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    左下頜牙齦成釉細(xì)胞纖維瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-10-19 05:24:04谷建琦程鳳霞

    李 娟 谷建琦 程鳳霞 郝 偉 張 棟

    作者單位:050000石家莊,河北省人民醫(yī)院口腔頜面外科

    成釉細(xì)胞纖維瘤1891年由Kruse首先報(bào)道,口腔頜面部常發(fā)于上頜骨、下頜骨等部位[1]。國內(nèi)外曾有報(bào)道位于下頜骨內(nèi)、顳骨、頸深部、硬腭等處[1~5],發(fā)生在軟組織的成釉細(xì)胞纖維瘤十分罕見。我院近期收治1例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    一、病例報(bào)告

    患者,男,58歲,因發(fā)現(xiàn)左下頜骨腫物五年入院。

    查體:神清,精神可,查體合作,心肺未見明顯異常。雙側(cè)面部基本對稱,開口度、開口型基本正常。34、35、36對應(yīng)舌側(cè)可觸及一約3.0cm×2.5cm×2.0cm大小腫物,有蒂,蒂位于36對應(yīng)固有齦,質(zhì)中偏硬,無壓痛,表面粘膜色澤正常,活動差。36松Ι°,叩(-),頰側(cè)齦緣腫大隆起,可觸及波動感,刺破后有少量膿血性分泌物流出,可探及粗糙骨面及根分叉。舌側(cè)骨質(zhì)尚完整。34、35松(-),叩(-)。

    輔助檢查:下頜骨CT示左下頜骨內(nèi)側(cè)可疑橢圓軟組織影,骨質(zhì)無明顯破壞,性質(zhì)待定。術(shù)前診斷:左下頜骨牙齦腫物性質(zhì)待查:考慮:1牙齦瘤,2其他來源腫瘤。

    二、結(jié)果

    完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作后,于2015年8月18日在局麻下行“左下頜牙齦腫物切除術(shù)”。沿左下頜牙齦腫物外0.5cm完整切除腫物,下方切至骨面,見腫物大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm,蒂位于36舌側(cè)固有齦及其近遠(yuǎn)中齦乳頭,大小約2.0cm×1.5cm。腫物質(zhì)中偏硬,界清,與周圍組織無粘連,下方骨質(zhì)未見明顯侵犯及壓迫性吸收。搔刮創(chuàng)面,電刀燒灼創(chuàng)面止血。分離36牙齦,完整拔除36,搔刮拔牙創(chuàng),見36頰側(cè)牙槽骨吸收至根中1/2,舌側(cè)骨壁完整,高度無明顯降低,去除腫物對應(yīng)舌側(cè)部分牙槽骨。切除牙齦腫物送病理檢查,術(shù)后病檢證實(shí)為左下頜成釉細(xì)胞纖維瘤。術(shù)后第7天拆線,傷口一期愈合,痊愈出院。

    三、討論

    成釉細(xì)胞纖維瘤由類似牙乳頭的牙源性外胚間充質(zhì)和類似牙板和成釉器的上皮條索及巢團(tuán)構(gòu)成[1],但沒有成牙本質(zhì)細(xì)胞,不含牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)等牙齒硬組織,是一種真性、混合性牙源性良性腫瘤。成釉細(xì)胞纖維瘤的發(fā)病年齡從2周到42歲,據(jù)報(bào)道最小的年齡是2周。平均年齡為14.6~15.5歲,沒有性別差異[2~4]。下頜骨為好發(fā)部位,約占80%,其中下頜骨前磨牙和磨牙區(qū)域尤為好發(fā),僅有4例報(bào)告發(fā)生于上頜骨前牙區(qū)[5]。大多數(shù)成釉細(xì)胞纖維瘤早期沒有自覺癥狀,部分患者最初表現(xiàn)為頜骨局部腫塊,逐漸出現(xiàn)頜骨腫脹膨隆以及牙齒松動才被發(fā)現(xiàn),部分病例是在常規(guī)X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。也有報(bào)道少數(shù)病例可伴疼痛以及下唇麻木等癥狀。報(bào)道外周性成釉細(xì)胞纖維瘤的文章很少。Nakamura and Tamai[6]曾報(bào)道一例2歲男孩下頜前牙區(qū)的病例,臨床表現(xiàn)類似于牙瘤。Harada[7]曾報(bào)道一例發(fā)生于下頜磨牙區(qū)牙齦的1歲女性病例。Sabina Langer[3]曾報(bào)道一例2周的女性病例。差別是Harada和Sabina Langer報(bào)道的病例是天生的。Kusama[8]曾報(bào)道過發(fā)生于右下頜前磨牙區(qū)的一例40歲女性患者。本文患者為一名發(fā)生于左下頜磨牙區(qū)的58歲男性患者,因自覺異物感口腔自檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物,表現(xiàn)為外生性腫物,相對于常見的下頜成釉細(xì)胞纖維瘤而言更易早期發(fā)現(xiàn)。

    圖1 CT示左下頜骨內(nèi)側(cè)可疑橢圓軟組織影

    成釉細(xì)胞纖維瘤的X線表現(xiàn)為界限清楚有骨硬化線的多房或單房囊性透射影, 頜骨皮質(zhì)骨變薄,囊內(nèi)可含埋伏牙。易被誤診為囊腫。兩者不易通過影像學(xué)鑒別。成釉細(xì)胞纖維瘤多伴有牙齒的萌出障礙[2]。但本例患者為病變部位的牙齒無缺失,且無明顯骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。CT示示左下頜骨內(nèi)側(cè)可疑橢圓軟組織影,骨質(zhì)無明顯破壞。因此臨床上極易誤診為纖維性牙齦瘤[9,10]。

    圖2 病理示左下頜成釉細(xì)胞纖維瘤

    圖3 病理示左下頜成釉細(xì)胞纖維瘤

    四、治療原則

    對成釉細(xì)胞纖維瘤的治療,盡管WHO分類中不支持最初采取擴(kuò)大切除[11]其治療方法還存在一定爭議。一部分學(xué)者如陶謙等[12]認(rèn)為從減少術(shù)后復(fù)發(fā)和避免惡性轉(zhuǎn)變的角度出發(fā),應(yīng)該按“臨界瘤”處理原則對成釉細(xì)胞纖維瘤進(jìn)行治療:根據(jù)腫瘤大小,在安全范圍內(nèi)進(jìn)行頜骨方塊切除或部分節(jié)段切除,對于復(fù)發(fā)或突破骨皮質(zhì)者應(yīng)行包括周圍組織在內(nèi)的頜骨和腫瘤擴(kuò)大切除,以減少復(fù)發(fā)可能和降低惡性變的風(fēng)險(xiǎn)。而Philipsen等[13]認(rèn)為在初次治療時(shí)只需行刮除或摘除術(shù),可能復(fù)發(fā),但仍不支持最初就采取擴(kuò)大的手術(shù)方法??稍趶?fù)發(fā)后再行頜骨的擴(kuò)大切除術(shù)。因?yàn)樵谀[塊表面存在顆粒狀突起,我們認(rèn)為成釉細(xì)胞纖維瘤可能對周圍的骨質(zhì)存在微小的侵蝕,所以單純的囊腫摘除術(shù)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在少見情況下,成釉細(xì)胞纖維瘤可發(fā)展為惡性(成釉細(xì)胞纖維肉瘤)。從保存面容和功能考慮,我們同意Philipsen等的觀點(diǎn),認(rèn)為在首次手術(shù)時(shí)應(yīng)只行摘除術(shù),但同時(shí)應(yīng)對周圍的骨質(zhì)進(jìn)行磨削,如果復(fù)發(fā)再行頜骨的擴(kuò)大切除術(shù)。同時(shí)Gupta A等[14]明確指出,該類患者應(yīng)注意長期隨訪,定期復(fù)查,因其易復(fù)發(fā)且可惡變?yōu)槌捎约?xì)胞纖維肉瘤。

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