀切開雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高，總有效率為35%，冷刀切開后再行筋膜擴(kuò)張器有效的擴(kuò)張，可明顯提高治療效果[11]。河南洛陽中心醫(yī)院泌外團(tuán)隊(duì)認(rèn)為使用輸尿管鏡配合鈥激光使用更有利于尿道狹窄治療，它的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，鈥激光可以近距離切割狹窄環(huán)；第二，通過斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)，可以明顯減少尿道擴(kuò)張時(shí)的醫(yī)源性損傷；第三使用的腎筋膜擴(kuò)張器質(zhì)地較柔軟，具有可彎曲性，使用它做尿道擴(kuò)張時(shí)更容易通過位于尿道球部和膜部，使得擴(kuò)張更為安全有效。有專家認(rèn)為尿道內(nèi)切開術(shù)后半年有半數(shù)患者術(shù)后尿道再狹窄，而且術(shù)后半年是最易出現(xiàn)尿道再狹窄，而術(shù)后第12個(gè)月后尿道出現(xiàn)再狹窄的概率明顯下降[12]。通過系統(tǒng)尿道擴(kuò)張隨訪1年能有效地預(yù)防尿道狹窄再發(fā)生。

總之，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益進(jìn)展普及，各種新的微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)過臨床的檢驗(yàn)是實(shí)用有效的。本文通過20例尿道狹窄患者使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下腎筋膜擴(kuò)張器手術(shù)治療尿道狹窄簡(jiǎn)單有效。隨著細(xì)輸尿管鏡、冷刀、鈥激光及等離子電切設(shè)備等新型設(shè)備在術(shù)中的使用，尿道狹窄的微創(chuàng)技術(shù)治療有著更為美好的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2018-06-01）