中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥36例臨床觀察

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1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471002

半月板是位于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的纖維軟骨，具有緩沖和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用[1]。半月板損傷是常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)的疾病，多由創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)退變等引起，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，由于半月板血供較差，除邊緣部分外，損傷后不易愈合，需積極干預(yù)治療[2]。目前在關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)縫合半月板相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)改變少等優(yōu)點(diǎn)，在世界范圍內(nèi)已成為公認(rèn)的治療方案[3]。但術(shù)后患者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能恢復(fù)不理想等并發(fā)癥狀，臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)及組織粘連是引起疼痛和功能恢復(fù)不理想可能因素[4]。透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid，HA)是關(guān)節(jié)液和軟骨的重要組成部分，關(guān)節(jié)腔注射HA能恢復(fù)關(guān)節(jié)液的流體力學(xué)特征，恢復(fù)潤(rùn)滑的機(jī)械保護(hù)作用及緩沖應(yīng)力，刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成，保護(hù)及促進(jìn)受損軟骨的修復(fù)，減少關(guān)節(jié)退變[5-6]，相關(guān)臨床研究證實(shí)[7]，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸能減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)疼痛及功能障礙。養(yǎng)血止痛丸是洛陽(yáng)正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑，有行氣活血、化瘀止痛的作用，在醫(yī)院長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中療效確切[8]。本研究觀察養(yǎng)血止痛丸聯(lián)合透明質(zhì)酸腔內(nèi)注射對(duì)于半月板關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2017年12月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)損傷科行半月板關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者72例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組36例中男30例，女6例；年齡17～53歲，平均年齡(26.75±9.55)歲；病程1～30個(gè)月，平均病程(13.81±8.72)個(gè)月；手術(shù)方式選擇半月板成形聯(lián)合縫合術(shù)(Meniscus plasty and suture,MPS)22例，半月板次全切除術(shù)(Partial meniscectomy,PM)14例，半月板全切除術(shù)(Complete meniscectomy,CM)0例；術(shù)前病情分級(jí)(參照Stoller分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，0-Ⅰ級(jí)為輕度，Ⅱ級(jí)為中度，Ⅲ級(jí)為重度)，輕度0例，中度6例，重度30例。治療組36例中男29例，女7例；年齡15～51歲，平均年齡(27.56±7.70)歲；病程1～28個(gè)月，平均病程(14.63±7.23)個(gè)月；手術(shù)方式選擇MPS 25例，PM 10例，CM 1例；病情分級(jí)：輕度1例，中度7例，重度28例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照APTA骨科分會(huì)所推薦的膝關(guān)節(jié)半月板及軟骨損傷診治指南(2010年)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷及辨證參照1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣滯血瘀證診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)[10]。癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部壓痛明顯，動(dòng)則痛甚。舌質(zhì)暗紅或瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷為單側(cè)者；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；年齡在18～55歲之間；由同一組醫(yī)師行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨折及其他膝關(guān)節(jié)骨與軟組織病變者；既往有膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史或畸形者；術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)感染或切口感染者等嚴(yán)重并發(fā)癥者；有妊娠或其它研究藥物禁忌癥者；患有不能配合治療及康復(fù)方案的精神疾病者。

1.4 治療方法 常規(guī)治療：術(shù)后患膝予以冰敷+彈力繃帶加壓包扎，配合傷口換藥等圍手術(shù)期支持治療。同時(shí)予以塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥J20120063，0.2 g×6粒)，口服，1粒/次，2次/d，服用不超過(guò)4周，治療過(guò)程中視疼痛情況減量或停用。術(shù)后24 h后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌、股內(nèi)收肌、臀中肌及足踝部肌群等長(zhǎng)訓(xùn)練鍛煉，動(dòng)作輕柔注意分寸，適可而止。14d后可無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)，28 d后可逐步增加負(fù)重。對(duì)照組于術(shù)后第2天予以透明質(zhì)酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格：2 mL×20 mg/支)腔內(nèi)注射，2 mL/次，1次/周，療程為4周。

治療組于術(shù)后第2天在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服養(yǎng)血止痛丸(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院內(nèi)部制劑，由丹參、白芍、雞血藤、秦艽、桂枝、生地、威靈仙、香附、烏藥、川牛膝、甘草等十余味中藥濃縮精制成丸6g/袋)口服，6 g/次，2次/d，療程為4周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.5.1 膝關(guān)節(jié)疼痛指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[11]，以16周為觀察周期，比較治療前與手術(shù)后4周、16周時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，同時(shí)回訪記錄患者停用非甾體抗炎藥時(shí)間。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo) 采用Lysholm評(píng)分法[12]分為8個(gè)項(xiàng)目，重點(diǎn)反應(yīng)日常癥狀和運(yùn)動(dòng)能力及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。以16周為觀察周期，比較手術(shù)前及治療4周、16周后兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5.3 療效評(píng)定 根據(jù)Lysholm評(píng)分，按照Molster分級(jí)方法[13]制定以下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：Lysholm大于87分；良：Lysholm評(píng)分78～87分；中：Lysholm評(píng)分68～77分；差：Lysholm小于67分。總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較治療16周后兩組臨床療效。

1.5.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥情況，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等安全指標(biāo)。出院后每2周隨訪一次，出現(xiàn)不良反應(yīng)事件予以對(duì)癥支持治療，處理無(wú)效者或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及病情進(jìn)展需再次手術(shù)者予以脫落。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況 兩組手術(shù)切口均達(dá)到I期愈合，無(wú)血管神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后兩組在腔內(nèi)注射及口服藥物過(guò)程中，出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)5例次，經(jīng)對(duì)癥處理后不良反應(yīng)消失，未影響治療研究，無(wú)脫落。

2.2 膝關(guān)節(jié)疼痛指標(biāo)比較 治療組患者治療4周及16周時(shí)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于本組治療前及對(duì)照組同期；治療組停藥時(shí)間(9.06±3.79)d短于對(duì)照組停藥時(shí)間(13.22±6.29)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較 治療組治療4周、16周后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于本組治療前及對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Lysholm評(píng)分變化情況 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 臨床療效比較 治療16周后按照Molster分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療組總有效率高于對(duì)照組，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.5 不良反應(yīng)與并發(fā)癥比較 治療過(guò)程中，除脫落外兩組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例，出現(xiàn)不良反應(yīng)共5例。經(jīng)對(duì)癥處理后，并發(fā)癥得到控制，不良反應(yīng)消失，治療未中斷。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況 (次)

3 討論

半月板對(duì)于維系膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性具有重要意義，半月板損傷后行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)縫合術(shù)目前已經(jīng)成為治療半月板損傷的首選治療手段，但相關(guān)研究及臨床觀察表明術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、功能恢復(fù)不理想等情況，原因可能與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作空間受限，不能完全徹底清除受損組織[14]，導(dǎo)致局部殘留炎癥刺激及組織粘連，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)延緩。目前術(shù)后常應(yīng)用HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、口服非甾體抗炎藥等減輕局部炎癥，緩解疼痛，促進(jìn)患關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。HA是關(guān)節(jié)液和軟骨的重要組成部分，藥理學(xué)研究表明，HA能夠結(jié)合纖維蛋白，構(gòu)成細(xì)胞間質(zhì)中基質(zhì)骨架，調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的增生和肉芽組織的生成，減輕局部炎癥反應(yīng)，對(duì)創(chuàng)傷的愈合起到促進(jìn)作用[15-16]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷，HA有避免軟骨降解、減少炎癥介質(zhì)對(duì)痛覺(jué)感受器的刺激、抑制患者關(guān)節(jié)滑液中前列腺素E2的合成，減少炎癥細(xì)胞的趨化作用、清除關(guān)節(jié)內(nèi)自由基及細(xì)胞碎片、促進(jìn)滑膜細(xì)胞內(nèi)源性HA產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后粘連等作用[17]。目前透明質(zhì)酸腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。但單純的透明質(zhì)酸腔內(nèi)注射難以徹底去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因素，而炎性因素及炎癥因子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)期存在，將導(dǎo)致術(shù)后癥狀緩解不明顯。非甾體抗炎藥是通過(guò)抑制環(huán)氧氧化酶(Cyclooxygenase, COX)，減少前列腺素的合成，從而起到抗炎止痛的作用。目前臨床常用的塞來(lái)昔布是新型COX-2抑制劑，不干擾胃腸道組織中COX-1生理過(guò)程，因此與傳統(tǒng)NSAIDs相比鎮(zhèn)痛效果類似，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低[18]，但由于存在心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，仍不宜長(zhǎng)期應(yīng)用[19]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的深入，發(fā)現(xiàn)內(nèi)服中藥能夠促進(jìn)半月板損傷術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[20]。但內(nèi)服中藥存在個(gè)體差異大，依從性不強(qiáng)等問(wèn)題，因此，積極尋求新的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，對(duì)于減輕患者手術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者依從性，改善患者生活質(zhì)量有著重要意義。

半月板損傷屬于中醫(yī)筋傷病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，筋傷因?yàn)榈鴵溟W挫、血溢脈外所致，即半月板損傷的主要病機(jī)時(shí)氣滯血瘀。加之凡創(chuàng)傷手術(shù)者必傷及氣血，氣血傷或瘀積局部，阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛，致局部疼痛、腫脹；同時(shí)局部經(jīng)絡(luò)痹阻，組織失榮，筋脈攣縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸不利。陳士鐸在《辨證錄》中提出：“內(nèi)治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接?！辈捎没钛龇?，可改善半月板邊緣及周圍血液供應(yīng)，促進(jìn)損傷的修復(fù)。養(yǎng)血止痛丸是平樂(lè)正骨依據(jù)“氣貴旺，血貴運(yùn)”研制而成，由丹參、白芍、雞血藤、秦艽、桂枝、香附、烏藥、生地、川牛膝等組成。方中丹參、雞血藤活血化瘀止痛；牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎；生地、白芍養(yǎng)血柔筋止痛；香附、烏藥行氣活血止痛。諸藥合用，活血而不傷血,祛瘀而能生新，共奏行氣活血、化瘀止痛之功。研究證實(shí)養(yǎng)血止痛丸有消炎、鎮(zhèn)痛，改善局部血液循環(huán)的作用[21]。

本研究中，所采用VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分均為臨床廣泛應(yīng)用的膝關(guān)節(jié)損傷主管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有較高的可靠性。本次臨床研究顯示，治療組總有效率及療效優(yōu)于對(duì)照組，非甾體抗炎藥停藥時(shí)間早于對(duì)照組，表明養(yǎng)血止痛丸聯(lián)合透明質(zhì)酸注射治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純透明質(zhì)酸腔內(nèi)注射。治療過(guò)程中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率較低,這可能與服藥周期短有關(guān)，但治療組較對(duì)照組應(yīng)用非甾體抗炎藥周期更短，表明養(yǎng)血止痛丸聯(lián)合治療在增加療效的基礎(chǔ)上可降低非甾體抗炎藥的用量，可減少潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高患者的依從性，是一種可靠的治療方案。但在本研究進(jìn)行過(guò)程中，治療方案仍存在個(gè)體差異，治療不統(tǒng)一，病情存在差異，隨訪時(shí)間控制不完全一致，有待進(jìn)一步更為規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。而養(yǎng)血止痛丸與透明質(zhì)酸聯(lián)用的作用機(jī)制以及對(duì)于本病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的影響，有待進(jìn)一步研究。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)半月板提供了可能，但手術(shù)創(chuàng)傷也給患者帶來(lái)了一定的痛苦。本研究從中醫(yī)整體觀念、辨證論治出發(fā)，結(jié)合平樂(lè)正骨理論及現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法，將透明質(zhì)酸和養(yǎng)血止痛丸聯(lián)合運(yùn)用，鞏固手術(shù)效果，縮短治療療程，減輕患者痛苦，值得臨床推廣。