藥學(xué)服務(wù)中藥物相關(guān)問題的研究進(jìn)展

曾晨欣 王皓 吳秋惠 葛衛(wèi)紅 于鋒

摘 要 目的：為提高藥物治療管理質(zhì)量、優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法：以“藥物相關(guān)問題”“藥物治療問題”“分類系統(tǒng)”“干預(yù)”“效果評價(jià)”“Drug-related problems”“Drug therapy problems”“Classification system”“Intervention”“Evaluation”等為關(guān)鍵詞，組合檢索1990年1月-2017年12月發(fā)表并收錄于中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Medline等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，就藥物相關(guān)問題（DRPs）的分類系統(tǒng)、干預(yù)模式及相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納與總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論：共檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)506篇，其中有效文獻(xiàn)37篇。目前，國際上對DRPs的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較為常用的分類系統(tǒng)有歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)、Westerlund、Strand、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等。干預(yù)模式涉及醫(yī)師、患者、藥物等多個(gè)層面，包括藥師用藥建議、患者教育、藥物調(diào)整、不良反應(yīng)上報(bào)等措施。國外DRPs相關(guān)研究較多，且評價(jià)體系較為完善，評價(jià)指標(biāo)涵蓋臨床效果指標(biāo)（療效、醫(yī)師/患者接受度和DRPs的解決情況等）和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（投資回報(bào)率和患者健康成本等）兩方面。國內(nèi)DRPs相關(guān)研究開展有限，主要涉及某類制劑或老年患者的DRPs研究、醫(yī)院處方點(diǎn)評等，同時(shí)存在評價(jià)體系不完善、評價(jià)指標(biāo)單一、較少運(yùn)用DRPs分類系統(tǒng)等局限。DRPs是藥物治療管理中的核心問題，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，建立適合于我國人群和醫(yī)療模式的DRPs分類系統(tǒng)，形成全方位的DRPs干預(yù)、服務(wù)和評價(jià)體系，并積極發(fā)揮藥師在DRPs干預(yù)中的作用，以更好地為患者提供優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)。

關(guān)鍵詞 藥物相關(guān)問題；藥學(xué)服務(wù)；藥學(xué)干預(yù)；效果評價(jià)；相關(guān)研究

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）16-2291-05

隨著現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)逐漸從傳統(tǒng)的“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)換，其服務(wù)內(nèi)涵和形式不斷深化[1-2]。國外研究已將藥物相關(guān)問題（DRPs）管理作為現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的重要拓展形式之一，并對此進(jìn)行了大量探索，其中一項(xiàng)典型案例是1996年美國的阿什維爾項(xiàng)目，該項(xiàng)目在解決糖尿病患者DRPs方面取得了巨大成功，并隨后將DRPs管理逐步擴(kuò)展到心血管疾病、哮喘等領(lǐng)域[3]。多項(xiàng)研究表明，DRPs管理能增強(qiáng)藥物治療效果，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本[4-5]。近年來，DRPs逐漸受到國內(nèi)藥學(xué)工作者的重視。為此，本研究以“藥物相關(guān)問題”“藥物治療問題”“分類系統(tǒng)”“干預(yù)”“效果評價(jià)”“Drug-related problems”“Drug therapy problems”“Classification system”“Intervention”“Evaluation”等為關(guān)鍵詞，組合檢索1990年1月-2017年12月發(fā)表并收錄于中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Medline等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果，共檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)506篇，其中有效文獻(xiàn)37篇。本文就較為常用的DRPs分類系統(tǒng)、干預(yù)模式及相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納與總結(jié)，以期為提高藥物治療管理質(zhì)量、優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 DRPs研究的必要性

患者在藥物使用的過程中可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的結(jié)果，雖然大多數(shù)患者能從藥物治療中獲益，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)相反結(jié)局，這些在藥物使用過程中出現(xiàn)的偏離預(yù)期的結(jié)果即為DRPs，包括不合理藥物選擇、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等[6]。引起DRPs的原因多樣，如處方差錯(cuò)、監(jiān)管/監(jiān)測不足、藥物使用方式錯(cuò)誤等[7]。DRPs可能導(dǎo)致治療效果不佳，同時(shí)加重患者負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。Shamliyan TA等[8]對2000-2008年美國住院患者DRPs醫(yī)療成本進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，2000年的DRPs相關(guān)醫(yī)療支出為16億美元，而2008年則增至40億美元。德國一項(xiàng)研究指出，2007年大約有200萬成人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，與之相關(guān)的醫(yī)療支出達(dá)到8.16億歐元[9]。此外亦有大量研究表明，DRPs可延長患者住院時(shí)間，進(jìn)一步增加醫(yī)療成本[10-12]。DRPs造成的巨大健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失促使多國開展了DRPs研究。這些研究提示，通過系統(tǒng)分類與適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)干預(yù)能極大程度地減少甚至消除DPRs；同時(shí)，開展DRPs相關(guān)研究有助于增強(qiáng)藥師的工作能力，拓寬其科研思路，提升其社會(huì)地位。由此可見，DRPs管理具有廣闊的應(yīng)用前景[2-3，13]，開展相關(guān)研究十分必要。

2 DRPs分類系統(tǒng)

DRPs的記錄是藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，而一個(gè)完善的問題分類系統(tǒng)可以讓藥師更加快速、準(zhǔn)確地判斷治療過程中可能存在的問題。通過文獻(xiàn)檢索及匯總分析發(fā)現(xiàn)，各研究使用的DRPs分類系統(tǒng)版本多樣，且目前國際上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較為常用的分類系統(tǒng)包括歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)（PCNE）、Westerlund、Strand（PAS編碼系統(tǒng)）、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等（見表1。表中，ICU為重癥監(jiān)護(hù)科），現(xiàn)逐一進(jìn)行簡要介紹。

2.1 PCNE分類系統(tǒng)

PCNE分類系統(tǒng)為歐洲分類系統(tǒng)，最初為研究社區(qū)藥房DRPs而開發(fā)，主要關(guān)注患者行為。2017年6月，PCNE基金會(huì)修訂了最新的8.02版本[14]。該分類系統(tǒng)將DRPs分為8類，包括藥物選擇不當(dāng)、藥物劑型不當(dāng)、藥物劑量不當(dāng)、療程不當(dāng)、處方調(diào)配不當(dāng)、藥物使用不當(dāng)、患者相關(guān)和其他。PCNE分類系統(tǒng)的子分類非常全面，涵蓋DRPs的分類、誘因、干預(yù)措施和干預(yù)結(jié)果，適用范圍廣泛，涉及門診、住院部和社區(qū)。該分類系統(tǒng)在使用前需先行判定DRPs發(fā)生的原因，但誘因條目眾多，較難判斷，導(dǎo)致其日常應(yīng)用流程較為煩瑣；加之是基于社區(qū)藥房開發(fā)的分類系統(tǒng)，雖經(jīng)過改良，但對部分典型的醫(yī)院用藥差錯(cuò)（如程序錯(cuò)誤、兼容性等）仍無法進(jìn)行分類，可能造成部分DRPs的遺漏[13]。

2.2 Westerlund分類系統(tǒng)

Westerlund分類系統(tǒng)亦屬歐洲分類系統(tǒng)，主要將DRPs分為10類，包括用藥目的不明確、藥物重復(fù)使用、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、用藥劑量不足、藥物過量服用、用藥劑量過量、藥物管理問題、容器開啟困難、藥物貯存不當(dāng)。2004年，瑞典基于該分類系統(tǒng)建立了國家級DRPs數(shù)據(jù)庫（SWE-DRP）來收集、分析和干預(yù)DRPs。Westerlund分類系統(tǒng)的關(guān)注重點(diǎn)仍是DRPs的原因和分類，對其干預(yù)及其臨床意義并未進(jìn)行詳細(xì)說明[15]。

2.3 Strand分類系統(tǒng)

美國Strand LM教授為解決藥物治療問題建立了Strand分類系統(tǒng)[16]。該系統(tǒng)是對護(hù)理和藥物治療評估過程的系統(tǒng)性方法論，其鮮明特點(diǎn)是以患者為中心，按照藥物治療過程中的適應(yīng)性、有效性、安全性和依從性逐步確認(rèn)DRPs，旨在幫助患者獲得期望的治療效果[17]。Strand分類系統(tǒng)將DRPs分為7類，包括需用藥時(shí)無藥、用錯(cuò)藥、劑量不足/過高、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、未按醫(yī)囑服藥、進(jìn)行了沒有必要的藥物治療。在該分類系統(tǒng)中，患者意見被認(rèn)為同等重要，因此患者所能忍受的藥物不良反應(yīng)可能不被認(rèn)為是DRPs。

2.4 DOCUMENT分類系統(tǒng)

DOCUMENT分類系統(tǒng)為澳大利亞社區(qū)藥房分類系統(tǒng)，是在PCNE和Strand分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上通過細(xì)化分類、加入患者教育等內(nèi)容改良而成，適用于老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)藥房、門診[18]。該分類系統(tǒng)將DRPs分為8類，包括藥物選擇、藥物過量或劑量不足、患者依從性、治療不足、監(jiān)護(hù)問題、教育或信息問題、藥物毒性和不良反應(yīng)、未分類問題。DOCUMENT分類系統(tǒng)是藥師分類、干預(yù)DRPs的有效工具，由于其包含患者教育，故能較為及時(shí)地反饋干預(yù)效果。然而，該系統(tǒng)屬于社區(qū)藥房分類系統(tǒng)，其醫(yī)院適用性有限。

2.5 APS-Doc分類系統(tǒng)

APS-Doc分類系統(tǒng)是在綜合PCNE和PI-Doc分類系統(tǒng)（國外醫(yī)院較早應(yīng)用的DRPs分類系統(tǒng)）[19]的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者教育和藥師工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而形成的分類系統(tǒng)，經(jīng)過驗(yàn)證評估可適用于醫(yī)院[20]。該系統(tǒng)將DRPs分為8類，包括處方不當(dāng)、藥物劑型不當(dāng)、藥物劑量過低或過高、適應(yīng)證、禁忌證、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、藥物管理/患者依從性。但該分類系統(tǒng)僅對患者的DRPs進(jìn)行分類，并未描述干預(yù)過程及干預(yù)評估效果，使得其在實(shí)際應(yīng)用中有所局限[21]。

2.6 Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)

Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)和Strand分類系統(tǒng)類似，區(qū)別在于患者意見在前一分類系統(tǒng)中并未起到?jīng)Q定性作用[22]。Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)依據(jù)適應(yīng)性、有效性、安全性進(jìn)行分類，包括以下6類：患者沒有使用給予的藥物，使用了沒有必要的藥物，使用了錯(cuò)誤的藥物，患者給藥劑量、間隔少于規(guī)定要求，患者給藥劑量、間隔多于規(guī)定要求，藥物不良反應(yīng)[23]。其中，有效性、安全性評估中包含對患者用藥行為的評估，如患者關(guān)于癥狀和藥物使用情況的表述將作為信息來源用于更全面地確認(rèn)DRPs。

3 DRPs干預(yù)模式

DRPs的干預(yù)一般指藥師對患者用藥過程中出現(xiàn)的DRPs作出判斷和回應(yīng)，旨在從藥物的有效性、經(jīng)濟(jì)性和安全性等方面優(yōu)化其治療結(jié)果[24]。目前，國際上使用最廣泛的DRPs分類系統(tǒng)是PCNE和Strand，現(xiàn)以這兩種分類系統(tǒng)為例，就其干預(yù)模式進(jìn)行介紹。

3.1 PCNE分類系統(tǒng)的干預(yù)模式

PCNE分類系統(tǒng)的干預(yù)模式主要分為4部分，分別為問題、誘因、干預(yù)和結(jié)果。以不良反應(yīng)（為“其他”類下的子分類）為例，藥師在實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)了不良反應(yīng)，首先需確認(rèn)是實(shí)際還是潛在的不良反應(yīng)。若為實(shí)際不良反應(yīng)，可確定為藥物不良反應(yīng)；若為潛在不良反應(yīng)，則可能出現(xiàn)以下多種情況：（1）不合理的藥物選擇（藥物選擇不當(dāng)）；（2）患者使用了過量的藥物（藥物劑量不當(dāng)）；（3）患者服用了錯(cuò)誤的藥物（藥物使用不當(dāng)）；（4）由于藥物聯(lián)用或食物引起（藥物選擇不當(dāng)）；（5）需要進(jìn)一步確認(rèn)（其他）[14，25]。在面臨上述多種選擇的情況下，與患者溝通交流中的信息提取顯得尤為重要，患者關(guān)于癥狀的表述、藥物的使用情況等都是藥師進(jìn)行DRPs判斷的依據(jù)。一旦確認(rèn)，藥師即依據(jù)確認(rèn)的DRPs復(fù)雜程度在不同層面開展相應(yīng)干預(yù)，主要干預(yù)層面及措施見表2。

3.2 Strand分類系統(tǒng)的干預(yù)模式

對于Strand分類系統(tǒng)中的DRPs，藥師應(yīng)先從以下幾個(gè)方面對治療藥物進(jìn)行評估：藥物適應(yīng)證、藥物治療效果、藥物使用、患者是否依據(jù)說明書用藥等，再根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施。在Strand分類系統(tǒng)的干預(yù)模式中，對患者感受的評估尤為重要，若患者提及藥物不良反應(yīng)，藥師應(yīng)首先詢問其不良反應(yīng)是否可以忍受，若患者認(rèn)為可以忍受，則不進(jìn)行DRPs分類；若患者不能忍受，則進(jìn)行后續(xù)干預(yù)[1，26-27]，具體實(shí)施步驟見圖1[1， 17]。

4 DRPs相關(guān)研究現(xiàn)狀

經(jīng)過分類、確認(rèn)的DRPs由專業(yè)醫(yī)藥人員進(jìn)行干預(yù)，并對干預(yù)效果進(jìn)行深入評價(jià)。由于DRPs的干預(yù)措施較為簡單、監(jiān)控實(shí)施可行、指標(biāo)測量性佳，其相關(guān)研究日益受到學(xué)者關(guān)注，并廣泛開展?，F(xiàn)就國內(nèi)外DRPs相關(guān)研究現(xiàn)狀作一總結(jié)。

4.1 國外DRPs相關(guān)研究現(xiàn)狀

檢索發(fā)現(xiàn)，國外DRPs相關(guān)研究較多，且關(guān)于DRPs干預(yù)的研究也較多，且干預(yù)評價(jià)指標(biāo)選擇度大、評價(jià)體系較為完善。現(xiàn)有評價(jià)指標(biāo)多集中于臨床效果評價(jià)和經(jīng)濟(jì)性評價(jià)兩方面，其中臨床效果評價(jià)指標(biāo)關(guān)注患者療效、醫(yī)師/患者接受度和DRPs的解決情況，而經(jīng)濟(jì)性評價(jià)指標(biāo)則從投資回報(bào)率（ROI）和患者健康成本（如減少初次診療、再入院次數(shù)）等進(jìn)行評價(jià)[28-29]，常用評價(jià)指標(biāo)見表3。

在瑞士大學(xué)開展的一項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)研究中，藥師通過PCNE分類系統(tǒng)記錄住院患者的DRPs，并對其進(jìn)行分類，以DRPs數(shù)量和醫(yī)師接受度為指標(biāo)進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥師干預(yù)后，患者人均DRPs的數(shù)量減少了近1/3，醫(yī)師干預(yù)接受度達(dá)83.0%[30]。Westerlund T等[31]對瑞典13個(gè)地區(qū)的患者進(jìn)行相關(guān)研究，借助Westerlund分類系統(tǒng)由藥師和醫(yī)師共同確認(rèn)DRPs，結(jié)合患者教育、及時(shí)與醫(yī)師溝通等措施開展藥學(xué)干預(yù)，對干預(yù)后的臨床和經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近1/2的患者的藥物不良反應(yīng)得以預(yù)防或緩解，1/3的患者再入院率有所降低，潛在社會(huì)成本共節(jié)約近3.28億瑞典克朗。Gómez MA等[32]研究發(fā)現(xiàn)，藥師運(yùn)用Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)依據(jù)適應(yīng)性、有效性、安全性的原則評估多藥聯(lián)用患者的藥物使用狀況，確認(rèn)DRPs后向醫(yī)師提出用藥建議，并向患者提供說明信息。結(jié)果顯示，有85.5%的用藥建議得到醫(yī)師認(rèn)可，患者82.0%的DRPs被解決，臨床效果良好。這提示DRPs評估有助于提高治療效果、降低成本。

4.2 國內(nèi)DRPs相關(guān)研究現(xiàn)狀

通過檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)DRPs相關(guān)研究主要涵蓋以下幾個(gè)方面：（1）某類制劑DRPs的干預(yù)效果評價(jià)。如謝升陽等[33]采用Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)對使用中藥注射劑的住院患者的DRPs進(jìn)行分類，依據(jù)適應(yīng)性、有效性、安全性的原則對藥物治療過程進(jìn)行綜合評估，并對確定的DRPs通過書面反饋和患者教育等形式進(jìn)行干預(yù)，并以DRPs發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià)。結(jié)果顯示，在臨床藥師的干預(yù)下，患者的DRPs發(fā)生率呈下降趨勢。（2）老年患者DRPs的相關(guān)研究。如李達(dá)等[34]對社區(qū)老年慢性疾病患者的藥物治療情況進(jìn)行了分析，對其DRPs出現(xiàn)的頻率和類型分布規(guī)律進(jìn)行了初步探討。但該研究并未采用上述分類系統(tǒng)對DRPs進(jìn)行分類，也并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)研究。（3）醫(yī)院處方點(diǎn)評。如張丹陽[35]對某院中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評及干預(yù)效果分析，結(jié)果顯示點(diǎn)評后，問題處方占抽樣處方總量的比例由點(diǎn)評前的5.7%降至1.5%，提示處方點(diǎn)評可有效降低處方差錯(cuò)率。該研究提示，藥師對問題處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，有助于減少問題處方、提高用藥合理性。但處方點(diǎn)評多為回顧性分析，一般較少運(yùn)用DRPs分類系統(tǒng)進(jìn)行分類；此外，對其干預(yù)效果的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)研究也較為少見。

雖然我國藥學(xué)服務(wù)早已引入DRPs的相關(guān)概念，DRPs也日益受到學(xué)者的關(guān)注，但國內(nèi)DRPs相關(guān)研究仍存在如下局限[36-37]：（1）缺乏統(tǒng)一的評價(jià)體系及規(guī)范。國內(nèi)一過性處方點(diǎn)評和個(gè)體化給藥等片段式藥學(xué)干預(yù)研究占比較大，而對患者所用治療藥物進(jìn)行全面管理等研究則占比較小，且運(yùn)用分類系統(tǒng)（包括DRPs分類、確認(rèn)、干預(yù)及效果評價(jià)）對DRPs進(jìn)行判斷及處理的體系也不完善。（2）評價(jià)指標(biāo)單一。國內(nèi)DRPs相關(guān)干預(yù)研究的效果指標(biāo)大多集中在臨床效果評價(jià)（如DRPs的解決情況、不合理處方干預(yù)率等）方面；經(jīng)濟(jì)性評價(jià)指標(biāo)雖略有提及，但主要側(cè)重于患者醫(yī)療成本的測算，而對于藥學(xué)干預(yù)是否能夠減少患者初次診療或再入院次數(shù)的相關(guān)研究較少，基于醫(yī)保投資角度的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)更是少之又少。因此，如何結(jié)合DRPs分類系統(tǒng)進(jìn)行分類、確認(rèn)，并采用多指標(biāo)全面評價(jià)干預(yù)效果是我國學(xué)者亟需解決的問題。

5 結(jié)語

目前，國際上對DRPs的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較為常用的分類系統(tǒng)有PCNE、Westerlund、Strand、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等。干預(yù)模式涉及醫(yī)師、患者、藥物等多個(gè)層面，包括藥師用藥建議、患者教育、藥物調(diào)整、不良反應(yīng)上報(bào)等措施。國外DRPs相關(guān)研究較多，且評價(jià)體系較為完善，評價(jià)指標(biāo)涵蓋臨床效果指標(biāo)（療效、醫(yī)師/患者接受度和DRPs的解決情況等）和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（ROI和患者健康成本等）兩方面。國內(nèi)DRPs相關(guān)研究開展有限，主要涉及某類制劑或老年患者的DRPs研究、醫(yī)院處方點(diǎn)評等，同時(shí)存在評價(jià)體系不完善、評價(jià)指標(biāo)單一、較少運(yùn)用DRPs分類系統(tǒng)等局限。DRPs是藥物治療管理中的核心問題，也是今后開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)所必須面臨的問題，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，建立適合于我國人群和醫(yī)療模式的DRPs分類系統(tǒng)，形成全方位的DRPs干預(yù)、服務(wù)和評價(jià)體系，并積極發(fā)揮藥師在DRPs干預(yù)中的作用，以更好地為患者提供優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] CIPOLLE RJ， STRAND LM， MORLEY PC. Pharmaceutical care practice ：the patient-centered approach to medication management services[M].3rd. New York：McGraw- Hill Medical，2012：73-78、118-136.

[ 2 ] OKERE AN， RENIER CM， TOMSCHE JJ. Evaluation of the influence of a pharmacist-led patient-centered medication therapy management and reconciliation service in collaboration with emergency department physicians[J]. J Manag Care Spec Pharm，2015，21（4）：298-306.

[ 3 ] BUNTING BA， GROVER L， KNOWLES G， et al. The hickory project：controlling healthcare costs and improving outcomes for diabetes using the asheville project model[J]. Am Health Drug Benefits，2011，4（6）：343-350.

[ 4 ] LENANDER C， ELFSSON B， Danielsson B， et al. Effects of a pharmacist-led structured medication review in primary care on drug-related problems and hospital admission rates：a randomized controlled trial[J]. Scand J Prim Health Care，2014，32（4）：180-186.

[ 5 ] ISETTS BJ，SCHONDELMEYER SW， ARTZ MB， et al. Clinical and economic outcomes of medication therapy management services：the Minnesota experience[J]. J Am Pharm Assoc，2003，2008，48（2）：203-211.

[ 6 ] ERNST FR，GRIZZLE AJ. Drug-related morbidity and mortality：updating the cost-of-illness model[J]. J Am Pharm Assoc：Wash，2001，41（2）：192-199.

[ 7 ] MAES KA， TREMP RM， HERSHBERGER KE， et al. Demonstrating the clinical pharmacists activity：validation of an intervention oriented classification system[J]. Int J Clin Pharm，2015，37（6）：1162-1171.

[ 8 ] SHAMLIYAN TA， KANE RL. Drug-related harms in hospitalized medicare beneficiaries：results from the healthcare cost and utilization project：2000-2008[J]. J Patient Saf，2016，12（2）：89-107.

[ 9 ] BUDNITZ DS， POLLCK DA， WEIDENBACH KN， et al. National surveiliance of emergency department visit for outpatient adverse drug events[J]. JAMA，2006，296（15）：1858-1866.

[10] PETERSON C， GUTAFSSON M. Characterization of drug-related problems and associated factors at a clinical pharmacist service：Na?ve Hospital in Northern Sweden [J]. Drugs-Real World Outcomes，2017，4（2）：97-107.

[11] AL-ARIFI M， ABU-HASHEM H， AL-MEZINY M， et al. Emergency department visits and admissions due to drug related problems at Riyadh Military Hospital （RMH）：Saudi Arabia[J]. Saudi Pharm J，2014，22（1）：17-25.

[12] LATIFAH L， SAURIASARI R， FIRZAWATI F. Role of pharmacy on alteration of drug cost and drug-related problem prevention for the national health insurance geriatric outpatient[J]. J Young Pharm，2017，9（3）：386-390.

[13] 王弈冬， 岳曉萌， 史寧，等. 藥物相關(guān)問題的國際監(jiān)測干預(yù)與經(jīng)濟(jì)性分析[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2011，8（3）：176-180.

[14] Pharmaceutical Care Network Europe. Classification for drug related problems V8.02[EB/OL].（2017-06）[2017-07- 29].http：//www.pcne.org/upload/files/230_PCNE_classification_V8-02.pdf.

[15] BASGER BJ， MOLES RJ， CHEN TF. Application of drug-related problem （DRP） classification systems：a review of the literature[J]. Eur J Clin Pharmacol，2014，70（7）：799-815.

[16] HEPLER CD， STRAND LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J]. Am J Hosp Pharm， 1990， 47（3）：533-543.

[17] BJ?RKMAN IK， SANNER MA， BERNSTEN CB. Comparing 4 classification systems for drug-related problems：processes and functions[J]. Res Social Adm Pharm，2008， 4（4）：320-331.

[18] WILLIAMS M， PETERSON GM， TENNI PC， et al. DOCUMENT：a system for classifying drug-related problems in community pharmacy[J]. Int J Clin Pharm，2012， 34（1）：43-52.

[19] SCHAEFER M. Discussing basic principles for a coding system of drug-related problems：the case of PI-Doc[J]. Pharm World Sci，2002，24（4）：120-127.

[20] LENSSEN R， HEIDENREICH A， SCHULZ JB， et al. Analysis of drug-related problems in three departments of a German university hospital[J]. Int J Clin Pharm，2016， 38（1）：119-126.

[21] HOFMANN C， EICKHOFF C， KLOTZ JM， et al. Development of a classification system for drug-related problems in the hospital setting （APS-Doc） and assessment of the inter-rater reliability[J]. J Clin Pharm Ther，2012，37（3）：276-281.

[22] LEONOR OLI， ERNESTO VRM. Drug related problems associated with the psychoactive drugs used on geriatric， hospitalized patients[J]. Braz J Pharm Sci，2012，48（3）：453-460.

[23] Consensus Committee. Third consensus of granada on drug related problems （DRP） and negative outcomes associated with medication （NOM）[J]. Ars Pharm，2007，48 （1）：5-17.

[24] American College of Clinical Pharmacy. The definition of clinical pharmacy[J]. Pharmacotherapy，2008，28（6）：816-817.

[25] HORVAT N， KOS M. Development and validation of the Slovenian drug-related problem classification system based on the PCNE classification V6.2[J]. Int J Clin Pharm，2016，38（4）：950-959.

[26] RAMALHO-DE OD， SHOEMAKER SJ， EKSTRAND M， et al. Preventing and resolving drug therapy problems by understanding patientsmedication experiences[J]. J Am Pharm Assoc，2003，2012，52（1）：71-80.

[27] RAO D， GILBERT A， STRAND LM， et al. Drug therapy problems found in ambulatory patient populations in Minnesota and South Australia[J]. Pharm World Sci，2007，29（6）：647-654.

[28] G?K?EKU? L， MESTROVIC A， BASGUT B. Pharmacist intervention in drug-related problems for patients with cardiovascular diseases in selected community pharmacies in Northern Cyprus[J]. Tropical J Pharm Res，2016， 15（10）：2275-2281.

[29] ADEPU R， ADUSUMILLI PK. Assessment of drug related problems in patients with chronic diseases through health status survey in a south indian rural community setting[J]. Indian J Pharm Sci，2016，78（4）：537-541.

[30] LAMPERT ML， KRAEHENBUEHL S， HUG BL. Drug- related problems：evaluation of a classification system in the daily practice of a Swiss university hospital[J]. Pharm World Sci，2008，30（6）：768-776.

[31] WESTERLUND T， MARKLUND B. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems[J]. J Clin Pharm Ther，2009，34（3）：319-327.

[32] G?MEZ MA， VILLAFAINA A， HERN?NDEZ J， et al. Promoting appropriate drug use through the application of the Spanish drug-related problem classification system in the primary care setting[J]. Ann Pharmacother，2009，43（2）：339-346.

[33] 謝升陽， 王瑋琴， 倪陽，等. 住院患者中藥注射劑臨床應(yīng)用的藥物相關(guān)性問題調(diào)查和干預(yù)研究[J]. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2014，31（8）：998-1002.

[34] 李達(dá)， 邵宏. 藥學(xué)監(jiān)護(hù)中藥物治療問題的研究（英文） [J]. 中國藥學(xué)：英文版，2009，18（4）：354-357.

[35] 張丹陽. 我院門診中藥房飲片調(diào)配的常見差錯(cuò)及中藥處方點(diǎn)評干預(yù)效果分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（22）：3157-3159.

[36] 呂丹， 李玲， 胡學(xué)謙，等. 歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng)在腫瘤科藥物相關(guān)問題中的應(yīng)用[J]. 中國藥師，2017，20（12）：2198-2200.

[37] TZU-HSUAN L， YEN-YING L， SHIN-CHIA T， et al. The outcome of clinical pharmacists interventions in a Taiwanese hospital on pharmacoeconomics and cost saving[J]. J Exp Clin Med，2014， 6（4）：139-142.

（收稿日期：2017-12-01 修回日期：2018-06-06）

（編輯：張?jiān)拢?/p>