個(gè)案管理在腦卒中患者中的應(yīng)用

林立文，林 嵐，劉真秀

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長春 130061）

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[1-4]。個(gè)案管理作為一種新型醫(yī)療管理模式，于上個(gè)世紀(jì)70年代開始在美國、澳大利亞等國家發(fā)展起來，并很快發(fā)展成熟，主要應(yīng)用在糖尿病、癌癥、艾滋病、精神疾病等慢性病的治療護(hù)理方面，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低了醫(yī)療成本[5-7]。美國個(gè)案管理學(xué)會(huì)（CMSA）提出：個(gè)案管理是一個(gè)合作的過程，包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者全面的健康需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益[8]，因此，本研究旨在調(diào)查個(gè)案管理在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，并分析產(chǎn)生這種效果的原因，為今后的護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1－ 6月收治的腦卒中患者共計(jì)108例作為研究對(duì)象，按照時(shí)間先后順序?qū)?－3月入院的54例分為對(duì)照組，4－6月入院的54例分為觀察組。對(duì)照組男3例，女19例，年齡36.1～79.8歲，平均（57.3±0.5）歲。觀察組男34例，女20例，年齡35.7～80.2歲，平均（58.1±0.4）歲。2組在性別、年齡、腦卒中類型、肢體偏癱情況、文化程度及收入等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者均為初次發(fā)病，并符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2）均簽署自愿加入研究的知情同意書；3）意識(shí)清楚，能夠配合調(diào)查研究；4）生命體征平穩(wěn)，無進(jìn)行性加重等情況的發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）生命體征不穩(wěn)定、有進(jìn)行性加重可能者；2）合并有心臟病、哮喘、癌癥、精神疾病等嚴(yán)重慢性疾病患者；3）不愿意加入研究的患者。

1.3 治療方法 2組入院后，均給予腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在護(hù)理方面，對(duì)照組入院后第1天，護(hù)士給患者介紹科室環(huán)境、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、探視陪護(hù)制度等；入院后第2天護(hù)士告知患者各項(xiàng)檢查的方法、注意事項(xiàng)、檢查結(jié)果的含義等；入院后第3天為患者進(jìn)行疾病危險(xiǎn)因素的分析及健康教育；第4天講解口服藥的方法及作用；第5天講解腦卒中早期肢體康復(fù)的方法和注意事項(xiàng)；平時(shí)患者如有疑難問題，護(hù)士隨時(shí)給予解答，如果問題難度較大，由護(hù)理組協(xié)商后統(tǒng)一答復(fù)患者；出院時(shí)為患者做出院宣教，指導(dǎo)患者出院后的服藥方法、康復(fù)要點(diǎn)及定期復(fù)查等。

觀察組入院后，在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上增加：1）成立個(gè)案管理小組[10-11]，個(gè)案管理小組由2名主治醫(yī)師（均為副教授職稱）、2名康復(fù)師、4名本科及以上學(xué)歷的主管護(hù)師組成，主管護(hù)師工作年限均在5年以上，在進(jìn)行具體工作之前，先由科室對(duì)4名主管護(hù)師進(jìn)行個(gè)案管理相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論和實(shí)踐2個(gè)部分。理論部分主要包括腦卒中的治療、護(hù)理、肢體康復(fù)知識(shí)、腦卒中用藥注意事項(xiàng)、個(gè)案管理基礎(chǔ)知識(shí)、溝通的方法與技巧、心理護(hù)理的注意事項(xiàng)等。實(shí)踐部分包括到康復(fù)科、心理科診室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行個(gè)案管理流程的預(yù)演示，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。整個(gè)培訓(xùn)為理論和實(shí)踐各20課時(shí)。整個(gè)工作過程由四名主管護(hù)師作為負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)整個(gè)個(gè)案管理的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等工作。2）個(gè)案管理小組工作方法：①收集資料階段 收集患者基本資料，包括腦卒中類型、病灶部位、肢體偏癱情況、是否存在吞咽困難以及吞咽困難程度、是否能自主進(jìn)食和如廁、患者和家屬對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知程度、家屬對(duì)患者的理解支持程度、患者焦慮抑郁程度、患者對(duì)早期康復(fù)的認(rèn)識(shí)和堅(jiān)持程度等。②評(píng)估階段 評(píng)估患者存在的護(hù)理問題，按照首優(yōu)、次優(yōu)原則進(jìn)行排列，為下一步計(jì)劃階段做好準(zhǔn)備。③計(jì)劃階段 討論對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案管理的最佳方案，包括治療、護(hù)理、肢體康復(fù)等，經(jīng)小組內(nèi)成員討論后達(dá)成最終計(jì)劃方案。④實(shí)施階段 按照計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施個(gè)案管理，并觀察效果。⑤評(píng)價(jià)階段 觀察患者病情的變化、目標(biāo)完成情況及原因，進(jìn)行評(píng)價(jià)，為下一個(gè)個(gè)案管理方案提供依據(jù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者肢體康復(fù)功能的評(píng)價(jià) 應(yīng)用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總共50項(xiàng)，最高積分100分。分值越高，功能越好?？偡郑?0分表示患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50分≤總分＜85分表示患肢體明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85分≤總分＜95表示患肢體中等運(yùn)動(dòng)障礙；95≤總分＜100分表示患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙；100分表示正常。

1.4.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用腦卒中影響量表 SIS（stroke impact scale）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含力氣、手功能、ADL/IADL、移動(dòng)能力、交流、情緒、記憶與思維參與8個(gè)測(cè)量方面，59個(gè)條目，每個(gè)條目分別計(jì)分1、2、3、4、5分，總分相加，經(jīng)過換算之后，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4.3 對(duì)護(hù)理工作的滿意度 應(yīng)用科室統(tǒng)一制定的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表進(jìn)行測(cè)試，共計(jì)10道選擇題，每題4個(gè)答案，分別是0、5、8、10分，滿分100分。內(nèi)容包括對(duì)護(hù)士各種操作、健康教育水平、服務(wù)態(tài)度、病區(qū)環(huán)境、對(duì)患者病情了解情況、肢體康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教等滿意程度，總分相加后得分越高，滿意度越高。

1.4.4 住院時(shí)間 以患者實(shí)際住院天數(shù)為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，組間比教采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肢體康復(fù)功能比較 見表1。

表2 2組肢體康復(fù)功能比較（x± s ，n = 54）

2.2 2組生活質(zhì)量比較 見表2。注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

表2 2組生活質(zhì)量對(duì)比（x± s ，n = 54）

2.3 2組對(duì)護(hù)理工作滿意度及住院天數(shù)比較 見表3。

表3 2組對(duì)護(hù)理工作滿意度及住院天數(shù)比較（x± s ，n = 54）

3 討論

3.1 個(gè)案管理能有效提高腦卒中患者肢體康復(fù)的能力腦卒中后患者肢體功能障礙比例高[12]，對(duì)患者影響大。康復(fù)訓(xùn)練可以提高殘存腦細(xì)胞的興奮性，使病灶周圍的腦細(xì)胞形成新的神經(jīng)通路，促進(jìn)腦卒中后各種神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。由于個(gè)案管理是一個(gè)醫(yī)、技、護(hù)、患共同參與的過程，并能根據(jù)患者自身的特點(diǎn)，為患者設(shè)計(jì)出適合每個(gè)人的方案，所以對(duì)腦卒中后患者的康復(fù)具有非常重要的意義。在本研究中，各個(gè)腦卒中患者肢體功能障礙程度不同、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)康復(fù)的理解也參差不齊，所以患者總體肢體康復(fù)的積極性并不高，應(yīng)用個(gè)案管理方法后，護(hù)士針對(duì)每個(gè)患者的不同特點(diǎn)，為患者講解早期肢體康復(fù)的重要性，并聯(lián)合康復(fù)師為患者做示范，重點(diǎn)突出；經(jīng)常督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、定期檢查患者康復(fù)成果、增強(qiáng)了患者進(jìn)行肢體康復(fù)的積極性和持久性。

3.2 個(gè)案管理能提高腦卒中患者生活質(zhì)量 研究[15-19]認(rèn)為，個(gè)案管理能提高慢性疾病患者的生活質(zhì)量，并研究取得了一定的成果。在本研究中，個(gè)案管理者（護(hù)士）收集患者資料后，為患者制定一個(gè)完整的護(hù)理計(jì)劃，然后將所收集的患者資料提供給個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員，并與患者家屬進(jìn)行溝通、對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估[20]，然后實(shí)施個(gè)案管理。整個(gè)過程中家屬和個(gè)案管理小組成員緊密配合，對(duì)患者的關(guān)懷和照顧依據(jù)科學(xué)理論知識(shí)、遇到問題及時(shí)溝通，可以很容易解決影響患者的生活質(zhì)量問題，所以觀察組生活水平提高較快。

3.3 個(gè)案管理能有效提升腦卒中患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，減少患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本 護(hù)理滿意度一直是評(píng)價(jià)護(hù)理工作水平的金標(biāo)準(zhǔn)之一，由于觀察組患者肢體康復(fù)水平、生活質(zhì)量明顯提高，患者和家屬對(duì)護(hù)士工作的好評(píng)明顯高于對(duì)照組。護(hù)士在住院期間對(duì)患者開展健康教育，將預(yù)防腦卒中的危險(xiǎn)因素、如何提倡健康生活方式、如何繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等方法教給患者，使患者真正掌握預(yù)防腦卒中的方法，減少了患者二次住院的概率。