真耳測(cè)試對(duì)助聽器可聽度和患者忠誠度的影響

AM Amlani J Pumford E Gessling 著.王遠(yuǎn) 齊力 譯

譯者單位：1 杭州聾兒康復(fù)中心 杭州 310000

2 溫哥華總醫(yī)院 British Colombia，Canada V3Z3K3

真耳測(cè)試（REM）系統(tǒng)是在近鼓膜處獲得助聽器實(shí)際補(bǔ)償增益，是明確助聽器補(bǔ)償是否合適的唯一方法，也是驗(yàn)配服務(wù)中的有效技術(shù)手段[1，2]，該項(xiàng)目尚未納入專業(yè)驗(yàn)配服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。Kirkwood[3]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，57%的受訪者擁有REM設(shè)備，但僅有34%的受訪者持續(xù)使用這些設(shè)備。Mueller[4]和Picou[5]的報(bào)道認(rèn)為缺乏REM服務(wù)導(dǎo)致用戶對(duì)助聽器不適應(yīng)，特別是與可聽度相關(guān)的不滿，是助聽器接受率低的主要原因。

實(shí)際工作中，許多驗(yàn)配師采用助聽器廠商的快速驗(yàn)配（Quick-fit）方案調(diào)試助聽器。但文獻(xiàn)表明，采用Quick-fit方案調(diào)試的助聽器多存在增益不足，進(jìn)而影響助聽后的可聽度[6～8]。且采用Quick-fit方案調(diào)試的助聽器因增益不足、實(shí)際輸出與目標(biāo)增益擬合不佳均可導(dǎo)致言語清晰度指數(shù)（speech intelligibility index，SII）偏低[9，10]，使用戶在背景噪聲中的言語理解下降[10]。

本研究旨在通過比較經(jīng)REM和Quick-fit方案調(diào)試的助聽后效果，探討不同調(diào)試方案對(duì)助聽后可聽度水平、言語理解和客戶忠誠度的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本試驗(yàn)經(jīng)北德克薩斯大學(xué)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情并自愿參加。經(jīng)聽力測(cè)試和認(rèn)知篩選，對(duì)符合要求的60例受試者，招募并分配到本研究設(shè)定的3個(gè)組（20例/組）中，具體為經(jīng)驗(yàn)組：男8例，女12例；平均年齡66.8±5.2歲；由助聽器使用經(jīng)驗(yàn)豐富的用戶組成（即使用助聽器1年，每天使用時(shí)間超過8小時(shí)）。助聽不佳組：男13例，女7例；平均年齡66.2±4.9歲；由曾經(jīng)購買過助聽器，但沒有經(jīng)常使用的用戶組成（即在過去2年內(nèi)購買的助聽器，但每周使用不到8小時(shí)）。未助聽組：男10例，女10例；平均年齡68.5±7.3歲；由有聽力困難，但從未嘗試和配戴助聽器者組成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～75歲；②雙耳對(duì)稱的輕度～中度感音神經(jīng)性聽力損失；③家庭年收入低于42000美元；④通過認(rèn)知功能篩選（即簡短智能測(cè)試）[11]。

1.2 專業(yè)設(shè)備

本研究采用市場在售的主流RIC助聽器，具有數(shù)字寬動(dòng)態(tài)范圍壓縮、語音增強(qiáng)、全向和定向麥克風(fēng)、反饋管理和15個(gè)通道中處理的降噪技術(shù)，所有受試者使用的助聽器品牌和型號(hào)均相同，以控制并減小助聽器之間的電聲學(xué)差異。并在實(shí)驗(yàn)期間，禁用所有高級(jí)功能（例如降噪），僅使用單一程序并采用NAL-NL2處方公式計(jì)算目標(biāo)增益[6]。

REM測(cè)試使用Verifit 2型真耳分析儀和對(duì)應(yīng)使用手冊(cè)中的操作方法。

1.3 言語清晰度指數(shù)

言語清晰度指數(shù)（speech intelligibility index，SII）用于衡量受試者可聽到的言語信息的比例，范圍在0～1之間，分值越高，代表聽到的語音提示越多[9]。本研究采用SII評(píng)估不同助聽器調(diào)試方案（Quict-fit和REM方案）對(duì)受試者言語理解的潛在影響。在每次完成REM驗(yàn)配后，應(yīng)用Verifit 2計(jì)算并顯示每個(gè)輸入水平的SII，并將其輸入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。

1.4 連續(xù)性言語測(cè)試

連續(xù)性言語測(cè)試（connected speech test，CST）用于量化噪聲背景下的言語理解能力，本研究的測(cè)試時(shí)間點(diǎn)在每次助聽器調(diào)試之后。參考測(cè)試點(diǎn)位于符合標(biāo)準(zhǔn)的聲場測(cè)聽室的中心，與聲場內(nèi)放置的4個(gè)揚(yáng)聲器的中心等高并相距（1米），揚(yáng)聲器放置的角度分別為0°、90°、180°和270°。測(cè)試時(shí)，受試者雙耳連線的中點(diǎn)位于參考測(cè)試點(diǎn)，面對(duì)0°位置的揚(yáng)聲器，在測(cè)聽室內(nèi)配戴助聽器并單獨(dú)進(jìn)行測(cè)試。

1.5 忠誠度調(diào)查

采用快速忠誠度調(diào)查量表評(píng)估受試者對(duì)服務(wù)提供商的忠誠度[12]，本研究的測(cè)試時(shí)間點(diǎn)在每次助聽器調(diào)試之后。調(diào)查共10個(gè)問題，分為三部分，分別是：挽

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用95%置信區(qū)間，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；數(shù)據(jù)分析方法包括多變量方差分析（multivariate analysis of variance，MANOVA)法、相關(guān)性分析和Krusal-Wallis檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)留度（即消費(fèi)者對(duì)同一企業(yè)的消費(fèi)保持的程度），支持度（即對(duì)企業(yè)正面反應(yīng)和宣傳）和購買力（即消費(fèi)者購買程度的增加）；每題10分，從1（很可能）到10（不太可能），分值越接近1表示忠誠度越高，分值接近10則表示忠誠度下降；由受試者根據(jù)自身情況評(píng)分。

1.6 助聽器調(diào)試方案

本試驗(yàn)用助聽器均根據(jù)受試者的純音聽閾，采用NAL-NL2處方公式計(jì)算目標(biāo)增益，并將3組（經(jīng)驗(yàn)組、助聽不佳組和未助聽組）受試者分別隨機(jī)平分為2個(gè)亞組，即10例受試者采用臨床服務(wù)結(jié)合+Quick-fit方案調(diào)試助聽器；同組中另10例受試者采用臨床服務(wù)+REM方案[13]調(diào)試助聽器。

Quick-fit方案具體為：根據(jù)受試者的主觀反應(yīng)調(diào)節(jié)助聽器的增益，在CST[14]時(shí)，由受試者口頭表示佩戴的助聽器感到舒適，且清晰度評(píng)分（1為最低，10為最高）在10以內(nèi)，達(dá)到8時(shí)，停止對(duì)助聽器的調(diào)節(jié)。

REM方案具體為：按照設(shè)備制造商手冊(cè)中的方法，使用Verifit 2測(cè)量REM中的雙側(cè)真耳耦合腔差值（RECD），并將所測(cè)RECD值和純音聽閾輸入助聽器廠商的驗(yàn)配軟件，以獲得個(gè)性化NAL-NL2處方公式計(jì)算的目標(biāo)增益，在此基礎(chǔ)上調(diào)試助聽器增益并與目標(biāo)增益的差別控制在±3 dB以內(nèi)并保存設(shè)置。CST具體操作與Quick-fit方案相同。采用此調(diào)試方案，57%（17/30）的受試者根據(jù)NAL-NL2目標(biāo)增益做了輕微的調(diào)整（即±5 dB以內(nèi)）。

1.7 助聽后效果評(píng)價(jià)

對(duì)所有受試者，采用真耳助聽后響應(yīng)（REAR）評(píng)估不同調(diào)試方案的助聽后效果，測(cè)試輸入的掃頻刺激音強(qiáng)度分別為55（輕聲）、65（中聲）和75（大聲）dB SPL；并采用快速忠誠度調(diào)查量表對(duì)臨床服務(wù)進(jìn)行反饋。本實(shí)驗(yàn)采用受試者間對(duì)抗平衡的方法，為降低偏見，調(diào)查表由不提供助聽器驗(yàn)配服務(wù)的二級(jí)研究人員發(fā)放和收回。

1.8 二次調(diào)試與評(píng)估

在研究結(jié)束時(shí)，對(duì)Quick-fit方案調(diào)試助聽器的受試者行第二次調(diào)試，調(diào)試方案采用與同組另一半受試者相同的REM方案，并在REM調(diào)試服務(wù)完成后行第二次快速忠誠度量表評(píng)估。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)際補(bǔ)償與目標(biāo)增益

對(duì)所有受試者行助聽后雙耳REAR并計(jì)算均值，輸入的掃頻音強(qiáng)度分別為55、65和75 dB SPL，并將Quick-Fit方案和REM方案調(diào)試的助聽器實(shí)際增益（即REAR）與NAL-NL2處方公式計(jì)算的目標(biāo)增益均值進(jìn)行比較。在不同掃頻音強(qiáng)度下，采用Quick-Fit方案調(diào)試的助聽器增益與目標(biāo)增益的差值，經(jīng)驗(yàn)組分別為-8.9、-8.7、-10.7 dB；助聽不佳組分別為-7.2、-6.2、-9.4 dB；未助聽組分別為-8.6、-9.3、-10 dB；而采用REM方案調(diào)試的助聽器增益與目標(biāo)增益的差值范圍：經(jīng)驗(yàn)組為1.6～2 dB，助聽不佳組為1.2～1.6 dB，未助聽組為1.5～2.0 dB。

2.2 聽覺評(píng)估和SII

在輸入掃頻音強(qiáng)度為55 dB SPL時(shí)，3組經(jīng)NAL-NL2處方公式計(jì)算的目標(biāo)平均SII值介于0.57～0.6；經(jīng)Quick-Fit方案調(diào)試的平均SII值介于0.10～0.16，其平均可聽度較目標(biāo)值顯著降低(t(1)=4.11，P＜0.05)。而REM方法測(cè)得的平均SII與目標(biāo)值偏差＜0.02，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在測(cè)試方法和組別均相同時(shí)，輸入掃頻音強(qiáng)度為65和75 dB SPL時(shí)，結(jié)果提示隨著輸入聲強(qiáng)度增加，3組的平均SII值升高，但Quick-fit方案較REM方案調(diào)試后測(cè)得的SII分?jǐn)?shù)低0.10，且差異經(jīng)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 噪聲下的語音理解能力

采用REM方案調(diào)試助聽器的受試者噪聲下平均語音理解均高于Quick-fit方案，并在助聽不佳組和經(jīng)驗(yàn)組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見圖1。

圖1 各組不同調(diào)試方案的噪聲下平均CST

2.4 可聽度和言語理解的關(guān)系

本實(shí)驗(yàn)采用相關(guān)性分析，將SII作為CST的函數(shù)，并繪制了性能圖（SII值與75 dB SPL時(shí)的CST性能圖），見圖2。3組圖形趨勢(shì)均表明，隨可聽度增加，語音清晰度相應(yīng)的提高。

經(jīng)驗(yàn)組中，接受Quick-fit方案受試者的CST與可聽度及言語清晰度呈中度的正相關(guān)（r=0.47），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而r2=0.21則說明變量之間的變異性大；分析其原因，可能與Quick-Fit方案在高頻區(qū)的增益較NAL-NL2目標(biāo)值低有關(guān)；而接受REM方案受試者的CST與言語清晰度呈高度的正相關(guān)（R=0.89），并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），R2=0.78表明可聽度得到改善，語音清晰度得到提高。此外，助聽不佳組的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)組相似。

未助聽組中，接受Quick-fit方案的受試者的CST與可聽度及言語清晰度之間呈現(xiàn)顯著的（P＜0.05）正相關(guān)（r=0.65）；且接受REM方案受試者的CST與可聽度及言語清晰度亦呈顯著的（P＜0.05）正相關(guān)（r=0.65）。此結(jié)果與預(yù)期一致，即提高可聽度可提高言語清晰度。

2.5 消費(fèi)者忠誠度：支持度

忠誠度調(diào)查結(jié)果表明，經(jīng)驗(yàn)組的受試者對(duì)已有助聽器供應(yīng)商的評(píng)分均值為3.4，且不積極推薦以前的供應(yīng)商；采用Quick-fit方案的受試者也未表現(xiàn)出正面的反饋；而采用REM方案的受試者的評(píng)分均值為7.5，且與Quick-fit方案比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Krusal-Wallis檢驗(yàn)；X2（1）=14.37，P＜0.001）。

對(duì)于初始采用Quick-fit方案，二次調(diào)試采用REM方案的受試者，其支持度評(píng)分均值從3.4增加至8.1，平均增加4.7（P＜0.05），即受試者接受REM方案后，對(duì)供應(yīng)商的支持度有所增加。

2.6 消費(fèi)者忠誠度：購買力

經(jīng)驗(yàn)組和助聽不佳組的受試者，對(duì)已有助聽器供應(yīng)商的購買力評(píng)分均值分別為5.4和2.3，且兩組中采用Quick-fit方案的受試者給出的評(píng)分與已有經(jīng)驗(yàn)評(píng)分相似；兩組中受試者采用REM方案后的購買力評(píng)分均值較Quick-fit方案分別提高2.9和3.3，且同組內(nèi)不同調(diào)試方案的評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，兩組中，初始采用REM方案，與二次調(diào)試采用REM方案的受試者，其購買力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。即與Quick-fit方案相比，REM方案增加了受試者配戴助聽器的可能性（即購買意向）。未助聽組亦有相似的趨勢(shì)。

2.7 消費(fèi)者忠誠度：挽留度

初始調(diào)試方案采用REM與Quick-fit相比較，3組受試者的挽留度均顯著提高（P＜0.05）。此外，經(jīng)驗(yàn)組和助聽不佳組經(jīng)REM方案調(diào)試后的挽留度評(píng)分均值較已有經(jīng)驗(yàn)分別提高了3.9和4.3，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；初始采用REM方案，與二次調(diào)試采用REM方案的受試者之間的挽留度評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

圖2 平均SII與CST的關(guān)系圖（輸入水平為75 dB SPL）

3 討論

本研究結(jié)果提示，盡管Quick-fit方案在軟件中選擇了“經(jīng)驗(yàn)”設(shè)置，但該方案提供的增益與NAL-NL2目標(biāo)值有明顯差異，其增益值偏低7～10 dB；而采用REM方案調(diào)試的助聽器輸出與NAL-NL2目標(biāo)值相差僅1.5～2.5 dB。這兩種驗(yàn)配方案在增益上的差異，直接導(dǎo)致了可聽度的顯著差異（P＜0.05）。以整體結(jié)果是否達(dá)到處方公式計(jì)算的目標(biāo)值做為Quick-fit和REM方案進(jìn)行比較的一項(xiàng)指標(biāo)，其結(jié)果與已有文獻(xiàn)報(bào)道相一致[6，15，16]。與實(shí)驗(yàn)預(yù)期相符，經(jīng)不同調(diào)試方案所致的可聽度差異，可通過CST反映在SII分?jǐn)?shù)和行為上，即在背景噪聲下經(jīng)REM方案調(diào)試后測(cè)得的言語理解度明顯好于Quick-fit方案。而不同驗(yàn)配方案（即REM和Quick-fit方案）對(duì)受試者忠誠度的影響結(jié)果則表明，經(jīng)REM方案調(diào)試后，3組受試者在支持度、購買力和挽留度這三個(gè)方面均有所提高。

本研究結(jié)果表明，提供REM驗(yàn)配服務(wù)有助于改善聽力障礙者在噪音下的言語識(shí)別，提高供應(yīng)商的聲譽(yù)和品牌價(jià)值，同時(shí)降低與營銷相關(guān)的時(shí)間和費(fèi)用。