精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生狀況調(diào)查回顧性研究

楊宓 陳鵬 柏雪

良好的口腔狀況是機(jī)體健康的重要組成部分?？谇恍l(wèi)生狀況與冠心病、中風(fēng)、肥胖、呼吸道等系統(tǒng)性疾病密切相關(guān)[1，2]。精神分裂癥是一種人群罹患率很高的重型精神疾病，患者數(shù)量占世界人口的1%[3]。該類患者由于精神活動(dòng)異常、意志活動(dòng)低下、病程長，生活懶散加之部分抗精神病藥物引起的唾液分泌減少，極易造成其口腔內(nèi)菌斑、結(jié)石、軟垢等堆積，最終導(dǎo)致口腔疾患（如齲壞、牙齦炎、牙周炎等）發(fā)病率的上升。而口腔問題不僅會(huì)影響患者進(jìn)食、言語功能，干擾社交及精神心理活動(dòng)[4]，還會(huì)增加其心血管、呼吸道等系統(tǒng)性疾病及代謝綜合征[5～7]的罹患風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致分裂癥患者較普通人群的平均壽命縮短15～20 歲[7，8]。因此，如何早期識(shí)別口腔健康風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施預(yù)防性干預(yù)，是目前臨床工作中一個(gè)亟待解決的問題。但由于該類患者精神癥狀的限制，其口內(nèi)檢查配合度較低，因此相較于牙周指數(shù)，齲病指數(shù)的獲取更加容易和便捷，數(shù)據(jù)亦相對(duì)準(zhǔn)確，因此大量研究者均采用齲失補(bǔ)指數(shù)DMFT（Decayed，Missing，F(xiàn)illed Tooth）來評(píng)估患者的口腔衛(wèi)生狀況。本文通過檢索近20年精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生狀況調(diào)查（DMFT）的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與meta分析，為其口腔疾病防治及系統(tǒng)性疾病發(fā)病機(jī)制的研究提供基礎(chǔ)支持。

資料和方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究設(shè)計(jì)包括病例－對(duì)照研究、隊(duì)列研究及橫斷面研究等的觀察性研究文獻(xiàn)，文種限中與英文。研究對(duì)象為依據(jù)ICD-10臨床診斷為“精神分裂癥”的患者，而非其它如器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育滯遲伴精神障礙、分裂情感性精神病和焦慮障礙等患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院、門診和社區(qū)的精神分裂癥患者、未限病程；②有牙牙合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)局指標(biāo)不包含DMFT的研究；②僅有口腔衛(wèi)生不良，而并未引起齲壞等口腔病損者；③綜述或系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；④未公開發(fā)表的研究；⑤重復(fù)研究。另外排除未能提供病例及對(duì)照來源、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或無對(duì)照組的文獻(xiàn)。而DMFT指數(shù)的獲取，可為文中直接呈現(xiàn)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，亦可從文中計(jì)算得出（計(jì)算以95%的置信區(qū)間為標(biāo)準(zhǔn)），還可從其他文獻(xiàn)中查找。

2.結(jié)局指標(biāo)

齲失補(bǔ)指數(shù)（decayed missing filled tooth，DMFT），失牙數(shù) （missing tooth，MT），齲齒數(shù)（decayed tooth，DT），補(bǔ)牙數(shù)（filled tooth，F(xiàn)T），都是終生累積的連續(xù)性變量，能客觀反映和評(píng)價(jià)個(gè)體齲病發(fā)展的全貌。DMFT指數(shù)的增加提示了口腔齲病的發(fā)展，也反映出患者口腔衛(wèi)生狀況變差。按照人群全恒牙列牙數(shù)為32，則DMFT指數(shù)最大值為32，最小值為0。該指數(shù)又因地域、人種等差異而存在變異。如印度部分地區(qū)該值小于5[9～11]，澳大利亞等西方國家卻高達(dá) 12.8[12，13]。

3.檢索策略

本文檢索1997年1月至2017年6月發(fā)表的文獻(xiàn)，限中、英文。在PubMed，EMBASE，PsycINFO，Web of Science等數(shù)據(jù)庫中，以 schizophrenia、schizotypal、 schizothymia、 Oral Health、 Dental Health Survey、 Dental Care、 Dental Health Services、Dental Caries、Tooth loss為主題詞進(jìn)行檢索；在CNKI萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中，以“精神分裂癥、精神分裂癥型情感障礙、口腔衛(wèi)生、口腔健康管理、齲病、失牙、補(bǔ)牙”為主題詞實(shí)施檢索。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行所有文獻(xiàn)檢索。

4.資料提取

2名研究者以納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，如存異議則討論解決。提取資料包括：作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、文獻(xiàn)類型、患者來源、研究人數(shù)、對(duì)照人數(shù)、平均年齡、結(jié)局指標(biāo)等，然后制定表格進(jìn)行信息匯總。若文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整，則通過郵件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充和完善。

5.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

采用澳大利亞循證護(hù)理中心（joanna briggs institute，JBI）推薦對(duì)描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]：共10條，每條采用0～2分進(jìn)行評(píng)價(jià)（即：0表示不符合要求，1表示提到但無詳細(xì)描述，2表示詳細(xì)、全面及正確的描述）。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①研究目的是否明確；②研究人群選擇（是否隨機(jī)選取，是否采取分層抽樣以提高樣本質(zhì)量）；③樣本納入及排除標(biāo)準(zhǔn)是否清晰；④樣本特征的描述是否清晰；⑤資料收集的工具是否具有信度和效度（如調(diào)查員調(diào)查，調(diào)查結(jié)果的可重復(fù)性）；⑥核實(shí)資料真實(shí)性的措施是否恰當(dāng)；⑦是否考慮倫理問題；⑧統(tǒng)計(jì)方法是否正確；⑨研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)（結(jié)果和推論是否區(qū)分，結(jié)果是否忠于數(shù)據(jù)而不是推論）；⑩是否對(duì)研究價(jià)值進(jìn)行清晰闡述。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉審核，如遇爭議，則由第3位研究者共同討論解決。

6.統(tǒng)計(jì)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行計(jì)算。納入的結(jié)局指標(biāo)是連續(xù)型變量，故采用均數(shù)差（mean difference，MD）±標(biāo)準(zhǔn)差 （standard deviation，SD），95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，若P＜0.1或者I2＞50%，則認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，反之則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析[15]。最后進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)納入

初步檢索有7253篇文獻(xiàn)（PubMed 186篇，Webof Science 2239 篇，PsycINFO 194 篇，EMBASE 4588篇，CNKI 27篇，萬方18篇，維普1篇），排除與本meta分析不相關(guān)的7168篇文獻(xiàn)；閱讀剩余85篇文章的摘要，排除47篇研究目的與本meta分析不符合文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)7篇。閱讀剩余31篇文獻(xiàn)全文，其中10篇文獻(xiàn)因缺少流行病調(diào)查或者無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)而被排除；排除不同研究使用同一組數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)3篇；因沒有合適的內(nèi)部或外部對(duì)照組，排除9篇。最終納入9篇用于本meta分析，其文獻(xiàn)基本情況如表 1 所示[13，16～23]。

納入本meta分析的患者人數(shù)為3840，對(duì)照組為 26094，其中 6 篇文獻(xiàn)[13，19～23]作者直接給出對(duì)照組，剩余3篇[16～18]通過查閱文中提及的流行病調(diào)查文章獲得對(duì)照組數(shù)據(jù)，對(duì)照組基本信息如表2所示；納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)JBI分?jǐn)?shù)如表3所示。

2.meta分析

（1）DMFT：9篇文章納入meta分析，其中精神分裂癥組共3840例，對(duì)照組26094例，meta分析結(jié)果顯示，精神分裂癥組DMFT高于對(duì)照組（MD＝7.24，95%CI＝3.13～11.34，P＜0.01，如圖 1 所示），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）MT：7篇文獻(xiàn)納入meta分析，其中精神分裂癥組1537例，對(duì)照組17038例，結(jié)果顯示精神分裂癥組MT高于對(duì)照組（MD＝7.61，95%CI＝3.44～11.77，P＜0.01，如圖2所示），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（3）DT：7篇文獻(xiàn)納入meta分析，其中精神分裂癥組1537例，對(duì)照組17038例，結(jié)果顯示精神分裂癥組DT高于對(duì)照組（MD＝3.44，95%CI＝2.06～4.82，P＜0.01，如圖3所示），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（4）FT：6篇文獻(xiàn)納入meta分析，其中精神分裂癥組1185例，對(duì)照組16777例，結(jié)果顯示精神分裂癥組FT低于對(duì)照組（MD＝-3.06，95%CI＝-4.82～-1.30，P＜0.01，如圖4所示），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入研究的基本情況

表2 對(duì)照組基本信息

表3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 兩組DMFT指數(shù)meta分析結(jié)果

圖2 兩組MT指數(shù)meta分析結(jié)果

圖3 兩組DT指數(shù)meta分析結(jié)果

圖4 兩組FT指數(shù)meta分析結(jié)果

3.異質(zhì)性分析

每一結(jié)局指標(biāo)的meta分析中，I2＞90%，表明各個(gè)研究之間的異質(zhì)性較大，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性主要來源于臨床異質(zhì)性（包括研究對(duì)象自身特征、診斷、干預(yù)、對(duì)照、研究地區(qū)、結(jié)局指標(biāo)等）；不同研究觀察的效應(yīng)本身也具有變異性。此外，本納入研究數(shù)量不足，無法做進(jìn)一步的亞組分析。

4.敏感性分析

對(duì) DMFT、DT、MT、FT 四個(gè)指標(biāo)，分別逐一刪除每個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，各個(gè)結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量并未發(fā)生顯著變化，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好。

5.偏倚性分析

由于每項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)未超過10篇，故未作倒漏斗圖。由于可納入的文獻(xiàn)數(shù)量少（即樣本量不足），故meta分析存在發(fā)表偏倚。

討 論

近年來隨著人們健康意識(shí)水平的提升，許多國家普通人群的口腔健康水平已明顯改善。但精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生卻仍令人堪憂[7，30]。本研究在嚴(yán)格設(shè)定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按照Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology guidelines（MOOSE）[31]的指導(dǎo)步驟，對(duì)入選的9篇觀察性研究文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析；并通過同質(zhì)類文獻(xiàn)中，精神分裂癥患者的病例數(shù)量疊加，更清楚地建立起該疾病與齲變量等口腔衛(wèi)生指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)；同時(shí)采用JBI分?jǐn)?shù)做文章質(zhì)量評(píng)價(jià)，保證了來源的可靠性。

本文結(jié)果顯示，精神分裂癥患者人群的DMFT、DT、MT均較健康人群升高，而FT相對(duì)于健康人群降低。這提示，精神分裂癥患者的口腔衛(wèi)生、齲病患病情況以及相應(yīng)的健康管理（齲病治療等）均較普通人群差。但在本文的納入文獻(xiàn)中，Ainara等人[18]的研究對(duì)象為門診患者，病情較輕，自制力較強(qiáng)，可遵醫(yī)囑刷牙，并定期接受口腔衛(wèi)生檢查和治療；法國實(shí)施強(qiáng)制性的健康保障措施[20]，使低收入人群（包括精神病患者）亦享有免費(fèi)口腔治療的機(jī)會(huì)；Chu[19]等人的研究對(duì)象并非隨機(jī)抽取，因此該研究中齲失補(bǔ)指數(shù)值較其他國家低。盡管如此，他們相對(duì)其各自對(duì)照組仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即低于普通人群的健康水平。

精神分裂癥患者口腔衛(wèi)生狀況差，可能歸于如下原因：首先，患者常伴有認(rèn)知功能明顯降低[32]，尤其在其急性發(fā)作期間，生活懶散且極無規(guī)律[32]，因此他們不但因缺乏良好的口腔衛(wèi)生和就醫(yī)習(xí)慣，而出現(xiàn)更嚴(yán)重的口腔問題；還可能因配合度不夠，而難以進(jìn)行口腔?？浦委煟罱K直接予以牙拔除術(shù)[33，34]。其次，精神分裂癥歸屬重型精神病類，患者通常需要長時(shí)間服用抗精神病藥物來控制病情，而有抗膽堿能作用和抗α-腎上腺能作用的藥物會(huì)產(chǎn)生自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用（唾液量減少、口腔干澀、嗜睡等），導(dǎo)致齲齒、舌裂及潰瘍等口腔疾病的發(fā)生[35]；該類藥物還對(duì)免疫系統(tǒng)有影響，進(jìn)而出現(xiàn)口腔微生物群及一些生化指標(biāo)的變化；此外，部分抗精神病藥物還會(huì)促進(jìn)頜面肌張力障礙、假性帕金森綜合征、運(yùn)動(dòng)障礙等的發(fā)生，不但加劇了對(duì)口腔健康的破壞，同時(shí)也增加了口腔治療的難度[35]。再次，部分學(xué)者推崇的“自我治療”假說，允許精神分裂癥患者通過吸煙改善部分陰性癥狀、認(rèn)知功能損傷及錐體外系副反應(yīng)，而吸煙、精神壓力以及年齡又是導(dǎo)致口腔疾病的共同危險(xiǎn)因素[36，37]，因此也使分裂癥患者的口腔健康難于控制。

口腔疾病除影響口頜面美觀及功能外，還會(huì)引起全身系統(tǒng)性疾病發(fā)生。部分定植于口腔窩洞中的傳染性或炎性因子，常與糖尿病、心血管疾病和細(xì)菌性肺炎等全身性疾病密切相關(guān)；齲齒等口腔感染性病灶中細(xì)菌毒素的持續(xù)存在，亦可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多，引起植物神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)病灶性心律失常等[38]；而吸煙、壓力、衰老等又是牙疾病和上述疾病等的共同風(fēng)險(xiǎn)因素，此點(diǎn)也支持口腔狀況與部分系統(tǒng)性疾病存在相關(guān)。口腔衛(wèi)生差還可直接導(dǎo)致大量細(xì)菌定植，并形成獲得性生物膜、改變口腔微生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而嚴(yán)重破壞牙體、牙周等。而當(dāng)這些解剖結(jié)構(gòu)緊密的微生物菌群進(jìn)入血液，其細(xì)菌產(chǎn)物和免疫復(fù)合物的系統(tǒng)擴(kuò)散，可促進(jìn)菌血癥的發(fā)生；而細(xì)菌的遠(yuǎn)處定植，不但可引起肝、胰腺、動(dòng)脈等的慢性炎癥，還可誘發(fā)或加劇動(dòng)脈硬化、糖尿病等潛在疾病。此外，有英國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，口腔內(nèi)的某種微生物入血后，會(huì)調(diào)配某蛋白質(zhì)捆綁血小板，血小板簇?fù)砗笮纬晌⒀龎K，包裹該細(xì)菌，不但隔絕機(jī)體自身免疫作用，也使外源性的抗生素?zé)o濟(jì)于事；同時(shí)血小板聚集形成的微小血液凝塊，可在心臟瓣膜處積累，而血液感染本身還會(huì)減少心臟和大腦的供血。

本研究中的部分文章未提供對(duì)照組，但可通過文獻(xiàn)查閱得到與該研究匹配的對(duì)照組數(shù)據(jù)。本次meta分析納入的9篇文獻(xiàn)，僅以DMFT為結(jié)局指標(biāo)，而未分析其它口腔衛(wèi)生評(píng)估指標(biāo)，因此較單一。部分文獻(xiàn)缺乏詳細(xì)的內(nèi)部分組（如性別、社會(huì)地位、收入狀況、受教育程度及年齡等）、大多數(shù)也未實(shí)施研究對(duì)象與對(duì)照的隨機(jī)選取、男女比例的不一致等，都會(huì)使本研究存在一定偏倚。盡管納入研究的質(zhì)量不太理想，但是各研究卻得出了趨向一致的結(jié)論。本文納入的患者可能合并有與口腔疾病罹患存在相關(guān)[39]的其他精神疾?。ㄈ缃箲]、物質(zhì)依賴等），也會(huì)對(duì)相關(guān)分析的結(jié)果造成影響。此外，本研究中meta分析結(jié)果顯示各口腔衛(wèi)生指數(shù)異質(zhì)性較大（I2＞90%，故此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析），盡管試圖將該異質(zhì)性最小化，但本研究結(jié)果仍存有偏倚。

對(duì)于需入院的重型精神分裂癥患者，可做一些院前評(píng)估：在病歷中，記錄與口腔疾病相關(guān)的不良習(xí)慣、簡要的全口系統(tǒng)檢查結(jié)果等，以便在住院期間實(shí)施有針對(duì)性的追蹤管理；而癥狀已緩解、可納入社區(qū)管理的精神分裂癥患者，則可由社區(qū)相關(guān)管理人員繼續(xù)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，并提供定期口腔檢查。