超聲刀對(duì)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)作用

河南省洛陽(yáng)市澗西區(qū)中信中心醫(yī)院（471003）田所禮 李丹峰 魯嚴(yán)

甲狀腺是人體重要的腺體，病種多樣，大部分的甲狀腺疾病需要接受手術(shù)治療。近幾年甲狀腺內(nèi)鏡的快速發(fā)展，克服了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的一些弊端，轉(zhuǎn)變了外科醫(yī)師的觀點(diǎn)[1]。但是內(nèi)鏡手術(shù)中存在喉返神經(jīng)誤傷，術(shù)后出現(xiàn)大出血、手足麻木、聲音嘶啞、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，喉返神經(jīng)誤傷的發(fā)生率在1.1%～10.4%[2]。甲狀腺手術(shù)易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。最初國(guó)外學(xué)者經(jīng)典的甲狀腺術(shù)沿用至今，但是與腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多。超聲刀的使用克服了傳統(tǒng)手術(shù)中結(jié)扎止血的弊端，超聲刀在切割、止血方面是傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)可比擬的。筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法與超聲刀對(duì)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)作用的相關(guān)資料較少。因此本文擬收集2015年2月～2017年1月我院接受甲狀腺手術(shù)的患者，分析傳統(tǒng)方法與超聲刀的療效差異。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年2月～2017年1月我院接受甲狀腺手術(shù)的患者，患者疾病類型為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。通過(guò)Excel軟件計(jì)算隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組：34例研究組（接受超聲刀行甲狀腺手術(shù)）和34例對(duì)照組（接受傳統(tǒng)手術(shù)行甲狀腺手術(shù)）。研究組男12例，女22例，年齡13～59歲，平均（31.2±24.5）歲，對(duì)照組平均年齡、性別分別為：（30.1±25.4）歲、男11例、女23例，兩組性別、年齡無(wú)差異。研究組左側(cè)20例，右側(cè)14例；對(duì)照組左側(cè)18例，右側(cè)16例。結(jié)果比較無(wú)差異（P＞0.05）。研究組和對(duì)照組手術(shù)類型均為甲狀腺側(cè)葉部分切除術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①具備甲狀腺手術(shù)指征。②不需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。③無(wú)明顯長(zhǎng)大淋巴結(jié)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①以往甲狀腺手術(shù)史。②腫瘤累及食管、氣管者。③聲帶癱瘓者。

1.4 手術(shù)方法 對(duì)照組采用電刀手術(shù)，采取線扎止血縫合。研究組采取強(qiáng)生公司超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭Focus，寬度2mm。切割功率55kHz、頻率5～10Hz，切割停留時(shí)間1～2s。手術(shù)方法胸骨上凹1cm取弧形切口，電刀游離皮瓣，切口頸白線。此后手術(shù)步驟研究組均采取超聲刀，對(duì)照組采取電刀切割，線扎止血。研究組手術(shù)方法為暴露手術(shù)區(qū)域，明確腫塊部位，超聲刀延結(jié)節(jié)周圍0.5cm直接凝閉切割腺體行腺葉部分切除。甲狀腺血管處理方法血管鉗分離血管后，超聲刀在血管遠(yuǎn)端凝固在行切斷。殘留腺體創(chuàng)面不用縫合。對(duì)照組通過(guò)線扎各處血管，縫扎腺體創(chuàng)面。兩組術(shù)中注意喉返神經(jīng)保護(hù)：喉返神經(jīng)一般在距離甲狀腺上級(jí)3～15mm自外向內(nèi)，手術(shù)中以蚊式鉗向上分離，緊貼甲狀腺上級(jí)鉗夾切斷血管。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。②兩組手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。（標(biāo)準(zhǔn)為聲嘶）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué) 采用SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較有差異（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 兩組手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率 研究組和對(duì)照組手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為2.94%、17.65%，比較有差異（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

附表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量對(duì)比

附表2 兩組手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率

3 討論

甲狀腺疾病是常見(jiàn)病，多發(fā)于年輕患者。喉返神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的部位是在甲狀軟骨下角前方處，主要與該部位血管網(wǎng)分布、神經(jīng)走形有關(guān)。還有學(xué)者[3]對(duì)接受甲狀腺手術(shù)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的19例患者中，有12例是位于入喉處下方2cm以內(nèi)也是損傷的高發(fā)部位，主要原因與手術(shù)中該部位容易發(fā)生撕裂出血有關(guān)。

造成喉返神經(jīng)損傷的主要原因有手術(shù)空間狹小、筋膜緊密連接、解剖位置困難或存在先天畸形[4][5]，以及甲狀腺組織質(zhì)脆且血供豐富，出血后影響手術(shù)視野。傳統(tǒng)手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)中會(huì)出現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷、過(guò)度牽拉、術(shù)后組織水腫、血腫壓迫、瘢痕壓迫等情況，因此容易損傷喉返神經(jīng)。

目前眾多文獻(xiàn)指出超聲刀可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。甚至部分學(xué)者指出甲狀腺開(kāi)放手術(shù)中，超聲刀可以替代絲線結(jié)扎法[6]。本文研究中我們將接受甲狀腺手術(shù)的患者進(jìn)行分組，一組接受傳統(tǒng)方法，一組接受超聲刀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較有差異（P＜0.05）。甲狀腺的血管非常細(xì)小，超聲刀頭產(chǎn)生熱能量在短時(shí)間對(duì)血管形成凝固、止血作用。這就減少了手術(shù)創(chuàng)面的滲血，從而減少術(shù)后引流量。

本次研究中我們也發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為2.94%（1例）、35.29%（12例），比較有差異（P＜0.05）。原因可能與超聲刀止血快有關(guān)，因此大幅減少手術(shù)用于凝血的時(shí)間。而傳統(tǒng)手術(shù)中難以達(dá)到迅速止血，而采取盲目縫扎，而造成喉返神經(jīng)的損傷[7]。需要注意的是，超聲刀在使用中工作面會(huì)產(chǎn)生熱損傷，因此也不能忽視對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)[8]。此外手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，明確走行，做到精確操作。此外還有學(xué)者指出，超聲刀距喉返神經(jīng)3mm處為發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹的區(qū)域，這就需要醫(yī)生在直視下探查顯露，進(jìn)行有效保護(hù)喉返神經(jīng)[9][10]。

因此，本文認(rèn)為與傳統(tǒng)方法行甲狀腺手術(shù)相比，超聲刀對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用更好，術(shù)中出血少，引流量少。