藏藥相關臨床隨機對照試驗的文獻評價

澤碧 索朗央宗 索朗 白瑪央宗 達瓦平措

摘 要 目的：為提高藏藥臨床研究水平提供參考。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等，收集藏藥相關的臨床隨機對照試驗（RCT），對符合納入標準的研究提取資料并進行分析和質量評價，綜合評估藏藥臨床研究現(xiàn)狀。結果：共納入研究235篇，合計受試者29 177例。從文獻數(shù)量指標來看，1989-2016年，平均每年發(fā)表藏藥相關RCT文獻（8.39±8.12）篇；按國際疾病分類系統(tǒng)-10（ICD-10）分類，研究疾病主要集中在消化系統(tǒng)、肌肉/骨骼系統(tǒng)和結締組織、循環(huán)系統(tǒng)等18個系統(tǒng)，主要單病種包括消化道潰瘍、萎縮性胃炎、類風濕性關節(jié)炎等33種；藥物主要涉及獨一味膠囊、奇正消痛貼、坐珠達西、仁青芒覺、珍珠七十等；其中未報告不良反應的文獻共163篇，占69.36%；藏藥相關文獻發(fā)表單位省份覆蓋廣而散。從文獻質量指標來看，發(fā)表期刊為美國科學引文索引收錄期刊的有4篇、為《中文核心要目總覽》收錄期刊的有20篇、為中國科技論文統(tǒng)計源核心期刊的有97篇、為非核心期刊的有114篇；經(jīng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價工具5.1.0評價文獻質量，表明研究整體質量較差。參考文獻數(shù)量少（中位數(shù)為3）、參與研究人數(shù)少（中位數(shù)為1）、研究項目基金支持率低（基金文獻17篇，占7.23%）、省間合作研究少（22篇，占9.36%），研究方法學整體有待進一步改進。結論：藏藥臨床研究目前存在數(shù)量較少、已有研究質量較低、結局指標設置不科學、對不良反應關心不足等問題，今后應加強對藏藥研究人才的培養(yǎng)，以加快藏藥研究和發(fā)展。

關鍵詞 藏藥；隨機對照試驗；文獻評價

中圖分類號 R29 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）16-2261-05

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for improving clinical study of Tibetan medicine. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane Library， CBM， CNKI， VIP and Wanfang database， randomized controlled trials （RCTs） about Tibetan medicine were collected. After data extraction and quality evaluation of included standard， clinical study of Tibetan medicine was evaluated comprehensively. RESULTS： A total of 235 literatures were included， involving 29 177 subjects. From aspect of literature number， the average annual publication of RCT literature related to Tibetan medicine was 8.39±8.12 during 1989-2016. According to International Classification of Disease-10 （ICD-10）， the research diseases focuses on 18 systems including digestive system， muscle/skeletal system and connective tissue， and circulatory diseases，etc. The main single diseases include 33 kinds ，including peptic ulcer， atrophic ulcer and rheumatoid arthritis，etc. Involved drugs were mainly Duyiwei capsules， Qizheng xiaotong plaster， Zuozhu daxi， RPCJ， Zhenzhu qishi， etc.； the unreported ADR literature was 163， accounted for 69.36%， and the units which published Tibetan medicine-related literatures were widespread and scattered in provinces. From aspect of quality index， 4 literatures were published by journals included in SCI； 20 literatures were published by journals included in Guide to the Core Journals of China； 97 literatures were published by core journals of Chinese scientific and technological papers statistics source； 114 literatures were published by non-core journals. Literature quality of Cochrane collaboration network bias risk evaluation tool 5.1.0 showed that quality of studies was poor. There were small number of references （median number of 3）， less participants （median number of 1）， low support rate of the research project fund （17 fund literatures， 7.23%）， small number of provincial cooperation studies （22 literatures， 9.36%）. The methodology of the overall study needed to be further improved. CONCLUSIONS： There are many problems in clinical study of Tibetan medicine， such as a small quantity， low quality of existing study， unscientific setting of outcome indicators， insufficient attention to ADR. In the future， it is necessary to strengthen the training of Tibetan medicine research talents， so as to speed up the research and development of Tibetan medicine.

KEYWORDS Tibetan medicine； Randomized control trial； Literature evaluation

藏藥是我國獨特的民族醫(yī)藥，具有2 300多年歷史[1]，因其特殊的生長環(huán)境，賦予了其不可替代的療效和醫(yī)用價值。藏醫(yī)藥有其自身的系統(tǒng)理論體系，不僅是祖國醫(yī)學寶庫中不可替代的璀璨明珠，也是世界傳統(tǒng)醫(yī)學重要的組成部分[2]。傳承和發(fā)展藏醫(yī)藥，使藏醫(yī)藥得到醫(yī)學界的廣泛認可，是藏醫(yī)藥工作者不可推卸的責任。一篇國外藏醫(yī)藥臨床研究的綜述表明，目前藏醫(yī)藥臨床研究仍處于起步階段，文獻質量的異質性大，需要嚴格把關研究方法學[3]；另一篇藏醫(yī)藥隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價文章指出，藏醫(yī)藥研究需要更新，研究設計也有待改進[4]。文獻評價的方法已廣泛用于藥學研究的多個領域[5-6]，其在藥物治療方面的應用可以幫助臨床選擇更好的干預措施，從而使患者獲益最大[7-8]。評價藏藥臨床研究現(xiàn)狀，并分析其中存在的問題，可幫助藏醫(yī)藥工作者找準切入點，以便為其今后開展高質量的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發(fā)表的臨床RCT，無論是否使用盲法均納入研究。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 藏藥相關RCT研究的患者。

1.1.3 干預措施 試驗組為單用或聯(lián)用藏藥的治療方案，對照組為安慰劑或陽性藥物。

1.1.4 排除標準 ①動物實驗；②資料無法提取的文獻；③不能獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年8月。中文檢索詞為：“藏藥”；英文檢索詞為：“Tibetan medicine”“Tibetan herbal”“Himalaya medicine”“Lamaistic medicine”等。

1.3 資料提取及方法學質量評價

提取資料包括發(fā)表年限、研究對象、治療疾病、干預藥物、對照藥物、樣本量、結局指標、文獻數(shù)量指標和質量指標等，其中疾病分類采用國際疾病分類系統(tǒng)-10（ICD-10），文獻數(shù)量指標包括：第一作者單位、作者數(shù)、單位數(shù)、作者合作形式、參考文獻數(shù)、基金資助情況；文獻質量指標為發(fā)表期刊等級[含美國科學引文索引（SCI）收錄期刊、《中文核心要目總覽》收錄期刊（以下簡稱“中文核心”）、中國科技論文統(tǒng)計源核心期刊（以下簡稱“統(tǒng)計源核心”）、非核心期刊等幾個等級，均以2016年公布數(shù)據(jù)為準]。研究內容方法學質量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價工具 5.1.0，包括是否采用隨機方法、是否分配隱藏、對受試者和醫(yī)療服務者是否采用盲法、是否對數(shù)據(jù)分析者采用盲法、結果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告研究結果、有無其他偏倚來源等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2010軟件收集、整理和分析數(shù)據(jù)，計量資料采用頻數(shù)、構成比、均值標準差、中位數(shù)等描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出文獻15 142篇，其中英文1 572篇、中文13 570篇，通過納入與排除標準逐層篩選后最終納入文獻235篇，其中中文230篇、英文5篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 文獻發(fā)表情況

檢索得到的235篇文獻中，第1篇關于藏藥的RCT文獻發(fā)表于1989年[9]，2000年之后發(fā)文數(shù)量逐漸增多。每年發(fā)表文獻數(shù)量曲線圖見圖2。由圖2可知，1989-2016年，每年平均發(fā)表的藏藥相關RCT文獻為（8.39±8.12）篇，中位數(shù)為11（1～31）篇。

2.3 納入研究受試者情況

納入研究受試者共29 177例，研究對象年齡分布界限不明顯，涉及0～15歲兒童的研究有28篇，其中有3篇為單純針對新生兒和兒童的研究；涉及65歲及以上老年人群的研究有118篇；沒有報告受試者年齡的研究有10篇。

2.4 研究涉及的主要病種

納入的235篇文獻中，除3篇文獻是按中醫(yī)疾病進行的分類外，對其余232篇涉及的疾病均按ICD-10進行分類（包括系統(tǒng)疾病18種，單病種33種）。其中，涉及消化系統(tǒng)疾病的研究文獻最多（54篇），其余還包括肌肉、骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病（33篇）、循環(huán)系統(tǒng)疾病（26篇）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?0篇）等。主要研究單病種包括：消化道潰瘍、萎縮性胃炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、腦梗死、高血壓、腦血栓后遺癥、原發(fā)性痛經(jīng)、肝炎、挫傷、疼痛等，具體情況見表1。

2.5 研究涉及的主要藥物

納入的235篇文獻中，獨一味膠囊的相關研究為24篇，主要是針對術后疼痛、癌痛、出血的研究；奇正消痛貼相關研究8篇，主要是針對各種挫傷、疼痛的研究；青鵬軟膏相關研究8篇，主要是針對濕疹、靜脈炎的相關研究。此外，藏藥坐珠達西、木布玉杰、玉瓊、潔白丸、仁青芒覺、佐塔德子瑪?shù)扔糜跐?、胃炎等消化系統(tǒng)疾病的研究共9篇，珍珠七十用于腦梗死的研究4篇，十位龍膽花用于上呼吸道感染的研究7篇，二十五味鬼臼丸用于盆腔炎、宮頸炎、月經(jīng)不調等婦科疾病的研究6篇，六味能消膠囊用于高脂血癥和便秘等的研究7篇，二十五味珍珠丸用于腦血栓后遺癥、卒中、頸椎及腰椎病等的研究6篇，二十五味松石丸用于肝炎、膽囊炎和脂肪肝等的研究6篇，二十五味珊瑚丸用于頭痛、眩暈等的研究6篇，七十味珊瑚丸用于高血壓的研究3篇等。

2.6 納入研究不良反應報道情況

納入的235篇文獻中，有163篇（69.36%）文獻未報道不良反應；有72篇（30.64%）文獻報道了不良反應，其中25篇（10.64%）文獻指出未見不良反應發(fā)生，其余文獻報道的試驗組患者的不良反應主要累及消化和神經(jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為惡心、口苦、口干、舌燥、腹瀉、食欲不振、便秘、頭痛、失眠、針刺感、刺耳、瘙癢、皮疹、轉氨酶升高等。

2.7 研究者所在單位及地域分布情況

納入的235篇文獻中，除5篇國外研究者的文獻外，研究者所在單位分布于24個?。▍^(qū)、市），其中青海省發(fā)表文獻最多（65篇，占26.66%），其次是甘肅?。?4篇，占10.21%）、山東省（23篇，占9.79%）、北京市（17篇，占7.23%）、西藏自治區(qū)（14篇，5.96%）等，詳見表2。主要研究單位有：青海省藏醫(yī)院（20篇，占8.51%）、北京藏醫(yī)院（10篇，占4.26%）、青海省人民醫(yī)院（6篇，占2.55%）、青海省醫(yī)學院（4篇，占1.70%）、西藏自治區(qū)人民醫(yī)院（4篇，占1.70%）以及甘肅省甘南州藏醫(yī)藥研究院、河北省石家莊市組分藏藥工程技術研究中心、內蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院、青海省海南州藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)藏醫(yī)院（各3篇，分別占1.28%）等。

2.8 主要發(fā)表刊物

納入的235篇文獻中，發(fā)表數(shù)前10位的雜志是《中國民族醫(yī)藥雜志》54篇、《中國中醫(yī)藥信息雜志》17篇、《中國民族民間醫(yī)藥》12篇、《青海醫(yī)藥雜志》5篇、《醫(yī)學信息雜志》5篇、《河北醫(yī)藥》4篇、《陜西中醫(yī)》4篇、《世界最新醫(yī)學信息文摘》4篇、《西藏醫(yī)藥》4篇、《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育》4篇。其中，SCI刊物發(fā)表文獻4篇，中文核心期刊發(fā)表文獻20篇，統(tǒng)計源核心期刊發(fā)表文獻97篇，非核心期刊發(fā)表文獻114篇。

2.9 研究合作情況及基金資助情況

納入的235篇文獻中，無合作文獻179篇，占76.17%；省內合作文獻34篇，占14.47%；省間合作文獻22篇，占9.36%。其中，有基金資助的文獻17篇，占7.23%。

2.10 文獻質量評價

15篇文獻報道了隨機方法，占6.38%；6篇闡明了具體隨機方法和分配隱藏方案，占2.55%；14篇文獻對盲法的描述較為清晰，占5.96%；14篇文獻結果數(shù)據(jù)完整，占5.96%；3篇文獻存在選擇性報告研究結果，占1.28%。

2.11 其他指標

所有發(fā)表文獻中，參考文獻數(shù)量中位數(shù)為3、作者數(shù)量中位數(shù)為1、單位數(shù)量中位數(shù)為1。

3 討論

3.1 藏藥研究總體現(xiàn)狀

藏醫(yī)藥學有其獨立的理論體系，在用藥上不僅有本土特有的品種入藥，有中醫(yī)學中通用的品種入藥，也有引入國外傳統(tǒng)醫(yī)學的進口藥材，故有其獨特性[10]。

高質量的RCT對臨床治療方案的選擇具有很高的參考價值。本研究共納入藏藥相關的RCT 235篇，參與研究受試者29 177例，涉及系統(tǒng)疾病18種，主要單病種33種，主要研究藥物包括獨一味膠囊、奇正消痛貼、青鵬軟膏、坐珠達西、木布玉杰、玉瓊、潔白丸、仁青芒覺等。有163篇文獻未報道不良反應，而其他研究涉及的不良反應主要累及消化、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚。參與藏藥研究的省份涉及面廣、較零散，以青海和甘肅居多，而重點藏藥使用較多的西藏相關研究僅占5.96%。同時，整體研究質量較低，參考文獻少（中位數(shù)為3）、參與研究人數(shù)少（中位數(shù)為1）、研究項目基金支持率低（僅17篇，占7.23%）、省間合作研究少（僅22篇，占9.36%）、研究整體方法學有待進一步改進?？梢?，藏藥臨床研究面臨著與中藥臨床研究同樣的問題，從原始研究到二次研究整體研究質量低，評價主要為主觀指標，對不良反應關注不夠，缺乏有效性和安全性的高質量證據(jù)[11]。

3.2 藏藥研究質量較低

有文獻報道，在青海，由于藏藥療效好、價格低，已有超過60%的普通漢族患者使用藏藥進行治療[12]。近年來，國外對天然藥物的認證在法律法規(guī)上有所松動和開放，對藥品的認定不再是單體純品，也允許成分相對固定、療效穩(wěn)定、安全可靠的混合物上市[13]。瑞士Padma AG公司生產(chǎn)的藏藥Padma 28?（由22味藏草藥組成）是通過嚴格的臨床試驗證實其療效，并于1977年通過瑞士食品與藥品監(jiān)管機構審核、正式在瑞士注冊成為治療循環(huán)障礙的藥物[14-15]，此后，Padma 28?又被證實對末梢動脈阻塞疾病（PAOD）、慢性乙型肝炎、多發(fā)硬化癥、心絞痛等疾病有一定療效[16-18]。但在近期發(fā)表的Padma 28?的相關系統(tǒng)評價結果表明，現(xiàn)有的研究對疾病的遠期結局觀察有所欠缺，且質量不高，結局指標的設置也有不足之處[19]。這也表明，藏藥臨床使用的有效性和安全性尚待高質量的、規(guī)范嚴謹?shù)腞CT進一步證明。

3.3 藏藥研究的發(fā)展需要重視人才的培養(yǎng)

由本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，藏藥研究數(shù)量少，研究單位及人員較少是其中的重要原因，從側面反映藏藥發(fā)展面臨的最大問題是如何培養(yǎng)精通藏醫(yī)藥理論和現(xiàn)代醫(yī)學知識、熟練掌握運用外語的復合型人才和學術帶頭人[20]。目前，國家對民族醫(yī)藥的政策扶持是有目共睹的，但仍缺乏對民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體辦法和透明化的后效評價方法。今后，應進一步完善民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系，提升人才素質，注重與國際接軌，以推動民族醫(yī)藥發(fā)展。

參考文獻

[ 1 ] DAKPA T. Unique aspect of Tibetan medicine[J]. Acupuncture Electro，2014，39（1）：27-43.

[ 2 ] 巴桑德吉，貢布. 淺析藏藥臨床研究中面臨的問題[J]. 西藏科技，2010，17（8）：30.

[ 3 ] REUTER KP，WEI?HUHN TER，WITT CM. Tibetan medicine： a systematic review of the clinical research available in the West[J]. Evid Based Compl Alt Med，2013.DOI：10.1155/2013/213407.

[ 4 ] LUO H， ZHONG G， YUE L， et al. Traditional Tibetan medicine in China： a systematic overview of randomized clinical trials[J]. Eur J Integr Med，2015，7（5）：450-459.